ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

1. ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

2. INTRODUCTION • La pathologie post traumatique, connue de longue date, réactualisée par: • les récents conflits armées, • les déplacements de population, • les attentats, • les agressions, • les catastrophes naturelles et industrielles. • Révolution Tunisienne

3. HISTORIQUE • Hippocrate: rêves traumatiques, • Hérodote, livre VI de l’enquête 450 ans avant J-C. • Batailles napoléoniennes « syndrome de vent du boulet ». • Oppenheim, 1884: névrose traumatique, importance de l’effroi. • Charcot: rattache la névrose traumatique à l’hystérie

4. Freud: hésitation puis penche pour l’autonomie de la névrose traumatique. • Kraepelin: « névrose d’effroi ». • Ferenzi: "une explosion de bombe, si elle est suffisamment intense rend tout être humain “ fou ” , inconscient, sans connaissance".

5. Regain d’intérêt pour ces troubles • L’actualité du psycho traumatisme depuis le 11 septembre 2001 a été orientée vers les victimes du terrorisme puis depuis décembre 2004 après le tsunami vers les victimes de catastrophes naturelles.

6. CLASSIFICATIONS • DSM IV TR: Etat de stress post traumatique. • CIM -10: ESPT+modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe.

7. EPIDEMIOLGIE • Prévalence vie entière: 1% • Sexe ratio: 2 femmes/ 1 homme • Femmes: agressions plus graves/sexuelles • Après évènements potentiellement traumatique: 10% ESPT • Comorbidités: 80%, dépression, troubles anxieux, conduites addictives.

8. Facteurs de risque: • sexe féminin • Antécédents psychiatriques • Comorbidités troubles anxieux • Personnalité vulnérable • Intention humaine d’agressivité

9. STRESS & TRAUMA Les deux registres desquels relèvent les concepts de « stress » et « trauma »: «  Stress » : registre neurophysiologique. « Trauma » : registre psychologique.

10. STRESS & TRAUMA • Le stress peut être adaptatif (« salvateur ») ou dépassé (pathologique). • Le trauma correspond au bouleversement psychologique, à l’effraction des défenses psychiques, à la confrontation inopinée avec le réel de la mort.

12. TRAUMATISME PSYCHIQUE • Une image incongrue s’enracine ou s’implante dans l’appareil psychique. • Il y a rencontre avec le « vide » et le « réel de la mort ». • Il y a « expérience de l’effroi ». • Se retrouve toujours en amont soit une perception, soit une sensation. • Se retrouver témoin de « l’horreur ».

13. STRESS Stress adapté: • Réaction de sauvetage • Focalise l’attention • Mobilise les capacités physiques et psychologiques • Prépare à l’action

14. STRESS • Couteux en énergie • S’accompagne de symptômes gênants (pâleur, tachycardie, spasmes digestifs) • Normalement de courte durée (cf. quelques minutes à plusieurs heures) • Se termine généralement par des réactions de décharge émotionnelle, physique et psychologique.

15. STRESS Stress dépassé: • Sidération • Agitation • Fuite panique • Comportement d’automate

16. STRESS Réactions névrotiques: • Réaction anxieuse, hystérique, phobique. Réactions psychotiques: • Réaction confusionnelle, délirante, maniaque, mélancolique.

18. LES CIRCUITS DE LA PEUR CORTEX = disque dur (stockage d’information). Cortex = “Hard drive” Storage of information Cortex = “Hard drive” Storage of information AMYGDALE = Encodage définitif de la peur & déclenchement des souvenirs affectifs. HIPPOCAMPE = Clavier (saisie des données, voie d’accès à l’information affective.

19. PSYCHOPHYSIOLOGIE DE LA PEUR • SYSTÈME NERVEUX AUTONOME (SNA): • Système sympathique (Se battre ou fuir. Épinéphrine, Norépinéphrine). • Système parasympathique (Se détendre. Relaxation). • *Il y a normalement équilibre entre les deux systèmes (homéostasie).

