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INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO. Boris JUNG DES Anesthésie - réanimation CHU Montpellier. Enquête de pratique au cours de 3 congrès OAP, HTA, cardiomyopathie hypertrophique traité à domicile par TNT, furosémide, Dobutamine adressé en ICU 560 réanimateurs confrontés aux experts

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INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO

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Presentation Transcript

  1. INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO Boris JUNGDES Anesthésie - réanimation CHU Montpellier

  2. Enquête de pratique au cours de 3 congrès • OAP, HTA, cardiomyopathie hypertrophique traité à domicile par TNT, furosémide, Dobutamine adressé en ICU • 560 réanimateurs confrontés aux experts • Grande dispersion des réponses, avec 10-20% de propositions délétères après pose d’un CAP

  3. Définition • PAPO et PCP • Critères de validité • PAPO et hyperinflation dynamique • PAPO et valvulopathie • PAPO et œdème pulmonaire • PAPO et réponse au remplissage • PAPO et fonction myocardique • PAPO et SDRA

  4. Définition • La PAPO reflète la pression d’une veine pulmonaire proche de l’OG ≈ PCP en l’absence d’anastomose artério-veineuse ou d’issue de la circulation bronchique dans les capillaires pulmonairesex: SDRA: augmentation des RVP par oblitération vasculaire  PCP > PAPO et OAP avec fausse basse PAPO

  5. PAPO et PCP Il existe nécessairement un gradient entre PCP et PAPO, dépendant des RVP

  6. Au moment de l’occlusion: • Portion rapide de décroissance correspondant à l’équilibration avec la pression des capillaires • Portion lente correspondant à la décharge du lit capillaire à travers les résistances pulmonaires

  7. CRITERES DE VALIDITE • Transducteur de pression au niveau de l’OG (surestimation de 1mmHg par 1,36 cm de décalage en-dessous de l’OG) • Morphologie biphasique « a » et  « v » • PAPO mesurée < PAPd sauf en cas d’onde v de régurgitation mitrale • CAP placé en zone III de West

  8. a: contraction auriculaire • x: relaxation auriculaire • c: fermeture valve av • v: remplissage passif de l’og • y: vidange auriculaire

  9. CAP et zones de West • Zones non III: Palv > Pv, l’occlusion du ballonnet mesure Palv • Zone III, Pv > Palv • Les zones non III en ventilation mécanique se situent en antérieur (intérêt d’une RXT de profil) • Vérification: • Extrémité du CAP est en-dessous de l’OG, PEEP < 15 cmH2O • en zone III en fonction de Pit,PAP ≈ PAPO • En zone non III, PAPO / PAP > 1.5, la PAPO suit la Palv

  10. PAPO et Hyperinflation dynamique • Préch ≈ PTDVGtm = PTDVG – Ppéricarde • (Ppéricarde)ee ≈ 0 Préch ≈ (PTDVG)ee • Si PEEP>0, (Ppéricarde)ee > 0 et PAPO >Préch • PAPO déconnecté permet le retour à la CRF (si PEEP<10) et mesure nadir PAPO • Mais chez le BPCO le poumon ne revient pas à la CRF  surestimation de la PAPO

  11. Evaluation de la PAPO chez les patients en hyperinflation dynamique • It = PAPO/ PAlv =  PAPO / (Pplat-PEEP tot) • PTDVGtm = PAPOee - PEEPtot[PAPOi-PAPOe] Pplat – PEEP tot • 2 groupes avec ou sans hyperinflation dynamique, en ALI, SDRA ou OAP cardiogénique • Comparaison des différentes méthodes décrites de mesure de la PAPO (en ZEEP): • PAPO ee • nadir PAPO • PAPO tm

  12. PEEPi = 0 PEEPi > 2cmH20

  13. PAPOtmetnadir PAPO est < PAPOee chez les patients sans hyperinflation dynamique PAPOtm est < nadir PAPO chez les patients en hyperinflation dynamique La transmission de la Palv aux vaisseaux pulmonaires est évaluée par la variation des pressions PAPO et PAP selon la variation de la Palv (It)

  14. PAPO ET VALVULOPATHIE IM: grande onde v de régurgitation mitrale liée à la régurgitation mais surtout à la faible distensibilité de l’OG en phase aïgue 30% des IM (surtout chronique) n’entraînent pas d’onde v.

  15. PAPO et Œdème Pulmonaire • PAPO > 18 : OAP cardiogénique; PAPO < 18 : OAP lésionnel • Œdème cardiogénique à basse PAPO lors d’une augmentation transitoire de PAPO (arythmie, angor instable, élévation transitoire de la Pit, hémorragie cérébrale) • PCP > PAPO en cas de maladie véno-occlusive, SDRA tardif

  16. PAPO et réponse au remplissage Prédictibilité de la réponse au remplissage

  17. Relation curvilinéaire de la PAPO/ LVEDV variable selon les situations • Aucune variation de PAPO n’est corrélée avec LVEDV • LVEDV dépend de la pression péricardique (variant avec la Pit, les mouvements respiratoires) et de la compliance ventriculaire (ischémie, arythmie, dilatation ventriculaire)

  18. PAPO et fonction myocardique • VE dépend de la précharge, Fc, Inotropisme et de la post-charge • PAPO n’est pas corrélée à la précharge • PAPO n’est pas corrélée à la performance myocardique en dehors des patients à cœur droit normal

  19. PAPO ET SDRA • Définition: PAPO < 18 mmHg • (P.Squara, ICM 1998) ; 586 ARDS, PAPO moy = 11.7 +/- 4.5mmHg, 20 patients avaient PAPO > 18 mmHg quelque soit le niveau de PEEP

  20. Le SDRA est une situation où il existe un gradient PCP-PAPO • 9 patients, différents niveaux de PEEP et comparant SDRA précoce et tardif, mesure de la PAPOee et PCP par méthode visuelle et mathématique

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