การปลูกฝัง วัฒนธรรมความปลอดภัย (Safety Culture)

การปลูกฝังวัฒนธรรมความปลอดภัยการปลูกฝังวัฒนธรรมความปลอดภัย (Safety Culture)

แนวคิดเกี่ยวกับความเสี่ยงแนวคิดเกี่ยวกับความเสี่ยง ทุกคนตระหนัก รู้ และเข้าใจ ... เรื่องความเสี่ยง เชื่อว่า ... ความเสี่ยง ... เป็นเรื่องสำคัญ หน่วยงานใด ไม่มีการบริหารจัดการความเสี่ยงที่ดี หน่วยงานนั้นจะเป็นหน่วยงานที่ ... เสี่ยงที่สุด ทำอย่างไร ?ที่จะบริหารจัดการความเสี่ยง ได้อย่างมีประสิทธิภาพและยั่งยืน ...........วัฒนธรรมความปลอดภัย ?

ทุกคน ตระหนัก เชื่อว่า ... ความเสี่ยง ... เป็นเรื่องสำคัญ หรือยัง ?

สถิติการฟ้องร้องต่อแพทย์สภาและศาลสถิติการฟ้องร้องต่อแพทย์สภาและศาล คดีฟ้องกระทรวงสาธารณสุข ปี 2539-2551 คดีแพ่ง 76 คดี - แพทย์ถูกฟ้อง 55 ราย / พยาบาล 11 ราย - ทุนทรัพย์ที่ฟ้อง 426 ล้านบาท / จ่ายแล้ว 7.4 ล้านบาท คดีอาญา 12 คดี - แพทย์ถูกฟ้อง 5 ราย / พยาบาล 2 ราย สาเหตุส่วนใหญ่: การรักษาผิดพลาด ปัญหาจากการทำคลอด การวินิจฉัยผิดพลาด คดีฟ้อง รพ. เอกชน ปี 2549-2550 128 เรื่อง ส่วนใหญ่เป็นคดีแพ่ง ที่เกิดจากโครงการ 30 บาท และคดีทำศัลยกรรมความงาม

ทุกคน รู้.. เข้าใจ.. เรื่องความเสี่ยง ?

ความเสี่ยง โอกาสความน่าจะเป็นที่จะเกิดอุบัติการณ์ (The probability that an incident will occur) อุบัติการณ์ (Incident) เหตุการณ์หรือสถานการณ์ที่อาจก่อให้เกิด (Near Miss)หรือ ได้ก่อให้เกิด (Miss) อันตรายต่อบุคคล และ/หรือ คำร้องเรียน การสูญเสีย ความเสียหาย (ทั้งด้าน Clinic/Non Clinic)

เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ (Adverse event) อุบัติการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย : การบาดเจ็บ อันตราย หรือ ภาวะแทรกซ้อน ที่เป็นผลจากการดูแลรักษา มิใช่กระบวนการ ตามธรรมชาติของโรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น หรืออวัยวะ ในร่างกายต้องสูญเสียการทำหน้าที่

Sentinel event : เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์/เหตุการณ์ ร้ายแรง ที่ก่อให้เกิดการเสียชีวิตหรือ อันตรายขั้นรุนแรงต่อผู้ป่วยหรือญาติ / เจ้าหน้าที่ / ชุมชน (Clinic และ Non Clinic) ที่ต้องตื่นตัว ใส่ใจ ให้ความสำคัญสูง (ตามบริบทของแต่ละโรงพยาบาล)

Near Miss การกระทำหรือละเว้นการกระทำซึ่ง อาจส่งผลให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย แต่ไม่เกิดอันตรายเนื่องจากความ บังเอิญ การป้องกัน หรือการทำให้ ปัญหาทุเลาลง (Clinic และ Non Clinic)

ความเสี่ยง คนไข้ / เจ้าหน้าที่ / ชุมชน Clinic & Non Clinic ค้นหา ป้องกัน รายงาน จัดการ ทบทวน (RCA)

