Njurtransplantation : Ett Transplantationskirurgiskt perspektiv

1. Njurtransplantation: Ett Transplantationskirurgiskt perspektiv Lars Wennberg Transplantationskirurgiska kliniken Karolinska Institutet Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge Stockholm

2. Njurtransplantation i Stockholm • 1a i världen • 1954 (Murray, Merrill) • 1a i Stockholm • 1964 (Franksson) • Hur många (2008) • Sverige: 11 757 st • Stockholm: 2 767 st • 89-62 st/år

3. Behandling av kronisk njursvikt: En gemensam uppgift Dialys Njurtransplantation

4. Varför njurtransplantation? • Bra (för dom flesta) • Lägre mortalitet jmf dialys (kardiovaskulära orsaker?) • Mer effektivt jmf dialys • Ger oftast bättre ”njurfunktion” jmf dialys • Billigt (i dom flesta fall) • Dialys Ca 650.000 SEK/år • NtxCa 200.000 SEK 1a åretdärefter ca 60.000-65.000 SEK/år NTX = 2.000.000 SEK • Ökad livskvalitet (för dom flesta)

5. Njurtransplantation (Ntx)

6. Transplantationsutredning • Är njurtransplantation den bästa behandlingen för patienten? • Nytta vs risk • Undvika förlust • Patient • Njurtransplantat • Optimera användandet av donerade njurar • Nyttoprincip • Alla patienter skall inte transplanteras

7. Det skall vara ”säkert” med njurtransplantation Resultatet kan inte garanteras Alla patienter skall inte transplanteras Om möjligt skall riskfaktorer åtgärdas innan njurtransplantation Hjärt-kärl sjukdom Hög ålder Diabetes Tid i dialys Övervikt (undervikt) Koagulationsrubbning Urinavflödesproblem Mag-tarm sjukdom Malignitet Psykosociala faktorer Missbruk (rökning) Fysisk förmåga (kondition) Annan allvarlig sjukdom Riksfaktorer?

8. Finns det en möjlig levande donator? • Frivillig • Väl informerad • Donatorsutredning (3-6 månader) • Lämplig donator • Frisk • Mycket höga krav • ”Sund” livsstil viktigt • Säkert (kirurgiska överväganden) • Möjligt (kirurgiska överväganden)

9. Varför levande donator? • Bättre långtidsresultat • Ntx kan ske planerat och optimerat • Blodgruppen inte avgörande • ABO-inkompatibel tx möjlig • Ökar antalet möjliga levande donatorer med 20-30% • Förbehandling av mottagaren möjlig • ”Ökar” antalet möjliga njurar att transplantera (”sparar” njurar från avlidna donatorer) = fler patienter kan transplanteras

10. Antalet njurar (LD) som är möjliga att transplantera har ökat • 1964 • Endast genetiskt besläktade, viss vävnadslikhet (HLA) • 1988 • Maka, make • Helt HLA-olika syskon • 1997 • Vänner • 2001 • Korsvisa transplantationer • 2003 • Anonym, icke riktad donation (altruistisk donation) • 2004 • Blodgruppsinkompatibila transplantationer • Transplantationer trots positivt FACS korstest

11. Avliden donator? • Är Ntx med avliden donator dåligt? • NEJ • Också bra • För de flesta bättre jmf dialys • Resultaten har förbättrats och närmar sig dom som ses vid Ntx med levande donator

12. Njurtransplantation Karolinska 2000-2007

13. Väntetid • Njurtransplantation med avliden donator (DD) • Medelväntetid ca 12 månader • Median 5.5 månader • Viktiga faktorer som påverkar väntetiden (DD) • Blodgrupp • Antikroppar (immunisering) • Transplantation, graviditet, blodtransfusion • Graden av immunisering • Immunisering mot vad? (donators-specifika antikroppar) • Andra medicinska överväganden (medicinsk prioritet) • Barn • Medicinska händelser • Akuta/nytillkomna komplikationer och sjukdomar

14. Väntelistan 23/4 2009 • 62 patienter på väntelistan för njurtransplantation med avliden donator • Blodgrupp 0 16 patienter A 24 patienter B 16 patienter AB 3 patienter Nptx 3 patienter • 43/62 har antikroppar (immuniserade) • 23/62 är transplanterade tidigare

