PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

1. PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN Raquel Tena Barreda Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Agradecimientos: Juan Beltrán Especialista en Medicina Preventiva y Especialista Universitario en Vacunas

2. JUSTIFICACIÓN • ¿Conocemos cómo actuar ante la exposición a determinadas enfermedades transmisibles?

3. ¿Qué es la profilaxis post-exposición? • La administración de fármacos, inmunoglobulinas o vacunas, para evitar la infección y/o el desarrollo de una enfermedad transmisible tras la exposición al agente patógeno que produce la enfermedad.

4. Calendario vacunal Comunidad Valenciana

5. Adaptación calendario vacunal

6. Calendario vacunal adulto

7. Tétanos • Agente productor: Clostridium Tetanii. • Contagio: penetración esporas en heridas. • Enfermedad: • Prolifera en condiciones de anaerobiosis en el lugar de una lesión. • Se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, característica e inicialmente en los maseteros y los músculos del cuello y después en los del tronco. • Baja incidencia (0,05-0,1/100000 hab.) pero alta mortalidad (40-50%).Padecer la enfermedad no inmuniza.

9. Tétanos INMUNOPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN: • HERIDA TETANÍGENA: • Heridas o quemaduras que requieran intervención quirúrgica que se retrasa más de 6 horas. • Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado. • Herida punzante, particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol. • Heridas contaminadas con cuerpo extraño, especialmente de origen biológico (maderas…). • Heridas con fracturas. • Mordeduras. • Heridas por congelación. • Heridas o quemaduras en pacientes que tienen sepsis sistémica. • HERDIAS ALTO RIESGO: • Heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado. Ig TODAS alto riesgo

11. Difteria • Agente productor: Exotoxina de Corynebacterium Diphteriae. • Contagio: Aérea. • Enfermedad: Fiebre, adenopatías cervicales y odinofagia con membrana fibrinosa. Tos similar a crup y babeo. • No se diagnostica ningún caso desde 1986. Tasas de vacunación en adultos <30%, recrudecimiento en países del Este y posible expansión. • Complicaciones: obstrucción vías aéreas, parálisis periférica, ppcc y miocarditis.

12. Difteria ¿QUIÉN? • Contactos de casos con difteria. ¿CÓMO? • Bien vacunados ≥ 3 dosis: dosis de recuerdo Td si no ha recibido ninguna en los últimos 5 años. • No vacunados, desconocido o incompleta: dosis con intervalos de 8 semanas + profilaxis con Penicilina benzatina 1200000 o eritromicina 1gr/d x 7días. • Si contacto estrecho: 500 U antitoxina diftérica. • Contraindicaciones: primer trimestre embarazo o reacción neurológica o de hipersensibilidad.

13. Tos ferina • Agente productor: Bordetella Pertusis. • Contagio: Aérea. • Enfermedad: Inflamación traqueo-bronquial y tos espasmódica. Secuelas neurológicas y bronquiectasias (1:100) Mortalidad 1:1000. Mayores de 7 años dudosa eficacia de vacuna y enfermedad curso benigno. • Vacuna con células enteras (DTPe) vs acelular (DTPa): en algunas CCAA todavía se utiliza en 1ª dosis DTP, en la nuestra desde el inicio DTPa.

14. PROFILAXIS CONTACTOS: ¿CÓMO? Observación 14 días + Eritromicina 40-50mg/Kg/d (máx.. 2g/d) en 4 dosis/d. <7años: no vacunados o <4 dosis: vacunar. Si tiene 4 dosis: recuerdo, salvo que la última haga <3años. >7años: posibilidad de vacuna acelular (Menor tasa de complicaciones que con vacuna de células enteras) ¿QUIÉN? Tratar a todos los familiares, compañeros y personal escolar, independientemente de su estado vacunal. VACUNACIÓN: dTPa Asociación pediatría recomienda desde 2006 sustituir dT de los 14años por dTpa. Considerarse vacunación con dTpa en: Padres y adultos no inmunizados convivientes con lactantes. Personal sanitario que trabaja con neonatos. Educadores de guarderías. Adultos con factores de riesgo para padecer formas graves de tos ferina y convivientes Tos ferina