ประเภทของความเสี่ยง 1. ความเสี่ยงทั่วไป (General หรือ Non Clinical Risk) 2. ความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical Risk) - ความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป(Common Clinical risk) (ความเสี่ยงในการดูแลผู้ป่วยโดยทั่วไป) - ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค (Specific Clinical risk) (ความเสี่ยงเฉพาะตาม โรค / หัตถการ)

การค้นหา/รับรู้ความเสี่ยง : ก่อนเกิด 1. สังเกตความเสี่ยงในสิ่งแวดล้อม (Risk Round) 2. คาดการณ์ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย แต่ละรายเมื่อประเมินผู้ป่วยเสร็จสิ้น 3. สังเกตในระหว่างการตรวจเยี่ยมผู้ป่วย 4. วิเคราะห์ความเสี่ยงในกระบวนการทำงาน 5. วิเคราะห์ความเสี่ยงในกระบวนการดูแลผู้ป่วย เฉพาะแต่ละโรค/หัตถการ 6. ศึกษาเอกสารวิชาการและรายงานอุบัติการณ์ จากโรงพยาบาลอื่นๆ

การรับรู้ความเสี่ยง : หลังเกิด 1. กิจกรรมทบทวน 2. ระบบการรายงานอุบัติการณ์ 3. ข้อร้องเรียน / ฟ้องร้อง 4. การทบทวนเวชระเบียน Trigger tool Concurrent Trigger tool

RISK PROFILE บัญชีความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดได้ในหน่วยงาน - ตามกระบวนการหลักของหน่วยงาน โรค และ หัตถการ (ปรับเปลี่ยนได้ตามบริบท) บัญชีความเสี่ยงที่เกิดขึ้นแล้วในหน่วยงาน - แสดงให้เห็นประเด็นปัญหา และแนวโน้มของ ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในแต่ละปี

ทำอย่างไร ?ที่จะบริหาร จัดการความเสี่ยงได้อย่าง มีประสิทธิภาพและยั่งยืน ..... วัฒนธรรมความปลอดภัย ?

Why? : ความท้าทาย วัฒนธรรมความปลอดภัย จำเป็นต้องใช้ควบคู่กับระบบ เพื่อการบรรลุเป้าหมาย ระบบบริหารความเสี่ยง ที่มุ่งเน้นแต่การออกแบบระบบงานเพื่อป้องกัน การรายงานอุบัติการณ์ การวิเคราะห์สาเหตุ ไม่อาจทำให้เกิดความปลอดภัยในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้ หากปราศจากวัฒนธรรมการเปิดใจที่จะพูดคุยกันในเรื่องความเสี่ยง การไม่เพิกเฉยเมื่อเห็นความล่อแหลมที่จะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย (รวมทั้งความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่และชุมชน)

การปลูกฝังวัฒนธรรมความปลอดภัยการปลูกฝังวัฒนธรรมความปลอดภัย (Safety Culture)

สิ่งพึงประสงค์ของ องค์กรคุณภาพ • วัฒนธรรม คุณภาพ • วัฒนธรรม ความปลอดภัย • วัฒนธรรม การเรียนรู้ • วัฒนธรรม การสร้างเสริมสุขภาพ คุณภาพที่แท้จริงมาจากการกระทำด้วยใจ ทุกลม หายใจของผู้เกี่ยวข้อง การมีวัฒนธรรม เป็นความยั่งยืนของการพัฒนา ไม่ต้องมีใครมาควบคุมกำกับ ไม่ต้องมีใครมาคอยบอก ทำเป็นเรื่องปกติประจำ จนวัฒนธรรมนั้นกลับมาหล่อ หลอมทุกคนในองค์กร

คุณสมบัติสำคัญของโรงพยาบาล ที่ได้รับ Re-accreditation • สามารถแสดงให้เห็นการบรรลุเป้าประสงค์ขององค์กร • สามารถแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ดีขึ้น โดยเฉพาะ clinical outcome • มีการประเมินประสิทธิภาพของระบบหลักๆ • มีการใช้นวัตกรรมและความคิดสร้างสรรค์ • มีวัฒนธรรม คุณภาพ / ความ ปลอดภัย / การเรียนรู้ • มีบูรณาการของการพัฒนา • มีการพัฒนาที่สามารถใช้เป็นแบบอย่างให้แก่โรงพยาบาลอื่น

