HİPERÜRİSEMİ VE GUT TEDAVİSİ

1. HİPERÜRİSEMİVEGUT TEDAVİSİ Doç. Tbp. Bnb. Salih PAY GATA Romatoloji BD

2. Tedavinin Amacı • Antiinflamatuvar tedavi • Hızlı ve güvenli bir şekilde ağrının giderilmesi • Profilaktik tedavi • Atakların önlenmesi • Antihiperürisemik tedavi • Tofus oluşumunun önlenmesi • Destrüktif artropati oluşumunun önlenmesi • Ürolitiazisin önlenmesi • Olası böbrek parankim hastalığının önlenmesi

3. Tedavide Genel Prensipler • HT, Obezite, Hiperlipidemi ve alkol kullanımı ile bir. Diyet: İdeal kilonun sağlanması Protein içeriğinin azaltılması Alkol alımının azaltılması İlaçlar:Diüretikler, Cyc-A • Akut ataklarda etkili ilaçlar hiperürisemiye etkisiz • Akut atakta antihiperürisemikler etkisiz • Daha önceden başlanmışsa devam edilir!

4. Antiinflamatuvar Tedavi: Genel • NSAİİ: Özellikle erken dönemde başlanırsa etkili • Kolşisin: NSAİİ tolere edemez ise • Kortikosteroidler: NSAİİ ve Kolşisin kontrendike • Oral alamıyorsa: • İntraartiküler kortikosteroid • İM ACTH • İV Kolşisin

5. Antiinflamatuvar Tedavi: NSAİİ • İlk tercih NSAİİ (indometazin?) • Uzun etkili ve yan etkisi az olan nabumeton, COX-2 inh • Aspirin: Düşük doz: ÜA retansiyonu Yüksek doz: Ürikozüri • Tavsiye edilen maksimum doz ile başlanır • Semptomların kaybolması ile 48 saatte kesilir • Aktif peptik ülser, antikoagulan tedavi kontrendike • BY ve renal kan akımı bozukluğu varsa dikkatli

6. Antiinflamatuvar Tedavi: NSAİİ • İndometazin 4x50, 4x25 mg • İbuprofen 3x800, 3x400 mg • Diklofenak 3x50, 3x25 mg • Naproksen 3x750, 3x250 mg • Sulindak 4x200, 4x100

7. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin Nötrofillerin inflamatuvar fonksiyonlarının inhibisyonu ; • Artmış nötrofil adezyonunun inh. • Kristallerin ind. tirozin kinaz aktivasyonunun inh. • Kristallerin ind. PLA-2, PLAP ve LTB4 salınımının inh. • Mediatör salınımı (İL-1, Kemotaktik sitokin) selektif inh. • Migrasyonun inh. • Fagositozun inh. • cAMP’nin artması PLA-2: fosfolipaz A2 PLAP: PLA-2 activating protein

8. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin Diğer inhibitör etkiler: Makrofaj ve endotelde TNF yanıtının down regulasyonu Mast hücrelerinden histamin salınımı

9. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin • Kolşisin intrasellüler konsantre olur • İV uygulamadan sonra pl. düzeyi hızla düşer • İlk 24 saat sonra sadece %10’u atılır • 10 gün sonra lökositlerde ve idrarda saptanabilir • Toksisiteyi 7-10 gün sonraki kümulatif doz belirler • Enterohepatik sirkulasyona girer • KC hast. ve ekstrahepatik safra yolları obs. toksisiteyi arttırır

10. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin oral • Renal ve hepatik fonk. normal ise 0,5 mg/saat • Tedavi ne zaman kesilir? • Ağrı ve inflamasyonda belirgin düzelme • GİS toksisitesi: Bulantı, kusma, diare, abd. kramp • Maksimum total doz (6 mg) ulaşma

11. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin İV • Hızlı etki, GİS yan etkisi yok • Tek doz 3 mg, günlük total 4 mg • İV’den sonra 7 gün kolşisin alınmaz • Hepatik ve renal yetmezlikte doz azaltılır • GFR < 50-60ml/dk yarım doz, <10 ml/dk kontrendike • Ekstrahepatik biliyer obs. kontrendike

12. Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin İV • SF’te sulandırılır, %5 dektsroz kullanılmaz • 10-20 dakikada infüze edilir • Tromboflebit ve ekstravasasyona bağlı deride soyulma • Özellikle İV yanlış kullanımı ciddi toksik, hatta fatal • Kİ süpresyonu, renal yet, DİK, hipokalsemi, kardiopulmoner yet, konvülziyon

13. Antiinflamatuvar Tedavi: Kortikosteroid ve ACTH • Kortikosteroid: • 20-40 mg/gün 3-4 gün, azaltılarak kesilir • Oral alamıyorsa İV uygulanır • İntra-artikular uygulama: • 10-40 mg prednizolon veya • 2-10 mg deksametazon tercih edilir • ACTH: • 40-80 IU ilk 2 gün iki, sonra tek doz, İM uyg.