15. Sarampión • Agente productor: Paramyxoviridae, género Morbillivirus • Contagio: Aérea • Enfermedad: • Dos a cuatro días de pródromos con fiebre alta, tos, conjuntivitis y coriza. Signo patognomónico manchas de Koplik (manchas rojizas con un centro blanco). • Aparece un exantema maculopapular eritematoso que comienza por la cara en la zona retroauricular y luego se generaliza primero al tronco y posteriormente a las extremidades. • Duración entre 5 y 7 días, resolviéndose por descamación. • Complicaciones: 10-15% en nuestro medio. Diarrea, otitis media, neumonía y encefalitis ésta última mucho menos frecuente, en un 1‰. Letalidad 0,1%

17. Sarampión • CONTACTO: Personas expuestas a caso confirmado en 4 días previos y 4 posteriores a la aparición del exantema. Exposición cara a cara o en lugar cerrado (aulas, domicilio…)

18. Sarampión (Martín Zurro) Inmunoglobulina: • ¿QUIEN? • Personas susceptibles expuestas no inmunes o en quienes está contraindicada la vacunación, particularmente: • Niños, especialmente <6meses (ojo! Otras fuentes consideran a partir de 6 m) • Embarazadas • Inmunodeprimidos, aunque estén vacunados. • ¿CUANDO? • Antes del 6º día post-exposición, preferentemente en las primeras 72h. • ¿QUÉ? • Inmunoglobulina polivalente 0,25ml/kg (máx.. 15ml) im.. Inmunodeprimidos 0,5ml/kg (máx.. 15ml) • Tras la administración de Ig se vacunará pasados 5 meses a los mayores de 1 año. • CONTRAINDICACIÓN: • Alérgicos a Neomicina o a proteína de huevo. • Inmunodeficiencia grave como inmunodeficiencia congénita, enfermedad hematológica maligna • QT en últimos 3 meses.

19. VACUNA: ¿QUIÉN y CÓMO? Contactos susceptibles: Niños 6-12meses: Vacuna, preferente la monovalente. Completar con 2 dosis según calendario. Niños 12-15meses: Primera dosis triple vírica y completar según calendario. Niños 16meses-6 años: Si no vacunados, primera dosis y completar. Si vacunados hace más de un mes, segunda dosis con la que se completa. Niños > 6 años: Si no vacunados, primera dosis y completar al mes. Si vacunado hace más de un mes, completar ahora. ¿CUANDO? En las 72h post-exposición. INMUNOGLOBULINA: ¿QUIEN? Personas susceptibles expuestas no inmunes o en quienes está contraindicada la vacunación, particularmente: Niños, especialmente 6-12meses si no se administra vacuna. Embarazadas Inmunodeprimidos, aunque estén vacunados. ¿CUANDO? Antes del 5º día post-exposición. Algunas fuentes 3º día. Entre 5º-11º día sólo atenúa. ¿QUÉ? Inmunoglobulina polivalente 0,25ml/kg (máx.. 15ml) im.. Inmunodeprimidos 0,5ml/kg (máx.. 15ml) Sarampión (protocolo CV)

20. Rubéola • Agente productor: RNA virus, Togaviridae. • Contagio: Aérea. • Enfermedad: Exantema máculo-papular cara y cuello que se extiende al resto en 1-3 días. Linfoadenopatías, conjuntivitis y fiebre <39ºC. • Mejor estrategia preventiva la vacunación, importante en mujeres en edad fértil por embriopatías si la infección se produce durante al gestación. • Se retiró la Ig antirrubeola por baja efectividad.

21. Parotiditis • Agente productor: Paromyxovirus • Contagio: Aérea. • Enfermedad: Inflamación de glándulas salivares, predominio parótidas. Puede producirse por otros virus. • Mejor estrategia preventiva es la vacunación. • Se retiró Ig antiparotiditis por baja efectividad.

22. Enfermedad Meningoccócica • Agente productor: Neisseria Meningitidis, serogrupo más frecuente en nuestro medio el B, no vacuna, pero los causantes de epidemias son A y C. • Contagio: Aérea y contacto directo. • Enfermedad: Cuadro de meningitis y/o meningococcemia, que puede progresar rapidamente a sepsis, shock y muerte.

