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Desplanque Laetitia, DES Anesthésie-Réanimation CHI Poissy, Juillet 2013

A randomised comparison of variable-frequency automated mandatory boluses with a basal infusion for patient-controlled epidural analgesia during labour and delivery A. T. Sia,1 S. Leo2 and C. E. Ocampo3. Desplanque Laetitia, DES Anesthésie-Réanimation CHI Poissy, Juillet 2013. Contexte (1).

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Desplanque Laetitia, DES Anesthésie-Réanimation CHI Poissy, Juillet 2013

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Presentation Transcript

  1. A randomised comparison of variable-frequency automatedmandatory boluses with a basal infusion for patient-controlled epidural analgesia during labour and deliveryA. T. Sia,1 S. Leo2 and C. E. Ocampo3 Desplanque Laetitia, DES Anesthésie-Réanimation CHI Poissy, Juillet 2013

  2. Contexte (1) • Fettes PDW, Moore CS, Whiteside JB, McLeod GA, Wildsmith JAW. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour. British Journal of Anaesthesia 2006 ➭infusion de ropivacaine 2 mg/ml avec fentanyl 2 μg/ml à 10 ml/h ou bolus horaire de 10 ml de la même solution ➭12 (60%) patients dans le groupe continu nécessite un ou plus de bolus supplémentaires versus 4 (20%) patients dans le groupe bolus intermittent (95% Cl 9.6-61.7%, P=0.02)

  3. Contexte (2) • Sng BL, Sia AT, Lim Y, Woo D, Ocampo C. Comparison of computer-integrated patient-controlled epidural analgesia and patient-controlled epidural analgesia with a basal infusion for labour and delivery. Anaesthesia and Intensive Care 2009 ➭Computer-integrated patient-controlled epidural analgesia (CIPCEA) versus patient-controlled epidural analgesia with a moderate basal infusion (PCEABI) ➭CJP : Consommation horaire moyenne d’anesthesiques locaux (différence moyenne 0.3 mg/heure, IC 95%: -1.8, 1.3, P = 0.755) ➭mais score de satisfaction maternelle : moyenne (SD) 94.8 (6.32) vs. 85.5 (9.41), P = 0.0001

  4. Méthodes (1) • Population d’étude : • 102 nullipares • ASA 1 • terme >36 SA • Un seul fœtus • Dilatation cervicale < 5cm • Désir de péridurale • EVA > 3

  5. Méthodes (2) • Non inclusion : • Grossesse multiple • Présentation non céphalique du mobile fœtal • Complications obstétricales : pré-éclampsie, RPM • Contre-indication à la péridurale • Opioïdes IV < 2h

  6. Méthodes (3) : • 2 groupes : • Groupe 1 :Groupe Bolus Automatiques Solution de Ropivacaine 0,1% et Fentanyl 2µg/mL

  7. Schematic representation of the algorithmfor dose adjustment in the variable-frequency automatedmandatory bolus regimen.

  8. Méthodes (4) : • Groupe 2 :Groupe Infusion Continue à 5mL/h Solution identique au Groupe 1 période réfractaire 10min (idem groupe1) Dose maximale 20mL/h (idem groupe1)

  9. Méthodes (5) : • Exclusion : • Suspicion de malposition du cathéter : bloc moteur profond (impossibilité de fléchir les jambes) ou hypotension importante ( réduction de 30% de la PAs) développé dans les 15minutes après induction • Accident de pose de péridurale : cathéter placé en position intra-vasculaire, ponction durale (reflux LCR, 2 tentatives) • Echec de péridurale : échec d’analgésie (EVA>3cm) après bolus complémentaires

  10. Méthodes (6) : • Etude randomisé, double aveugle • Evaluation régulière du bloc moteur, du bloc sensitif, de l’EVA, de l’incidence des effets secondaires • Critère de jugement principal : Incidence de douleur incontrôlable requérant un complément d’anesthésie par l’anesthésiste (Ropivacaine 0,2%, 5mL, si sup à 10mL, Fentanyl 50µg)

  11. Résultats (1) :

  12. Résultats (2) : • Résultat principal : Douleur incontrôlable nécessitant un supplément d’anesthésie : 5,9% dans le groupe 1 et 23,5% dans le groupe 2 (p=0,023) • Consommation Horaire moyenne : 10,0 (3,0)mg dans le groupe 1 et 11,1 (3,2)mg dans le groupe 2 (p=0,06) • Consommation totale de la solution de Ropivacaine/fentanyl : 62,0 (32,6)mg dans le groupe 1 et 74,2 (34,0)mg dans le groupe 2 (p=0,07)

  13. Time to first patient-demand bolus following CSE : 115,8 (65,2)min 112,1 (70,4)min p=0,78 Résultats (3) :

  14. Résultats (4) : -> Effets secondaires : Pas de différence entre les deux groupes

  15. Résultats (5) :

  16. Conclusion des auteurs : • « Dans cette étude, nous avons démontré que l'utilisation de bolus intermittents automatisés en place d'une infusion basale continue dans une PCEA pour l'analgésie de travail a abouti à une incidence réduite de douleur incontrôlable nécessitant un supplément anesthésique et à une plus grande satisfaction maternelle, sans aucune augmentation de la consommation d’anesthésiques locaux. »

  17. Discussion des auteurs : • La douleur pendant le travail : dynamique et progressive : Intérêt d’un programme PCEA avec bolus intermittents contrôlés par un ordinateur • Le manque de différence dans la consommation anesthésiques locaux entre les deux groupes : nature auto-régulatrice du régime de bolus automatisés : réduit au minimum l'utilisation d’anesthésiques locaux pendant la première partie du travail (douleur moins intense) et permet à la consommation horaire en anesthésiques locaux de refléter une douleur s'intensifiant au cours du travail

  18. Discussion (1) • PAS de petit « p » !! • Plus de manœuvres accélérant artificiellement le travail et donc la douleur dans le groupe 1 • Plus de recours à des morphinomimétiques dans le groupe 2 • Tensions maternelles basses : Pourquoi avoir écarté les HTA/ pré-éclampsie?

  19. Time to first patient-demand bolus following CSE : 115,8 (65,2)min 112,1 (70,4)min p=0,78 Discussion (2) : • Travail et douleur chez nullipare : dilatation cervicale et fréquence des contractions (?) • EVA : subjectif +++

  20. Merci

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