14. Profilaktik Tedavi • Kolşisin 0,5 mg günde iki doz • İndometazin 25 mg günde iki doz Profilaksi süresi? • Tofüs oluşumu yoksa 6-12 ay • Tofüs oluşumu varsa tofüs çözülene veya • hiç çözülmeyeceği anlaşılana kadar

15. Antihiperürisemik Tedavi • Amaç: • Fizyopat: MSÜ h. dışı kristalleşmesini önlemek • Klinik: ÜA < 5-6 mg/dl’nin altında tutulması • Tedavide ana ilkeler: • Diyet • İlaçlar

16. Hiperürisemi ve Düzeltilebilen Faktörler • Obezite • Hipertrigliseridemi • Düzenli alkol kullanımı • Diüretik tedavi • Kontrolsuz hipertansiyon • Diyet purin içeriğinin fazla olması • Suboptimal idrar çıkışı (<1ml/dk)

17. Hiperürisemi ne zaman tedavi edilmeli? • Semptomatik Hiperürisemi: • Gut atağı • Tofus formasyonu • Ürik asit taşı veya böbrek parankim hast. • Asemptomatik Hiperürisemi: • ÜA düzeyi E: 13 mg/dl, K: 10mg/dl’ den fazla • 24 saatte idrarda 1100 mg/gün ‘den fazla ÜA atılımı • RT veya KT uygulanacak hastalar

18. Antihiperürisemik Tedavi: Diyet • Purinden fakir diyet pratik ve etkili değil • Max. ÜA atılımı 200-400 mg/g, ÜA 1 mg/g azalır • Diyet BY veya ilaçları tolere edemeyenlerde tercih • Kötü beslenme alışkanlıkları düzeltilmeli • Spesifik yiyeceklerden uzak kalınması yararlı

19. Antihiperürisemik Tedavi: Diyet • Hayvansal kökenli proteinler: • Et, tavuk eti, deniz ürünleri, KC, böbrek vb • İçecekler: • Alkol, bira vb • Sebzeler: • Bezelye, fasulye, mercimek, ıspanak

20. Antihiperürisemik Tedavi • Ürikozürik ajanlar • Probenesid: 250 x 2, 500-1000 x 2-3, max. 3 g/g • Sulfinpirazon: 50 x 2, 100-200 x 3-4, max. 800 mg/g • Benzbromaron • Ksantin oksidaz inhibitörleri • Allopürinol: ortalama 300 mg/g (100-600)

21. Antihiperürisemik Tedavi ALLOPURİNOL ? ÜRİKOZÜRİK İLAÇLAR ? • ÜA atılımı > 800 mg/g • BY (Kreatin klirens <80 ml/dk) • Nefrolitiazis öyküsü (+) • Hastanın yaşı > 60 • Tofüs oluşumu (+) • Aşırı ÜA yapımı vakaların <%10 • Allopurinol aşırı yapım ve atılım boz. etkili

22. Antihiperürisemik Tedavi: Ürikozürik ilaçlar • Zayıf organik asitler • Postsekretuvar renal tubuler reabsorbsiyonu azaltırlar • ÜA’in renal klirensini arttırırlar • ÜA ekskresyonunda artış nefrolithiazis riskini artırır • Düşük dozlarda başlama ve hidrasyon (2lt/gün) • Döküntü, akut gut atağı presipitasyonu, GİS intoleransı • İdrar kalsiyum ve sistin atılımını arttırır (nefrolithiazis!)

23. Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri • Ksantin oksidazın allopurinol ve oksipurinol ile komp. inh. • Oksipurinol, major metabolit ve oksidan • Allopurinol/ oksipurinol, hipoksantin/ksantin yapısal analoğu • Vücut sıvılarında ÜA azalır, hipoksantin/ksantin artar • Sonra idrarda ÜA+ hipoksantin/ksantin miktarı azalır • Purin sentezinin azalmasına bağlıdır

24. Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri • Akut gut atağını presipite edebilir • Döküntü, lökopeni, trombositopeni, diare, ilaç ateşi • GİS intolerans • Vaskülit • İnterstisyel nefrit • Allopurinol Hipersensitivite Sendromu

25. Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri Allopurinol Hipersensitivite Sendromu • Eritematöz döküntü, ateş, eozinofili, hepatit, BY • Sık değil, ancak ciddi reaksiyon • Hafif BY’li hast. standart dozda ve diüretik ile Tx • Mortalite yaklaşık %20-30

26. Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri • Oral ve İV desensitizasyon • Oral: 8 mikg başlayarak 30 günde 300 mg • İV: 0,1 mikg int.der test, 5 dozda 15 dk 500 mikg • 30 dk sonra, 50mg, 1 saat sonra 100 mg, • Ertesi gün oral 300 mg Pratt ve Ball, Primer on the Rheumatic Disease, 1997

27. Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri • 6-Merkaptopurin ve azathioprinin KO ile metabolize • İmmünosüpresif ve sitolitik etkileri artar • AZA kullanılmamalı veya doz %50 azaltılmalıdır • AZA Mycophenolate ile değiştirilir • Alkilleyici ajanların Kİ süpresyon etkisini arttırır • Ampisiline bağlı deri döküntüsü olasılığını arttırır

28. Diüretikler, Hiperürisemi ve Gut • Loop ve Thiazid diüretiklerde sık • ÜA ekskresyonu ve reabsorbsiyonunu arttırırlar • Genellikle tedavi gerekmez, asemptomatik • ACE inh veya AT-II reseptör antagonistleri kombinasyon • Losartanın ÜA düzeylerini azalttığı yönünde bildiriler* Minghelli ve ark, Transplantation, 1998

29. Renal Transplantasyon, Hiperürisemi ve Gut • Cyc-A ile daha sık* (%84 vs %30) • Cyc-A’a bağlı GFR azalması, Tubuler hasar, Diüretikler • Asemptomatik hiperürisemi tedavisi gereksiz • Kolşisin 0,125-0,5 mg/g dozunda • NSAİİ’ler kontrendike veya çok dikkatli • Kortikosteroidler 20-30mg/g • İntraartiküler kortikosteroidler etkili Lin ve ark, N Engl J Med, 1989