24. Enfermedad Meningoccócica ¿QUIÉN? • Convivientes domicilio. • Pernoctantes misma habitación 10 días previos a hospitalización. • Contactos próximos y repetidos, durante al menos 4h/d consecutivas, los 10 días previos a hospitalización. • Contacto directo con secreciones nasofaríngeas en 10 días previos hasta 24h posteriores a iniciar el antibiótico. • Guarderías-preescolares (<5 años): • 1caso-1aula: todos los niños y personal del aula. • 2 casos- 2aulas: todos los niños y personal guardería. • Centros escolares: • 1caso-1aula: todos los alumnos del aula. • 2casos-2aulas: todos los alumnos de ambas aulas. • ≥3 casos - ≥2 aulas en un mes: todos los alumnos y personal del centro. ¿CUÁNDO? • Primeras 24h, nunca después de 2 semanas.

25. Enfermedad meningoccócica ¿CÓMO? • Rifampicina: • Adultos: 10mg/kg/12h durante 2 días (máx. 600mg/12h) • Niños 1mes-12 años: 10mg/kg/12h durante 2 días (máx. 300mg/12h) • Niños <1mes: 5mg/kg/12h durante 2 días. • Contraindicaciones: embarazo, enfermedad hepática grave y Anticonceptivos orales. Hipersensibilidad. • Ceftriaxona: • Embarazadas, mal cumplidores. • Niños <15 años 125mg im. dosis única. • Contraindicación: hipersensibilidad penicilinas • Ciprofloxacino: • Buena alternativa en toma de anticonceptivos orales, ya que no interfiere. • Adultos 500mg vo dosis única. • Contraindicado: niños, gestantes e hipersensibilidad. • Si se dispone de vacuna del serotipo causante también se vacunará.

26. Enfermedad por Haemophilus Influenzae B • Agente productor: Haemophilus Influenzae B • Contagio: aérea y contacto • Enfermedad: meningitis, epiglotitis aguda, neumonías, celulitis, artritis séptica, osteomielitis, pericarditis y septicemia

28. Enfermedad por Haemophilus Influenzae B • ¿QUIÉN? • Convivientes con por lo menos un contacto menor de 4 años (no está vacunado o está incompletamente vacunado). • Convivientes con un contacto que es un niño inmunosuprimido, independientemente del estado de inmunización contra Hib de ese niño. • Para los contactos de guarderías infantiles donde acudan menores de 2 años o ha habido dos casos o más de enfermedad invasora por Hib dentro de los últimos 60 días. • ¿CÓMO? • Rifampicina: • Niños: • > 1mes: 20 mg/kg./día, 4 días, 1 sola toma diaria (dosis máxima 600 mg/día)Niños • <1 mes: 10 mg/kg./día, 4 días, 1 toma diaria. • Adultos: 600 mg/día, 4 días, 1 sola toma diaria. • ¿CUÁNDO? • <7 días (?)

29. Hepatitis B • Agente productor: VHB Epadnaviridae. • Contagio: Inoculación percutánea-mucosa, contacto fómites o líquidos contaminados en mucosa o lesiones de piel, contacto sexual. • Enfermedad: Hepatitis aguda, hepatitis crónica o estado portador.

31. Hepatitis B • Contactos-convivientes: vacunación. • Si conviviente <12meses 0,5ml de Ig VHB • Contacto con exposición por inoculación de material infectivo: • No vacunados: • 0.06 ml/kg Ig VHB im. dentro de las primeras 24h (máx. en los siguientes 7 días, cuanto más alejado más riesgo) + iniciar vacunación. • Contactos sexuales: vacunación • 0.06 ml/kg Ig VHB im. en las 2 semanas siguientes al último contacto sexual. • RN de madre HBsAg +: • Iniciar vacunación + IgVHB en primeras 12-24h vida.

