NUTRITION ENTERALE EN REANIMATION: indications, réalisations, résultats

1. NUTRITION ENTERALE EN REANIMATION: indications, réalisations, résultats Guillemette THOMAS Marseille DESC de réanimation médicale 28/01/2010

2. INTRODUCTION • Longtemps considérée comme une thérapeutique annexe • Effet protecteur sur la barrière intestinale • Modulation de la réponse inflammatoire • Diminution du risque infectieux en réanimation • Finalités plus ambitieuses qui dépassent le simple support nutritionnel (immunonutrition, pharmaconutrition)

3. LE RATIONNEL DE L’EN Carence d’apport Hypermétabolisme DENUTRITION Immuno dépression: risque d’infection Diminution force musculaire: Retard au sevrage respiratoire Troubles trophiques: Retard de cicatrisation Complications post-op Morbi-mortalité Y. Mallédant, SFAR 2009

4. INDICATION • Dès lors qu’un jeûne total ou partiel de plus d’une semaine est prévisible Recommandation SRLF 2003 • Pour tout patient soumis à un jeûne prévisible de 3 jours ou plus Recommandation ESPEN 2006 • L’introduction doit être d’autant plus précoce qu’il existe un état de dénutrition préalable

5. INDICATIONS • Contre indication • Les patients comateux sans protection des voies aériennes supérieures [A.faible] • L’instabilité hémodynamique à la phase initiale [A.faible] • L’occlusion digestive mécanique [A.fort] • Non indication • Pour les patients non dénutris chez qui le jeûne prévisible est inférieur à une semaine et le niveau d’agression peu sévère [A.faible] ; • Pour les patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lesquels les autres thérapeutiques curatives ont été arrêtées [A.fort]. Recommandation SRLF 2003

6. LE SITE: Pré/post pylorique et infection • 2 Méta analyses: • Marik, Zagola, Crit Care Med 2003 • Ho KM, Intensive Care Med 2006  Pas de différence en terme de risque infectieux • Chien-Wei Hsu, Crit Care Med juin 2009; 37:1866 –1872) • 1 étude prospective, randomisée • Monocentrique (Taïwan) • n = 121 patients

7. SITE: infection Chien-Wei Hsu, Crit Care Med 2009

8. SITE: objectif calorique p < 0,05 Chien-Wei Hsu, Crit Care Med juin 2009

9. LE SITE • Privilégier le site gastrique: • Sonde naso-gastrique/ oro-gastrique • Les sondes de petit calibre (≤ 14 F chez l’adulte) en silicone ou en poly-uréthane • Contrôle radiologique de la bonne position de la sonde • NE à débit continu • Résidus gastrique entre 150 et 300 mL/ 4H • Position en au-delà de l’angle de TREITZ si: • De trouble persistant de la vidange gastrique • De pancréatite aiguë compliquée, de fistule pancréatique à débit élevé Recommandation SRLF 2003

10. LE SITE • Gastrostomie et jéjunostomie: • D’emblée si chirurgie abdominale lourde ou délabrante • Si durée estimée de la NE > 1 mois • D’emblée si le site est déjà présent

11. QUOI ? • Apport calorique: 25 à 30 kcal/kg/j chez l’homme, 20 à 25 kcal/kg/j chez la femme • Dont: • 40 à 60% de glucides • 20 à 40% de lipides • 15 à 20 % de protéines • Micronutriments (vitamines et oligo-éléments) (QSP dans 2000 mL/j) • Hyper énergétique: 1,2 à 1,6 Kcal/ml • Avec ou sans fibre

12. QUAND ? • Vasken Artinian et al., Chest 2006: • Méta analyse, n = 4049 • Délais retenu: 48 Heures

13. QUAND ? • Gordon S. Doig et al, Intensive Care Med 2009: • Méta analyse, n = 234 • Délais retenu: 24 H

14. QUAND ? • Les limites méta analyses: • Très grande hétérogénéité des études (méthodologie, population…) • Délais retenus différents (24H, 48H…) • Etudes de faible effectifs • Association à une nutrition parentérale • Etude prospective, randomisée, large effectif • Recommandations (SRLF/ ESPEN) • EN précoce en dehors des état hémodynamiques instables (dans les 12 ou 24 premières heures)

15. EN vs PN • Leah Gramlich, Nutrition 2004 • 13 études DIMINUTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES (p=0,004)

16. EN vs PN • Leah Gramlich, Nutrition 2004 ABSENCE DE DIFFERENCE EN TERME DE MORTALITE

17. LIMITES • Différence entre la prescription et l’apport calorique réellement reçu par le patient • J.M. ENGEL, Clinical nutrition 2003 • n = 60 • Apport calorique moyen attendu 27.8+/- 8.7 kcal/kg/j • Apport calorique moyen délivré 19.7+/- 10.3 kcal/kg • Parésie gastrique: Concerne 40 à 50 % des patients (> polytraumatisés crâniens, médullaires ou choc) • 35 % des patients reçoivent plus de 80 % des objectifs caloriques fixés p< 0,05

18. LIMITES Reasons for discrepancy between energy expenditure and delivered enteral nutrition. Number of nutrition days with delivery of less than 80% of energy expenditure after reaching target rate. J.M. ENGEL, Clinical nutrition 2003

19. LIMITES n = 59 Prospectif 50 % des apports caloriques prescrits sont réellement administrés Debra O’Meara, Am J Crit Care 2008

20. LES PROKINETIQUES • En cas d’intolérance digestive haute et après élimination des facteurs favorisants, la prescription de prokinétiques est recommandée: métoclopramide (10 mg, 3 fois/j) et l’érythromycine (3 mg/kg, 3 à 4 fois/j sur 30 min) • Recommandation SRLF 2003 • Erythromycine (200mg x 2/J) IV > metoclopramide (10 mg x 4/J IV) Nguyen NQ, Crit Care Med 2007 35:483–489

21. LES PROKINETIQUES • n = 75, population médicale et chirurgicale, Résidus > 250 mL p = 0,04 Nam Q. Nguyen Crit Care Med 2007; 35:2561–2567

22. L’AVENIR Heidegger et al, Intensive Care Med (2007) 33:963–969

23. CONCLUSION • Prévention ou correction de la dénutrition • Introduction précoce (respect des contre-indications) • Site gastrique en première intention (place des prokinétiques en cas de stase gastrique) • Moins d’infection en comparaison avec le PN MAIS difficultés pour atteindre les objectifs caloriques • Place de l’association EN + PN afin d’atteindre les objectifs nutritionnels plus vite

24. BIBLIO • Y. Mallédant, SFAR 2009 • Evaluation of Delivery of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients Receiving Mechanical Ventilation, Debra O’Meara AJCC 2008 • Recommandation SRLF 2003 • Recommandation canadienne ESPEN 2006 • Duodenal versus gastric feeding in medical intensive care unit patients: A prospective, randomized, clinical study, Chien-Wei Hsu, CCM 2009 • Le terroir dans votre assiette, Maité, Michel Lafon 2004 • Marik, Zagola, Crit Care Med 2003 • Ho KM, Intensive Care Med 2006 • Prokinetic therapy for feed intolerance in critical illness: One drug or two?Nam Q. Nguyen, CCM 2007 • Vasken Artinian et al., Chest 2006 • ET TANT D’AUTRES….

25. MERCI DE VOTRE ATTENTION