RADIOLOGIE THORACIQUE

1. RADIOLOGIE THORACIQUE Dr A. Cavalleri

2. Plusieurs possibilités sont offertes pour explorer radiologiquement le thorax le cliché de face et de profil la tomodensitométrie l'imagerie par résonance magnétique les explorations vasculaires (angiographie pulmonaire, aortograpie, artériographie bronchique

3. Radiographie La radiographie de thorax est un examen fréquemment réalisé en routine pour les pathologies médicales et traumatiques. Il permet d’analyser le médiastin (cœur, poumons) comme l’ensemble de la cage thoracique (cotes,clavicules). Le cliché de Face est le cliché radiographique le plus courant. Il doit être réalisé selon des critères précis (position du patient, orientation du cliché, repères anatomoradiologiques, contraste et transparence). Il peut être complété par des incidences complémentaires. Le cliché de thorax de face doit se lire comme un livre (de gauche à droite et de haut en bas) de l’extérieur (cage thoracique) vers l’intérieur (médiastin). Il visualise les pathologies traumatiques costales, médicales (pleuropulmonaires, cardiaques).

4. Critères de réalisation d’un bon clichéde thorax de face Vérifier: Nom et prénom du patient, date du cliché et vérifier que le cliché correspond au malade. Vérifier que le coté Droit du film a bien été marqué. La radiographie est interprétée chez un patient considéré faisant face à l’examinateur (ce qui est à gauche de l’examinateur correspond à la droite du patient).

5. Incidences complémentaires IncidencesIntérêt 1. Face -Apnée inspiration profonde, debout 2. Profil -Zones retrocardiaque, posterobasale et retrosternale 3. Face (expi f) -Image claire (pneumothorax) 4. Face (hyperl) -Régions apicales 5. Décubitus lat -Epanchement pleural liquidien 6. Oblique -Médiastin et trachée 7. Scopie -Mobilité des coupoles diaphragmatiques

6. Interprétation du cliché de face : comment lire une RX de thorax? Lecture comme un livre, de gauche à droite et de haut en bas Regarder le cliché dans sa globalité depuis l’extérieur vers le médiastin (cœur, poumons) Lecture symétrique des cotés D et G avec examen comparatif

7. Repères anatomiques :la radiographie de thorax permet de visualiser successivement la cage thoracique (cotes) et le médiastin (cœur, vaisseaux), poumons, plèvres, etc... Il faut donc regarder méticuleusement toutes les parties

8. Vérifier la qualité technique du cliché Visualiser l’ensemble de la cage thoracique Cliché en inspiration profonde : 7 arcs costaux antérieurs et 10 arcs costaux postérieurs au dessus des coupoles diaphragmatiques Visualisation des coupoles diaphragmatiques S’assurer du cliché pris strictement de face : visualisation des bords internes des clavicules à égale distance des épineuses dorsales. Respect de l’alignement de la ligne des épineuses des vertèbres dorsales. épaules bien dégagées afin que les omoplates ne se superposent pas au parenchyme pulmonaire.

9. Vérifier la qualité technique du cliché Lorsque le sujet est debout, la distance entre la poche à air de l’estomac et le sommet de la coupole G est inférieure à 1 cm. Conditions de réalisation du cliché: - Position debout thorax contre la plaque avec les épaules recouvrant la plaque. Incidence postéro antérieure.

10. Les objectifs d’une bonne lecture d’une radio thoracique Percevoir le contraste Perception des lignes Perception de la profondeur Perception des images normales Perception des images pathologiques

11. Les objectifs d’une bonne lecture d’une radio Contraste : les rayons X traversent plusieurs densités différentes Air (en noir sur le cliché) Les tissus graisseux (aspect grisé) L’eau (opacité - blanc) Les os (en clair et blanc + sur un cliché)

13. Repères du cliché de Thorax de Face : Inspiration profonde permettant de dégager 6 à 7 arcs costaux antérieurs, cliché strictement de face avec les bords internes des clavicules à égale distance des épines dorsales, omoplates bien dégagéesdu parenchyme pulmonaire. La coupole diaphragmatique D est plus haute que la gauche en raison de la présence du foie. La poche à air gastrique est distante de < 1 cm du sommet de la coupole G sur un cliché pris debout.

16. Principaux repères à rechercher sur un cliché de thorax Médiastin silhouette cardiaque :tronc veineux brachiocéphalique (1), veine cave supérieure (2), oreillette droite (3), veine cave inférieure (4), artère sous clavière D (5), bouton aortique (6), artère pulmonaire et oreillette G (7), ventricule G (8)

17. Principaux repères à rechercher sur un cliché de thorax Mediastin trachée (1) crosse aorte (2) et aorte descendante (3) poche à air gastrique (4) plèvre (5)

18. Principaux repères à rechercher sur un cliché de thorax Arbre trachéobronchique avec mise en évidence de la trachée et des bronches D et G. la bronche D étant plus basse que la G. Le parenchyme pulmonaire doit être de tonalité identique. La vascularisationdoit être symétrique. Les scissures sont parfois visibles

20. Deux chapitres seront traités 1 Le cliché thoracique standard normal de face et de profil. 2 L'étude sémiologique des anomalies radiologiques élémentaires

21. LE CLICHÉ THORACIQUE STANDARD NORMAL DE FACE ET DE PROFIL Le cliché thoracique standard est un document indispensable à tout bilan pneumologique. Il complète l'examen clinique et apporte des données essentielles au diagnostic. Sa réalisation technique est simple, mettant en application l'utilisation des rayons X.