วัฒนธรรม วิถีชีวิตทั้งมวล ที่ผู้คนปฏิบัติคล้ายกันโดยอัตโนมัติ ผู้คนยอมรับ และปฏิบัติจนเคยชิน

องค์ประกอบของวัฒนธรรมองค์ประกอบของวัฒนธรรม • ความรู้ ความเชื่อ • คุณค่า ค่านิยม • แบบแผนการปฏิบัติ บางสิ่งบางอย่างเป็นสมมุติฐานที่ซ่อนลึก อยู่ในจิตใจใต้สำนึกของสมาชิกแต่ละคน และชุมชนโดยรวม

วัฒนธรรม เกิดจากการสั่งสมการเรียนรู้ของสมาชิก ต้องใช้เวลา ต้องเพาะบ่ม ต้องสั่งสม จนเกิดการเรียนรู้ร่วมกันในคุณค่าของสิ่งที่กระทำ เกิดการเปลี่ยนแปลงในวิธีคิดของแต่ละคน และค่อยๆ เกิดความเห็นพ้อง / ยอมรับขึ้นภายในองค์กร (สำคัญมาก!)

IHI :Institute of Healthcare Improvement วัฒนธรรมความปลอดภัย :“เป็นสภาวะที่ ทุกคนลงมือทำในสิ่งที่จำเป็นเพื่อความปลอดภัย ใครไม่ทำจะถูกตำหนิ มีแรงกดดันมาจากทุกทิศทาง ไม่มีช่องให้ใครบอกว่าความปลอดภัยไม่ใช่หน้าที่ ของตน ผู้นำต้องแสดงให้เห็นถึงความมุ่งมั่นต่อการเปลี่ยนแปลง ส่งเสริมให้เจ้าหน้าที่แชร์ข้อมูลเรื่องความปลอดภัย สนับสนุนทรัพยากร การประเมินบรรยากาศของความปลอดภัยเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์”

IHI :Institute of Healthcare Improvement Changes of Safety Culture Leadership Patient Safety Officer Reporting System Patient Safety Leadership Walk Rounds Reenact RealAdverse Events Positive Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

Patient Safety Walk Rounds:การเยี่ยมหน่วยงานโดยทีมนำระดับต่างๆ อย่างสม่ำเสมอ พูดคุยกับเจ้าหน้าที่ในเรื่องประเด็นความปลอดภัยโดยเฉพาะ (ทั้งในด้านผู้ป่วย/ญาติ เจ้าหน้าที่ และชุมชน) เป็นการแสดงถึงการให้ ความสำคัญ ความมุ่งมั่น และความต้องการรับรู้ / เรียนรู้ของทีมนำเกี่ยวกับเรื่อง ความปลอดภัยในองค์กร มุ่งเน้นการสื่อสาร 2 ทาง เปิดใจคุยกันเรื่องความ เสี่ยง ทีมนำตอบสนอง ร่วมช่วยเหลือแก้ไขปัญหา Feedback ติดตาม ประเมินผล ชื่นชม สร้างขวัญกำลังใจ Leadership Patient Safety Officer Reporting System Patient Safety Leadership Walk Rounds Reenact RealAdverse Events Provide Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

Reporting System :ระบบการรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงโดย เจ้าหน้าที่ (MISS และ Near Miss , Clinic และ Non Clinic) มุ่งเน้นระบบที่ง่าย ไม่ซับซ้อน มีการรักษาความลับ ใช้หลักการไม่เอาผิดหรือลงโทษผู้รายงาน ตอบสนอง ชื่นชม Empowerment ให้เจ้าหน้าที่เห็นความสำคัญและประโยชน์ ของการรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยง จนถือปฏิบัติเป็นเรื่องปกติ เจ้าหน้าที่ไม่ รู้สึกลำบากใจ เกิดเป็นวัฒนธรรมในองค์กร Leadership Patient Safety Officer Patient Safety Leadership Walk Rounds Reporting System Reenact RealAdverse Events Provide Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