15. Blodgrupp • Blodgruppslikhet vid transplantation med avliden donator (DD) • Nödvändigt • Anti-ABO antikroppar (=>avstötning) Recipient Möjlig donator % av donatorerna -------------------------------------------------------------------------- A A, 0 85 % B B, 0 50 % AB AB, A, B, 0 100 % 0 0 40 % • Transplantation till annan möjlig blodgrupp sker endast i undantagsfall • Blodgruppslikhet vid transplantation med levande donator (LD) • Inte längre nödvändigt • ABO-antikroppar kan avlägsnas med särskild förbehandling

16. 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 12 24 36 48 60 . Resultat: ABO-inkompatibel njurtransplantation (LD) ABOi, n=15 ABOc, n=30 Using 2: p=ns Tid efter Ntx (månader)

17. Korsvisa njurtransplantationer (LD) Par 1 Par 2 Mottagare: A Donator: B Mottagare: B Donator: A

18. Antikroppar? • Antikroppar gör njurtransplantation svårare • Svårare hitta lämplig donator • Fler/kraftigare avstötningar • Mindre god långtidsprognos (?) • Immunisering (anti-HLA antikroppar) • Flow-PRA • 0-100% (>80% = starkt immuniserad, multiimmuniserad) • Antikroppar mot de vanligaste vävnadstyperna (HLA) • Donatorsspecifika antikroppar? (DSA, Luminex) • Viktigt för matchning av donator och mottagare • Antikroppar mot blodkärl (endotelcellsantikroppar) • XM-One

19. Resultat: Antikroppar (re-transplantation)

20. Vävnadstyp • Vävnadstyp (HLA) • Enäggs-tvillingar • Immunosuppression inte nödvändig • HLA-identisk • Samma HLA A, B och DR • Bättre resultat • Används inte praktiskt (svårt hitta identisk donator) • Undvika upprepad ”missmatch” vid re-transplantation

21. Resultat: Vävnadstyp

22. Val av patient från väntelistan: Vem skall få njuren (DD)? • Blodgrupp • Inga ABO-antikroppar mot donatorn • Negativt korstest • Inga HLA-antikroppar mot donatorn • Scandiatransplant-regler • HLA-identiska njurar • STAMP-patienter • Starkt immuniserade patienter (multiimmuniserade) • Tid på väntelistan • Andra medicinska kriterier • Ålder, barn, pankreas etc

23. Immunosuppression • En förutsättning • Ges för att undvika avstötning av transplantatet • Har blivit mer effektiv med åren = bättre resultat • Färre avstötningar • Nya immunosuppressiva läkemedel • Effektiva • Mer specifika • Färre/mildare biverkningar • Annorlunda verkningsmekanism • Andra biverkningar

24. Immunosuppression MIZORIBIN DEOXYSPERGUALIN PROGRAF CELLCEPT - RAPAMUNE BREQUINAR ARAVA FTY720 KORTISON SANDIMMUN AZATHIOPRIN/IMUREL ATG SIMULECT ANDRA ANTIKROPPAR 2000 1950 1960 1970 1980 1990

25. Resultatet har förbättrats med tidenTransplantatöverlevnad, olika tidsperioder

26. Immunosuppression • Möjliga negativa effekter • Infektioner • Tumörer • Biverkningar • Möjlig ≠ säker • Allvarliga biverkningar ganska ovanliga • Ibland kan/måste milda biverkningar accepteras • Diskussion med patienten • Informerat risktagande

27. Prograf Diabetes Skakningar (tremor) Njurpåverkan Diarré Sömnbesvär Sandimmun Njurpåverkan Högt blodtryck Höga blodfetter Ökad behåring Tandköttsproblem Biverkningar

28. Cellcept Diarré Lågt blodvärde (Hb) Låga vita blodkoppar AZA/Imurel Lågt blodvärde (Hb) Låga vita blodkoppar Leverpåverkan Hudproblem (?) Biverkningar

29. Kortison Diabetes Högt blodtryck Höga blodfetter Benskörhet Hudproblem Viktuppgång Muskelsvaghet Slutdosen kortison är relativt låg Biverkningar

30. Olämpliga läkemedelskombinationer • Komplext och svårt område • Rådgör med läkare • Vissa läkemedel påverkar nedbrytningen av immunosuppressiva läkemedel (interaktion). • Ökad nedbrytning • Minskad effekt => risk för avstötning • Minskad nedbrytning • Ökad effekt => risk för biverkningar • Vissa läkemedelskombinationer är därför olämpliga (ev skadliga) • Försiktighet med naturläkemedel • Vissa livsmedel kan vara olämpliga • Grapefrukt

