ARGUMENTS EN FAVEUR DE LA NUTRITION ENTERALE PRECOCE

1. ARGUMENTS EN FAVEUR DE LA NUTRITION ENTERALE PRECOCE DESC Réa Med Nice, juin 2004 Ariane Légaut

2. HISTORIQUE • XIXe siècle : instillations rectales de nutriments • 1918 : invention de la sonde gastrique (Andresen), stimulation motrice par l’AE • 1943 : bénéfice nutritionnel de l’AE (Mulholland) • 1990 : AE ininterrompue chez le brûlé (Buescher) • 1992 : bénéfice infectieux (Moore, Kudsk) Bengmark, J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002

3. CONTEXTE • Principes sans preuve scientifique • Nécessité de mise au repos du tube digestif en phase aiguë • Nécessité d’une SNG • Ileus post-opératoire (inhibition neuronale réflexe, phénomènes inflammatoires, opioïdes endogènes) • Protection des sutures • Tolérance • Pneumopathie d’inhalation Bisgaard, Nutrition, 2002 • AP : substitution énergétique et protéique AE : limitation du retentissement digestif et immunologique des états de stress

4. AVANTAGES • Stimulation motrice et trophique du tube digestif : • Péristaltisme dès 6-8h post-op, avec fonctions d’absorption conservées • Passage du bol alimentaire augmentant le débit splanchnique, avec fonctions enzymatiques et immunologiques stimulées • Rôle majeur du tube digestif dans le système immunitaire (lamina propria : 80% des cellules productrices d’Ig) • Trophicité, perméabilité / translocation Dervenis, Langenbeck’s Arch Surg, 2003 • Maintien de l’état nutritionnel • Réduction du coût • Réduction des complications septiques (PCT) Brown, JPEN, 2003

5. INCONVENIENTS • Intolérance (hypoalbuminémie) : météorisme abdominal, douleurs, vomissements, diarrhée • Sondes : déplacement, obstruction, inhalation (SNG=SNJ) • Stomies : obstruction, pneumopéritoine, nécrose digestive, occlusion Dervenis, Langenbeck’s Arch Surg, 2003

6. EN CHIRURGIE • Réduction des complications septiques : • 18% (AE) vs 35% (AP) • Scores de gravité élevés Kudsk, Ann Surg, 1992 • Patients traumatisés Moore, Ann Surg, 1992 • Réduction des déhiscences anastomotiques Lewis, BMJ, 2001 • Peu de complications propres, peu sévères • diarrhée, vomissements, inhalation • déplacement, occlusion • fistule, abcès

7. EN CHIRURGIE • Meilleure réhabilitation post-opératoire : • durée de séjour • complications, notamment infectieuses • durée de l’ileus post-opératoire • mortalité • Apport de nutriments inexistants en AP : • Glutamine, arginine, cystéine • Acides gras poly-insaturés (oméga 3) • Fibres • Nucléotides • Réduction du coût Petit, AFAR, 1995

8. Petit, AFAR, 1995

9. INDICATIONS EN CHIRURGIE • AE pré-opératoire : bénéfice modeste, recommandation limitée aux patients sévèrement dénutris avant une chirurgie majeure • AE post-opératoire, indications : • après une nutrition pré-opératoire • devant une dénutrition sévère • défaut d’alimentation normale > 1 semaine • complications sévères (hypermétabolisme) Antoun, Réanimation, 2003 • Tout type de chirurgie

10. Bisgaard, Nutrition, 2002 CRITERES DECISIONNELS

11. CHIRURGIE COLO-RECTALE • Tolérance de la voie orale dès J0 Antoun, Réanimation, 2003 • Programme de réhabilitation rapide : • Procédure laparoscopique • Analgésie épidurale par AL • Alimentation précoce • Mobilisation précoce • Réduction de l’ileus post-opératoire, des complications cardio-pulmonaires, de la durée de séjour Basse, Ann Surg, 2000 • Facteurs d’échec (13,5% d’intolérance) : • Sexe masculin, âge, comorbidités • Durée opératoire, colectomie totale Di Fronzo, Arch Surg, 1999