Reenact Real Adverse Events (สร้างความตระหนักจาก เหตุการณ์จริง) :การนำเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นหรือเหตุการณ์ เกือบพลาดในองค์กร มาจัดทำเป็นเรื่องเล่า หรือวีดีทัศน์ โดยให้เจ้าหน้าที่เป็น ผู้แสดง เพื่อเผยแพร่ สร้างความตระหนัก และสร้างการเรียนรู้แก่เจ้าหน้าที่และ ทีมนำ Leadership Patient Safety Officer Reporting System Patient Safety Leadership Walk Rounds Reenact RealAdverse Events Provide Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

Provide Feedback to Front-line Staff(แจ้งให้ทราบถึงการ ตอบสนองต่อรายงาน) : แจ้งเจ้าหน้าที่ให้ทราบว่าทีมนำตอบสนองต่อ ข้อเสนอแนะ/รายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงอย่างสม่ำเสมอ เป็นการแสดงถึงการ ให้ความสำคัญและความมุ่งมั่นของทีมนำเกี่ยวกับเรื่องความปลอดภัย ทำให้ เจ้าหน้าที่เห็นความสำคัญ รับรู้ว่าทีมนำตอบสนอง ส่งผลให้มีกำลังใจในการ รายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยง Leadership Patient Safety Officer Reporting System Patient Safety Leadership Walk Rounds Reenact RealAdverse Events Provide Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

Adverse Events Response Team: ทีมไกล่เกลี่ยช่วยเหลือแก้ปัญหา ทั้งตัวผู้ป่วย/ญาติ ดูแลให้กำลังใจแพทย์และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง Leadership Patient Safety Officer Reporting System Patient Safety Leadership Walk Rounds Reenact RealAdverse Events Provide Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

Stimulate Possible Adverse Events (สอนด้วยสถานการณ์ จำลอง) :ใช้การจำลองสถานการณ์เพื่อสอนให้เจ้าหน้าที่มีความสามารถใน การเฝ้าระวัง ค้นหา ป้องกัน และจัดการปัญหา/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ พร้อม ทั้งรับรู้ผลของการตัดสินใจ ทำนองเดียวกับที่ธุรกิจการบินใช้อยู่ มีประโยชน์ มากในการเตรียมเจ้าหน้าที่ที่จะต้องปฏิบัติงานในหน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูง/มี โอกาสเกิดความผิดพลาดได้ง่าย Leadership Patient Safety Officer Reporting System Patient Safety Leadership Walk Rounds Reenact RealAdverse Events Provide Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

Conduct Safety Briefing: นำประเด็นที่เกี่ยวกับความปลอดภัยที่สังเกต พบระหว่างปฏิบัติงานมาพูดคุยในทีมอย่างง่ายๆ โดยใช้เวลาเล็กน้อย ทำบ่อยๆ ในทุกโอกาส ระหว่างทำงาน จนเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตประจำวัน เพื่อให้เกิดเป็น วัฒนธรรม ไม่จำเป็นต้องมีหัวหน้าหน่วยงานเข้าร่วมหรือคอยชี้แนะ เปิดใจคุย กันเรื่องความเสี่ยง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่สำคัญต้องไม่มีการกล่าวโทษกัน ในการพูดคุย Leadership Patient Safety Officer Reporting System Patient Safety Leadership Walk Rounds Reenact RealAdverse Events Provide Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing- Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

Relay Safety Report at Shift Change: ระบุสถานการณ์ที่มีความ เสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในหน่วยงาน เช่น ผู้ป่วยที่มีชื่อ คล้ายกัน การใช้เครื่องมือที่มีความซับซ้อนหรือไม่คุ้นเคย ในขณะที่รับส่งเวร เพื่อให้ผู้ที่รับเวรเกิดความตื่นตัวในเรื่องความปลอดภัย ลดโอกาสเกิดเหตุการณ์ ไม่พึงประสงค์กับผู้ป่วย รวมทั้งแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างวิชาชีพและหน่วยงาน ต่างๆ มีการ Monitor ประเด็นความเสี่ยงร่วมในหลายๆ หน่วยงาน Leadership Patient Safety Officer Reporting System Patient Safety Leadership Walk Rounds Reenact RealAdverse Events Provide Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing- Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