20. L’évènement traumatique • Sujet confronté brutalement à une situation de menace pour lui-même ou pour autrui et/ou des sujets sont décédés ou gravement blessés. • La réaction est marquée par une frayeur, un sentiment d’horreur et d’impuissance

21. Classification de Raquel Cohen Mental health services for victims of disasters. World Psychiatry, 2002,1, 149-153 1 – victimes primaires : morts, blessés physiques, blessés psychiques, rescapés 2 – victimes secondaires : parents et endeuillés hors-site 3 – victimes de 3ème niveau : sauveteurs et soignants intervenants et témoins de scènes traumatisantes 4 – victimes de 4ème niveau : décideurs et médias, qui ont eu une souffrance émotionnelle et ont assisté à des scènes éprouvantes 5 – « victimes » de 5ème niveau : le public, n’était par présent mais a souffert par empathie (« suffered by proxy ») en voyant les reportages des médias. • Nota : référence implicite à l’attentat du 11 septembre, où certains ont déclaré que la population US avait été « traumatisée »

22. Besoins de la victime • Besoins physiques : • Soins médicaux, abri, vêtements, nourriture, boisson, subsides, aide matérielle • Besoins cognitifs : • Orientation dans le temps et l’espace, information sur ses propres réactions et sur ses symptômes présents et futurs, information sur les postes de secours et d’aide, et sur les démarches administratives • Besoins émotionnels et affectifs : • Besoin de la présence des sauveteurs (1/ contre l’illusion d’abandon, 2/ fonction « contenante » 3/ fonction d’écoute empathique) • Besoin d’être rassuré contre la peur • Besoin de verbaliser son vécu (pour y mettre du sens)

23. Troubles immédiats brefs (qlq min, rarement qlq heures) • Réactions inadaptées: • Réaction de sidération, sujet figé, hébété, incapable d’éviter le danger. • Agitation improductive avec cris déambulation incessante, gênant les secours. • Fuite panique sans choix logique. • Action automatique avec gestes mécaniques stéréotypés.

24. Sd dissociatif: qlq min ou 10aine min • Restriction du champ de conscience • Amnésie dissociative avec oubli d’un fait important et parfois de la situation traumatique • Déréalisation, dépersonnalisation • Le temps est vécu au ralenti et l’espace rétréci à la scène traumatique

25. Etat de stress aigu: 2j à 1 mois • ¾ des symptômes dissociatifs: • Torpeur, détachement ou une disparition de la réactivité émotionnelle • Diminution de l’état de conscience de l’environnement: impression de brouillard • Déréalisation/dépersonnalisation • Amnésie dissociative: oubli d’un aspect important du traumatisme

26. Réviviscence: image, pensées, rêves • Conduite d’évitement • Anxiété et manifestations neurovégétatives

27. ESPT ≥ 1 mois • Syndrome de répétition ou de reviviscence: pathognomonique: spontané ou réactionnel • Conduites d’évitement et émoussement affectif • Hypervigilance et trouble du sommeil

28. Réactivité neurovégétative • Manifestations anxieuses • Dimension dépressive • Troubles cognitifs • Troubles corporels: asthénie, algies, blanchiment de mèches, calvities généralisées, poussées de psoriais, diabète, trb rythme…

29. Evolution • Régression complète: 50% à 3 mois, 60 à 80% à 1 an • Evolution défavorable 20 % à 5 ans • Comorbidités anxieuses, dépressives, conduites addictives • Remaniement de la personnalité

30. Pronostic • Facteurs de bon pronostic: • Début rapide des symptômes • Extinction précoce de moins de 6 mois • Bon fonctionnement prémorbide • Bon support social • Absence de trouble médical • Absence de trouble psychiatrique surajouté

31. Facteurs de mauvais pronostic • Enfants: pas de mécanisme adaptatif permettant de gérer l’attente émotionnelle • Sujets âgés: mécanismes de défense plus rigides, moins flexibles, incapacités physiques • Troubles psychiatriques préexistants: augmentent les effets du stress

32. PRISE EN CHARGE DE L’ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

33. Prise en charge • Victimes, témoins, impliqués, sauveteurs et soignants, peuvent présenter un état de stress post traumatique, suite aux événements actuels. • Volets préventif et curatif.

34. TRAITEMENT PREVENTIF

35. SOINS SUR LE TERRAIN/DEFUSING • Soins immédiats • Prise en charge dispensée par des spécialistes des soins psychiatriques et psychologiques formés à la gestion du stress. • Le thérapeute offre un espace d’écoute et une aide au sujet qui éprouve un besoin de parler et tente une remise en ordre du chaos, selon son « tempo » afin de retrouver ses repères.