12. EN TRAUMATOLOGIE • Très nette supériorité de l’AE : • Complications infectieuses • Durée de séjour • Coût • Pas de recommandation en faveur de l’immunonutrition Vermesch, Réanimation, 2003

13. CHEZ LE TRAUMATISE CRANIEN • Phase aiguë : limitation des apports glucidiques • Akinésie gastrique chez 50% des patients, pouvant se prolonger pendant plusieurs semaines (HTIC, cytokines, opioïdes) • Intolérance gastrique : • Efficacité nutritionnelle : AP>AE • Mortalité : AP>AE, corrélation avec l’état nutritionnel (maintien de l’intégrité cellulaire, réorganisation neuronale) • Fonction intestinale préservée • AE très précoce : atténuation de l’hypermétabolisme post-TC • Alimentation jéjunale (SNJ, jéjunostomie) : • Bonne tolérance, sauf malposition • Efficacité nutritionnelle > voie gastrique • Possible dès 36h vs 72h par voie gastrique • Réduction des complications infectieuses • Pas de données sur la survie De Deyne, AFAR, 1998

14. CHEZ LE TRAUMATISE MEDULLAIRE • Comparaison AE précoce (<72h) vs AE tardive (>120h) • Pas de différence significative en terme d’infections, état nutritionnel, complications liées à l’alimentation • Echantillon trop faible (n=17) Dvorak, Spine, 2004

15. EN REANIMATION • Pas de contre-indication en cas de : • Insuffisance hépatique, varices oesophagiennes • Insuffisance rénale • Décubitus ventral Reignier, CCM, 2004 Vermesch, Réanimation, 2003

16. CHEZ LE BRULE • Particularités : • Hypermétabolisme majeur et prolongé • Cicatrisation • risque infectieux • AE : intégrité de la paroi, réduction de la sécrétion d’hormones cataboliques, amélioration du débit splanchique, réduction des ulcères de stress, de la mortalité • Délai < 6h • Besoins = DE de base * 1.2 (progression sur 72h) Suralimentation : hyperglycémie, déséquilibre des échanges gazeux splanchniques • Nutriments essentiels : arginine, glutamine, acides gras oméga 3 Andel, Burns, 2003

17. CHEZ LE BRULE • Traitement précoce (AE intensive et excision) • Pas de réduction de la dépense énergétique • Réduction du catabolisme protéique • Réduction des complications infectieuses locales et systémiques Hart, J Trauma, 2003 • Pas de retentissement sur le pronostic • Inhalation, infection, diarrhée, durée de séjour, mortalité Gottschlich, J Burn Care Rehabil, 2002

18. DANS LE SEPSIS SEVERE • AE aggrave le pronostic • Etude sur l’immunonutrition • Sur-stimulation de la réponse inflammatoire • Effets pharmacologiques de certains nutriments • Faible puissance statistique de l’étude Bertolini, ICM, 2003

19. Bertolini, ICM, 2003

20. DANS LE SEPSIS SEVERE • Nutrition artificielle non indiquée à la phase aiguë (instabilité hémodynamique) ou à faible débit • Avantages de l’AE : • préservation de la barrière intestinale • de la sécrétion d’IgA • amélioration du débit splanchnique • Inconvénients : • Favorise les phénomènes d’ischémie-reperfusion mésentérique • Gastroparésie fréquente, risque d’inhalation • Favorise la diarrhée à la phase aiguë Raynard, Réanimation, 2003