33. Hepatitis A • Agente productor: VHA Picornaviridae. • Contagio: fecal-oral. • Enfermedad: • INMUNOGLOBULINA: • Dosis única 0,02 ml/kg im. pre-exposición o post-exposición en 2 semanas siguientes. • Previene el cuadro clínico aunque no necesariamente de la infección. Protección autolimitada a 2-4 meses. • OJO!! Interfiere en la administración de vacunas, salvo de fiebre amarilla. No se administraran 3 semanas antes ni 3 meses después. • VACUNA: • 0 – 6 ó 12meses • Personas de riesgo o viaje a zonas endémicas.

34. Ig + Vacuna: Contactos domésticos o sexuales infectados. Personas no vacunadas de centros de día, guarderías, prisiones o centros de discapacitados. Manipuladores de alimentos no previamente vacunados. Brotes epidémicos Personas que comparten uso de drogas. Ig exclusivamente: Niños menores de 1 año. Personas en las que la vacuna está contraindicada. Hepatitis A

35. Hepatitis C • Agente productor: VHC, ARN virus. • Contagio: Parenteral, sexual y vertical poca relevancia. • Enfermedad: Infección aguda similar a otra hepatitis, cronifica. • No está indicada la inmunoprofilaxis ni la terapia antiviral ante la exposición.

36. Varicela • Agente productor: Virus Varicela Zoster • Contagio: vía aérea, persona-persona, fómites. • Enfermedad: exantema vesículo-papular, puede tener complicaciones cardíacas, neurológicas y neumológicas.

38. VACUNACIÓN: ¿QUIÉN? Niños 10-14 años que no hayan padecido enfermedad. Adolescentes >13 años y adultos sin evidencia de inmunización, especialmente: personas con riesgo de complicación y a sus familiares: Leucemia Linfoblástica Aguda Tratamientos inmunosupresores Transplantados o programados para ello. Enfermedades Crónicas metabólicas, endocrinas, pulmonares, cardiovasculares, neuorviscidosis y anomalías neuromusculares. personal sanitario mujeres en edad fértil. Niños VIH asintomáticos, con CD4 >15%. Profilaxis postexposición en las primeras 72h, máx.. 5 días. Control de brotes. INMUNOGLOBULINA: ¿QUIÉN? Susceptibles de enfermedad grave: Niños inmunocomprometidos sin AP de varicela. RN de madres que presentan varicela 5 días antes y 2 después del parto. Prematuros <28 s de gestación expuestos a VVZ en unidad neonatal. También aquellos >28s si la madre no presenta inmunidad frente a VVZ. ¿CUÁNDO? 48-96 h tras la exposición. ¿CÓMO? 125 U/10Kg o 0,1 ml/kg (máx. 625 U adultos) VARICELA

39. Tuberculosis • Agente productor: Mycobacterium Tuberculosis • Contagio: Aérea, otras vías menos frecuentes. • Enfermedad: Desarrollo de TBC tras primoinfección que puede afectar a casi cualquier órgano, aunque en el 90% el pulmón.

40. Tuberculosis • QUIMIOPROFILAXIS: • Evitar infección en contactos íntimos de pacientes bacilíferos, con Mantoux negativo, y descartando enfermedad activa y/o anérgia cutánea. • Especialmente indicado en niños, jóvenes e inmunodeprimidos. • Isoniacida 5-10mg/Kg/día durante 2 meses, se repite prueba tuberculina: • Negativo: se suspende • Positivo: decartar enfermedad y completar hasta completar 6 meses (TILT)

42. Tuberculosis • TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSIS LATENTE (TILT): • Tratamiento preventivo de personas que han contraído la infección a fin de evitar el desarrollo de la enfermedad. • Prueba tuberculina positiva descartando enfermedad activa. • Isoniacida 5mg/Kg/día (máx.. 300mg) durante 6-9 meses (inmunocomprometidos 9-12 meses) • Sólo una vez en la vida.

43. Sífilis • Agente productor: Treponema Pallidum. • Contagio: Contacto directo de lesiones, mayoritariamente sexual. • Enfermedad: • Primaria: Chancro sifilítico. • Secundaria: Roseola sifilítica, sifílides y afectación visceral. • Tardía: terciaria, neurosífilis y sífilis cardiovascular. • INMUNOPROFILAXIS DE CONTACTOS: • Contacto sexual de un caso 90 días antes del diagnóstico. • Penicilina G benzatina 2.400.000 U dosis única. • Evitar relaciones sexuales hasta que casos y contactos hayan sido correctamente evaluados y tratados.