22. LE CLICHÉ THORACIQUE STANDARD NORMAL DE FACE ET DE PROFIL 3 constantes vont régler sa qualité : la quantité des électrons qui vont traverser le thorax (milliampère), la vitesse de ces électons (kilovoltage), la durée d'exposition (temps de pose).

23. LE CLICHÉ THORACIQUE STANDARD NORMAL DE FACE ET DE PROFIL • En effet, il est indispensable d'avoir un cliché de bonne qualité pour une exploitation maximale nécessitant la haute tension (120-140 kv), un temps de pause le plus court possible, l'inspiration profonde. • Actuellement les nouveaux appareillages de radiologie sont équipés de systèmes permettant d'intégrer toutes ces exigences (cellules photo-électriques). • La numérisation de l'image permet des modifications selon la structure ou le sîte privilégié.

24. LE CLICHÉ THORACIQUE STANDARD NORMAL DE FACE ET DE PROFIL Le cliché thoracique reproduit sur un plan un volume : le volume thoracique Il faudra donc sur cette reproduction plane, chercher et retrouver toutes les structures anatomiques du volume thoracique. D'autre part, il faudra y découvrir ce qui y est anormal.

25. 1.1. Deux mécanismes vont nous aider un mécanisme physico-chimique, un mécanisme anatomique

26. 1.1.1. Mécanisme physico-chimique Le thorax est formé : d'os (côtes, vertèbres, sternum) en majorité constitués par du calcium, qui absorberont beaucoup les rayons X et apparaîtront "opaques" ; de sang et de tissu (coeur, médiastin, vaisseaux, etc...) qui vont absorber moyennement les rayons X, apparaîtront moins "opaques" ; d'air dans les poumons : l'air n'absorbe pas du tout les rayons X, les poumons apparaîtront "clairs".

27. 1.1.1. Mécanisme physico-chimique Cette différence d'absorption conditionne la visualisation des différentes structures intrathoraciques : l'air apparaîtra noirsous forme d'une clarté, tout ce qui aura la densité de l'eau apparaîtra plus ou moins blanc, sous forme d'une opacité, tout ce qui sera osseux apparaîtra plus blanc

28. 1.1.2. Mécanismes anatomiques a) Le médiastin est entouré de deux poumons qui se moulent intimement sur tous les organes le constituant par l'intermédiaire des plèvres qui représentent les interfaces. Entre les poumons (densité "air") et les organes intramédiastinaux (densité "eau"), la différence de densité permettra de distinguer l'interface pleurale sous forme de ligneou de bord.

29. 1.1.2. Mécanismes anatomiques b) Les rayons X traversant un thorax, et par là même un médiastin, vont rencontrer en certains endroits des épaisseurs pleurales suffisantes pour que celles-ci se marquent au niveau de la radio par une ligne.

30. Lignes du médiastin On définit ainsi les lignes du médiastin. Ces lignes sont au nombre de 10 : La ligne médiastinale antérieure (jonction des deux languettes pulmonaires antérieures avec 4 feuillets pleuraux en arrière du sternum et en avant du médiastin). La ligne médiastinale postérieure (jonction des deux languettes pulmonairespostérieures et supérieures en arrière du médiastin). Les lignes paravertébrales, constituées par la réflexion de la plèvre le long du rachis. La ligne para-azygos : réflexion de la plèvre au niveau du l'azygos dans le médiastin postérieur et la crosse de l'azygos dans son trajet postéro-antérieur.

31. Lignes du médiastin La ligne paraveineuse cave supérieure : réflexion de la plèvre sur la veine cave supérieure La ligne para-veineuse cave inférieure (réflexion de la plèvre sur la VCI) La ligne para-artérielle gauche (au niveau de l'artère sous-clavière gauche). La ligne para-aortique. La ligne paratrachéale : réflexion de la plèvre sur le bord droit de la trachée et la moitié droite de sa face postérieure. La ligne para-oesophagienne : (réflexion de la plèvre sur la paroi droite de l'oesophage après avoir bordé l'azygos).

32. Principales lignes médiastinales. 1. para-artérielle gauche = sous-clavière, 2. médiastinale postérieure, 3. paraveineuse supérieure droite = tronc brachio-céphalique, 4. para-azygos, 5. médiastinale antérieure, 6. para-aortique (aorte descendante), 7. paravertébrale droite et gauche, 8. veine cave inférieure, 9. para-oesophagienne(bord droit de l'oesophage), 10. para-trachéale droite (bord droit trachée).