21. DANS LA PANCREATITE AIGUE • Physiopathologie : • 30% de surinfection, translocation probable • Mise au repos, diminution des sécrétions pancréatiques exocrines • Mise au repos : • Voie jéjunale • Apports lipidiques limités (TCM > TCL) • Apports protéiques sous forme d’acides aminés, d’oligopeptides • Avantages : • Réduction du syndrome inflammatoire • Meilleur équilibre glucidique • Réduction des complications septiques, de la durée de séjour • Pas d’effet sur la mortalité • Tolérance satisfaisante dans les 48 premières heures • Intérêt discuté dans les formes peu sévères Antoun, Réanimation, 2003

22. DANS LA PANCREATITE AIGUE CHIRURGICALE • AE distale hypocalorique en post-opératoire • Tolérance excellente, ileus équivalent • Bénéfices : • Efficacité nutritionnelle • Réduction des complications rénales et infectieuses • Diminution de la mortalité • Hypothèses : • Effet trophique • Réduction du 3e secteur • Réduction des translocations bactériennes • Amélioration de la réponse immunologique locale Austrums, Nutrition, 2003 Qin, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2002

23. Austrums, Nutrition, 2003

24. EN NEONATOLOGIE • Chez le prématuré en détresse respiratoire : • Immaturité du tube digestif (risque d’hyperammoniémie, d’entérocolite nécrosante) • Perte protéique majeure • Classiquement, AP hypocalorique • AE progressive + apport protéique IV : • Délai pour apports complets, durée d’AP complémentaire • Récupération du poids de naissance • Durée de ventilation, d’hospitalisation • Moins de pathologie pulmonaire chronique, canal artériel persistant • Pas de différence pour entérocolite nécrosante, hémorragie intra-ventriculaire • Moins de complications de cathétérisme ombilical Ho, Nutrition, 2003

25. Ho, Nutrition, 2003

26. EN PRATIQUE • Contre-indications : • Coma sans protection des VAS • Instabilité hémodynamique • Occlusion digestive mécanique • Voie d’abord : • Sonde buccale chez le nourrisson, si trauma facial, en prévention des sinusites • Stomie si AE prolongée (mais coût > SNG) • Position distale (>Treitz) si trouble de la vidange gastrique, pancréatite • Même risque d’inhalation pour toutes les voies

27. EN PRATIQUE • Complications : • Régurgitation, RGO, pneumopathie d’inhalation • Stomie : hémorragie, perforation gastrique, péritonite (1-2%), occlusion, fistule • Diarrhée, météorisme, nausées, douleurs • Obstruction • Type de préparation : • Meilleure tolérance des produits semi-élémentaires • Mais coût supérieur, pas de gain nutritionnel

28. EN PRATIQUE • Modalités : • Débit continu à la pompe • Début précoce (<12h) • Position ½ assise • Asepsie, hygiène des mains • Rinçage après chaque prise médicamenteuse • Surveillance : • Contrôle radiologique, fixation • Résidu gastrique, tolérance, état d’hydratation • Glycémie, iono (P, Mg, Ca, K, urée, créat), TG, BH • Traitement des troubles du transit : • Prokinétiques Camberos, Am Surg, 2002 • Fibres • Penser à Clostridium difficile Thuong, Réanimation, juillet 2003

29. CONCLUSION • Conférence de consensus SFAR 1994 : nutrition artificielle péri-opératoire en chirurgie programmée de l’adulte « La voie entérale doit être utilisée de première intention quand l’état anatomique du tube digestif le permet. Son efficacité ne diffère pas significativement de celle de la voie parentérale et son coût lui est inférieur. […] Les principales complications sont les régurgitations, avec leur risque d’inhalation, et l’intolérance digestive. Le risque de complications infectieuses et métaboliques est nettement inférieur à celui de la voie parentérale. »

30. CONCLUSION • AE précoce, c’est bien chez le traumatisé, chez le patient chirurgical, en urgence • AE précoce, c’est pas bien chez le patient septique à la phase aiguë • Réalisation simple • Tolérance satisfaisante • Efficacité nutritionnelle • Moindre coût • Amélioration du pronostic