31. Praktiska råd • Ta alltid din immunosuppression som ordinerat • Rätt dos, rätt tid • ”Compliance” • Om du inte kan/vill ta din immunosuppression • Kontakta ansvarig läkare/mottagning för diskussion • Vid kräkning inom 1h efter intag • Ta ny dos • Vid gastroenterit/turistdiarré • Kontakta ansvarig läkare/avdelning för råd • Sluta inte med immunosuppressionen • Stor risk för avstötning

32. Immunosuppression vid njurtransplantation 2009 Rejektionsbehandling: 0,5 g SM x 3

33. Infektioner • Virus • CMV • BK • Bakterier • UVI • Sårinfektion • Lunginflammation • Blodförgiftning • Svamp

34. Tumörer • Större risk för nästan alla tumörformer • Hudtumörer (10-250 ggr vanligare) • Hudkontroller • Lymfom (lymfcancer) • Non-Hodgkin lymfom (EBV virus) • Förstorade lymfkörtlar • Njurtumörer • Gynekologiska tumörer • Gynekologisk undersökning • Riskfaktorer skall undvikas • Rökning • För mycket solstrålning

35. Immunosuppression • Styrs/doseras utifrån • Erfarenhet (protokoll som fungerar, studier) • Nivåer/koncentration i blod • Klinisk effekt • Avstötningar • Biverkningar • Svårt !!! • Olika för olika patienter

36. Immunosuppression på lång sikt • Hur den immunosuppressiva behandlingen skall hanteras på lång sikt (> 1 år postoperativt) är inte klarlagt • Försiktighet • Ändra inte ett vinnande koncept

37. Minskad immunosuppression? • Behovet av immunosuppression minskar med tiden • Störst behov första 3 månaderna • Varför? • Möjliga fördelar • Minska risken för tumörer • Minska risken för allvarliga biverkningar • njurpåverkan, högt blodtryck, höga blodfetter, diabetes och hjärt-kärlsjukdom • Möjliga nackdelar • Avstötning • Akut, kronisk • Det finns för alla patienter en nedre gräns - oklart var • Transplantatsvikt eller transplantatförlust => dialys

38. Minskad immunosuppression? • Är behovet litet, biverkningarna obetydliga och/eller risken uppenbar kan det bästa för patienten vara oförändrad immunosuppression • Individuell bedömning • Biverkningsprofil • Kardiovaskulär riskprofil • Immunstatus? • Biopsi? • Är patienten optimalt behandlad i övrigt? • Andra orsaker? • Klarar patienten en rejektionsbehandling? • Kan det vara av större betydelse att inte riskera rejektion, möjlig transplantatförlust och återgång till dialys? • Om minskning • Noggrann uppföljning • Adekvata doser av övriga läkemedel

39. Resultat 2000-2007: Stockholm, Göteborg, MalmöTransplantatöverlevnad

40. Resultat 2000-2007 Stockholm, Göteborg, MalmöPatientöverlevnad

41. Vad påverkar långtidsresultatet? • Donatorn • Organkvalitet • Hur lång tid njuren är utan blodförsörjning (ischemitiden, CIT) • Antikroppar • Avstötningar • Immunosuppressionen • Lagom är bäst • Komplikationer • BK virus • Operationen/kirurgen viktig men oftast inte av avgörande betydelse

42. Framtiden?

43. Framtida utmaningar • Öka antalet donatorer • Avlidna • Levande • Ökad kvalitet på organ från avlidna donatorer • Experimentella studier • Transplantation av patienter med antikroppar • ABO-protokollet? • STAMP? • Kortare ischemitid • Resurser • Nya immunosuppressiva läkemedel • Kronisk transplantatdysfunktion • Undvika komplikationer till överimmunosuppression • Immunologisk monitorering

44. SLUT

45. För lite Avstötning Akut Kronisk För mycket Infektioner Tumörer Organpåverkan Mindre Låg immunologisk risk Äldre HLA-identisk Mer Hög immunologisk risk Unga Antikroppar Re-tx Avstötningar Immunosuppression

46. Njurtransplantation (NTX) Avliden donator (DD) Levande donator (LD) Dialys Behandling av kronisk njursvikt

47. Typ av donator • Avlidna donatorer (DD) • Sverige (2008): 152 st • Karolinska (2008): 32 st • Levande donatorer (LD) • Karolinska (2008): 26 st • Förälder, syskon, make-maka, vän etc • Anonyma donatorer Ca 90 njurar att transplantera / år

48. Typ av donator • Avliden donator • Väntelista • Akut • Levande donator • Planerat • Förbehandling

49. Resultat: Släktskap?

50. Resultat: Släktskap?