33. 1.2. Etude analytique des clichés thoraciques de face et de profil 1.2.1. Le cliché de face

34. 1.2.1. Le cliché de face Le contenant: La paroi : clavicules, omoplates, côtes, rachis dorsal, diaphragmes. Le contenu: Le médiastin : Les lignes du médiastin et leur étude vont nous aider à retrouver les différents organes de ce médiastin ; on distingue ainsi : le bord droit médiastinal, de haut en bas : veine cave supérieure droite bouton de la crosse de la veine azygos oreillette droite veine cave inférieure.

35. 1.2.1. Le cliché de face le bord gauche, de haut en bas : artère sous-clavière, bouton aortique infundibulum pulmonaire ventricule gauche

36. 1.2.1. Le cliché de face au sein de l'opacité médiastinale a) des structures verticales : trachée avec carène, oesophage b) des structures horizontales : bronches souche droite et gauche artère pulmonaire droite veines pulmonaires

37. Les parenchymes pulmonaires Les hiles pulmonairessont formés de chaque côté du médiastin par les branches de division artérielles pulmonaires, l'arrivée des veines pulmonaires ramenant le sang à l'oreillette gauche, les divisions des bronches souches en bronches lobaires. Le hile gauche est plus haut que le hile droit dans 98 % des cas.

38. Les parenchymespulmonaires Les plages pulmonaires: les poumons sont essentiellement constitués d'air alvéolaire et bronchique, c'est-à-dire que ce qui est visible, ce que nous appelons la "trame pulmonaire" correspond en fait à la vascularisation du poumon, qu'elle soit artérielle ou veineuse, entourée de tissu de soutien. La répartition vasculaire au niveau des poumons chez un bipède tel que l'homme est harmonieuse et symétrique mais différente de haut en bas, selon le schéma de West, c'est-à-dire de type 1/2.

39. Les parenchymespulmonaires En effet, les apex pulmonaires apparaissent plus clairs que les bases pulmonaires car ils sont moins vascularisés en position debout. Au niveau des régions hilaires, la vascularisation apparaîtra intermédiaire entre les apex et les bases. Les bases seront plus vascularisées (pesanteur), par conséquent apparaîtront « plus denses ».

40. Les parenchymes pulmonaires Chaque poumon est divisé en lobes : à droite trois lobes, deux scissures : la scissure moyenne et la grande scissure. On y distingue le lobe supérieur, le lobe moyen, le lobe inférieur. A gauche deux lobes, une seule scissure. On y distingue le lobe supérieur avec la lingula et le lobe inférieur

43. Les parenchymespulmonaires Chaque lobe pulmonaire se divise en segments et ainsi de suite jusqu'à la périphérie pulmonaire, pour aboutir aux lobules pulmonaires (polygone de 1 cm de diamètre appréhendé en TDM) L'unité pulmonaire fonctionnelle ultime étant l'alvéole, siège des échanges respiratoires.

45. Les plèvres ne sont pas normalement visibles, la cavité pleurale est virtuelle.

46. 1.2.2. Cliché de profil

47. 1.2.2. Cliché de profil Le contenant :  • en avant le sternum, en arrière le rachis, en haut les clavicules et les omoplates, en bas les coupoles diaphragmatiques. Le contenu : • d'avant en arrière : Espace clair rétrosternal (superposition des deux lobes supérieur et antérieur), à la partie antérieure et supérieure du cliché de profil surmontant la masse cardiaque.

48. 1.2.2. Clichéde profil La partie moyenne est occupée de haut en bas par: • la clarté trachéale, • la crosse aortique,  • l'hyperclarté arrondie de l'orifice lobaire supérieur droit vu en fuite,  • la crosse de l'artère pulmonaire gauche  • l'hyperclartéarrondie de l'orifice lobaire supérieur gauche vu en fuite, • les opacités vasculaires veineuses et artérielles superposées

49. 1.2.2. Cliché de profil En arrière et de haut en bas : - l'espace clair rétrotrachéal sus-aortique, • la partie postérieure de la crosse aortique,  - l'espace clair rétrocardiaque (superposition des deux lobes inférieures droit et gauche dans leurs segments postérieurs).

50. 1.2.3. Les images pièges du cliché pulmonaire de face • images pièges du cliché pulmonaire de face: 1Ombre d'accompagnement de la 2è côte 2 Ombre d'accompagnement de la clavicule 3 Ombre de muscle sterno-cleido-mastoïdien 4 Encochedu bord inférieur de la clavicule correspondant à l'insertion du ligament costo-claviculaire. 5 Scissure azygos. 6 Crosse de l'azygos. 7 Parties molles ducreux axillaire. 8 Ombre du pectoral.