36. DEFUSING • Durée: +/- 45 minutes • Délai d’intervention: 8 heures suivant l’événement • Groupe: 6 à 8 personnes/ +/-même degré d’exposition • Lieu: calme et neutre

37. DEFUSING • Expliquer le but de la réunion • Confidentialité • Demander ce qui s’est passé • Partager les expériences et les réactions • Rassurer • Informer des possibilités de prise en charge et donner des contacts. • Détecter les sujets qui auraient besoin d’une prise en charge individuelle.

38. DEFUSING • Le defusing qui viserait à obtenir une abréaction, chez une victime en état de stress dépassé, en sollicitant la reviviscence par une verbalisation immédiate, serait délétère.

39. LE DEBRIFING/POST IMMEDIAT Permet aux victimes et aux sauveteurs: • Verbaliser l’expérience de l’événement post traumatique, dans ses dimensions factuelles (déroulement de l’événement), cognitives (pensées et expressions), et émotionnelles (peur, frustrations, impuissance, culpabilité) • Etre informés sur les réactions normales précoces et sur d’éventuels symptômes ultérieurs afin d’en assurer une certaines maîtrise, dans le but d’un soulagement immédiat.

40. LE DEBRIFING • Durée: entre 1h 30 et 2 H • Délai: 48 – 72 h • Cible: groupe 4 -20 personnes; l’idéal 8 – 10 personnes • +/- même degré d’exposition • Spécialistes de la santé mentale formés, au moins 2, l’idéal 3. • Local: environnement neutre et calme

41. Le CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING de J. MITCHELL (1) • 1983. J. MITCHELL, pompier et psychologue • Méthode fondée sur le récit narratif • Principes : se démarque du thérapeute, se veut préventif • Calmer, expliquer le caractère absurde de l’événement, rendre les sujets opérationnels, prévenir les évolutions patho • - déroulement strict vs déroulement souple • - raconter vs revivre • - ne pas interpréter vs interpréter • - expliquer vs écoute neutre • Fonde une société, enseigne 25.000 personnes dans 28 pays • Forme des psychiatres et des psychologues, mais aussi des peers (les pairs : officiers, cadres, camarades)

42. INTRODUCTION/PRÉSENTATION • Présentation des « intervenants ». • Ce qu’on y fait et pourquoi on le fait. • Confidentialité. • Chacun s’exprime s’il le souhaite. • On ne parle pas à la place de l’autre.

43. EXPLORATION DES FAITS/PHASE DESCRIPTIVE • « Vous êtes…? » • « Quel était votre rôle? » • « D’après vous, qu’est-ce qui s’est produit? »

44. EXPLORATION DES PENSÉESL’ASPECT COGNITIF • « Qu’est-ce qui vous est venu à l’esprit en tout premier lieu? » • « À quoi avez-vous pensé quand tout a commencé? »

45. EXPLORATION DES RÉACTIONSLE « RESSENTI » • « Selon vous, quelle est la pire chose qui s’est produite? » • « Qu’est-ce qui était le plus pénible? » • « Si vous pouviez gommer quelque chose, que gommeriez-vous? »

46. EXPLORATION DES SYMPTÔMES • Les symptômes lors des événements ou de l’incident. • Les symptômes après les événements ou peu de temps après l’incident. • Quels sont les symptômes qui persistent?

47. LA PHASE DIDACTIQUE • Tout un chacun réagirait sans doute de la même manière (ou presque)… • Prendre soin de soi (alimentation, exercices, etc.). • Le train-train quotidien. • « Vous pouvez vous attendre à… » • Être attentif(s) aux inquiétudes, aux préoccupations.

48. SYNTHÈSE ET CLÔTURE • « Des questions? » • Donner des adresses, contacts. • La confidentialité.

49. LE CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFINGde J. MITCHELL (2) • Leader et co-leader, • 7 phases qui se déroulent en V • 1 – INTRODUCTION 7 – RETOUR (reentry) • (présentation, confidentialité) cognitif (explications, • 2 – FAITS instructions pourle futur) • (chacun : ce qu’il a vu et fait) • 3 – COGNITIONS 6 - ENSEIGNEMENT • (chacun : ce qu’il a pensé) (« cognitions erronées » • 4 – REACTIONS « réaction normale » • (au moment des faits) affectif à situation anormale ») • 5 – SYMPTÔMES • (ressentis actuellement)

50. TRAITEMENT CURATIF