Safety Champion for Every Unit : อาสาสมัครเจ้าหน้าที่ของหน่วยงาน ที่ผ่านการฝึกอบรมความรู้เกี่ยวกับระบบและความปลอดภัย ทำหน้าที่ช่วย หัวหน้าหน่วยงานในการสื่อสารข้อมูล สร้างความเข้าใจ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ กับ เจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน (ไม่ได้ทำหน้าที่เป็นสายลับ หรือ ผู้คุ้มกฎ) Leadership Patient Safety Officer Reporting System Patient Safety Leadership Walk Rounds Reenact RealAdverse Events Provide Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing- Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

Involve Patients in Safety Initiatives: ส่งเสริมและสนับสนุนให้ผู้ป่วย และ/หรือญาติ เป็นด่านป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อีกชั้นหนึ่ง ส่งผลให้ ผู้ป่วยและ/หรือญาติ มีส่วนร่วม รู้สึกมีคุณค่า อาจให้ผู้ป่วย/ญาติมีส่วนร่วมใน Multidisciplinary Round สอบถามความคิดเห็น อาจให้ผู้ป่วยและ/หรือญาติ ช่วย Monitor Compliance การปฏิบัติที่ปลอดภัย Leadership Patient Safety Officer Reporting System Patient Safety Leadership Walk Rounds Reenact RealAdverse Events Provide Feedbackto Front-line Staff Front-line Staff Adverse EventsResponse Team - Conduct Safety Briefing- Relay Safety Report at Shift Change- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients Stimulate PossibleAdverse Events

ตัวอย่าง : วัฒนธรรมความปลอดภัย

KEY Success Factors ● Policy(NO harm , NO blame , NO shame) ● จุดเน้น/เข็มมุ่ง(ความปลอดภัย : การป้องกันหรือลดความเสี่ยง) ● Communications (ระบบ , ส่งต่อข้อมูลความเสี่ยง) ● Role Model(ทีมนำทุกระดับ หัวหน้าหน่วยงาน) ● Empowerment(ชื่นชม เห็นคุณค่า , +Ve /–Ve Empowerment) ● Simplicity(เรียบง่าย , จนเป็นงานประจำ เป็นส่วนหนึ่งของชีวิตประจำวัน) ● Core Value (หลักคิดที่ใช้ในการกำกับพฤติกรรมและการตัดสินใจ) ● Humanized Health Care(การดูแลด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์) ● Safety Tools - ค้นหา : กิจกรรมทบทวน , Trigger tool, Risk round , Tracer - เฝ้าระวัง : Concurrent Trigger tool, FMEA - การจัดการ : ทีมไกล่เกลี่ย (Adverse Events Response Team) - ป้องกัน : RCA ● KM (ความรู้ / ประสบการณ์ /การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ / Best Practice)

Core Values หลักคิดที่ใช้ในการกำกับ พฤติกรรมและการตัดสินใจ SIRIRAJ Cultural Values และ การสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย

SIRIRAJ Cultural Values • บอกถึงสิ่งที่เราเป็นและสิ่งที่เราตั้งใจจะเป็น • มีการกระทำมานานแล้ว แต่นำมาทำให้ชัดเจนยิ่งขึ้น • ทำให้เกิดความสุขในองค์กร • ช่วยสนับสนุนให้องค์กรก้าวสู่วิสัยทัศน์ , พันธกิจได้สำเร็จ • ทุกคนในองค์กรเข้าใจ ช่วยกันส่งเสริมวัฒนธรรม/ค่านิยมให้ปฏิบัติโดยทั่วกัน

S I R I R A J S – Seniority I – Integrity R – Responsibility I – Innovation R – Respect A – Altruism J – Journey to Excellence and Sustainability

ลักษณะขององค์กร ทีมีความปลอดภัย

ขอบคุณ

การปลูกฝัง วัฒนธรรมความปลอดภัย (Safety Culture)