44. Enfermedad Gonoccócica • Agente productor: Neisseria Gonorrhoeae. • Contagio: Sexual, intraparto. • Enfermedad: uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis y oftalmitis. Puede desarrollar enfermedad sistémica (gonoccemia diseminada) o complicaciones extragenitales como artritis gonoccócica. • CONTACTOS: • Se tratan estén o no infectados. • Ceftriaxona 125mg im. monodosis o cefixima 400mg vo monodosis • Azitromicina 1gr vo monodosis o doxiciclina 100mg/12h vo durante 7 días. (Previene Clamydia Trachomatis, clínica idéntica a uretritis gonoccócica)

45. VIH • Agente productor: VIH • Contagio: Parenteral, sexual • Enfermedad: Portador crónico sin desarrollar enfermedad, enfermedad SIDA. • En todos los casos de contacto se evaluará independientemente la pertinencia de terapia ARV profiláctica y la pauta a seguir, en función del tipo de exposición, fluido corporal implicado… • En todos los contactos, independientemente de que se les administre terapia ARV, se le hará seguimiento con serología para VIH a los 6semanas-3meses-6meses.

46. VIH. Profilaxis ocupacional ¿QUIÉN? • Contacto de personal sanitario por lesión percutánea o con mucosas o piel lesionada (erosiones, dermatitis) con sangre, tejidos u otros fluidos corporales potencialmente infectados. ¿CÓMO? • MEDIDAS GENERALES: • Limpieza de las heridas con agua y jabón. • Limpieza con agua abundante de las membranas mucosas o en conjuntiva con abundante suero fisiológico • TERAPIA ARV • Zidovudina (ZDV) 300 mg/12h + Lamivudina (3TC)150 mg /12h 4 semanas • ¿CUÁNDO? • Cuanto antes, primeras 6 h ideal, máximo 48-72h.

47. VIH. Profilaxis de exposición no nosocomial. ¿QUIÉN? • Evidencia de infección en caso índice: • Recepción anal o vaginal sin preservativo o con preservativo y eyaculación, pero con rotura. • Sin evidencia de caso índice: • Compartir jeringuilla o aguja de forma aislada y excepcional entre UDVP. • Pinchazo profundo con sangrado con una jeringuilla acabada de usar por un ADVP. ¿CÓMO? • Remitir a centro hospitalario para administración de triple terapia ARV durante 20 días (Stavudina + Lamivudina + Nelfinavir) • En caso de riesgo bajo de infección (Stavudina + Lamivudina) • Controles serológicos, clínicos y bioquímicos. ¿CUÁNDO? • Cuanto antes, ideal 6 primeras horas, 48-72h post-exposición

48. Rabia • Agente productor: familiarhabdoviridae, género lyssavirus • Contagio: huéspedes son los animales carnívoros, como el perro, el zorro (Europa), la mofeta (Norteamérica) y murciélagos (más importante en España, último caso 1978) • Enfermedad: encefalomielitis aguda • Quimioprofilaxis: • ¿QUIÉN? • Mordedura de animal susceptible, animal proviene de área geográfica con presencia de rabia. • ¿CÓMO Y CUÁNDO? • MÁS IMPORTANTE: limpieza con abundante agua y solución jabonosa, arrastre con SF a chorro. • Inmunoglobulina 20 UI/Kg. en primeras 48h mayor cantidad posible alrededor de la herida y el resto im. en glúteo • Vacuna: 2-1-1, dos dosis de 1 ml el día 0 (una dosis en el brazo izquierdo y otra en el derecho) una dosis de 1 ml el día 7 y otra el día 21. • Pauta preexposición: Administrar por vía intramuscular en el deltoides 1 ml de vacuna los días 0, 3, 7, 14 y 28

49. Protocolos CV

50. Análisis Vigilancia Epidemiológica (AVE)