Doç. Dr. Mehmet EREN Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi Kardiyoloji Kliniği-İSTANBUL

1. AF’NİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ VE KALP HASTALIKLARINDA ÖNEMİ Doç. Dr. Mehmet EREN Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi Kardiyoloji Kliniği-İSTANBUL

2. TAKTİK (TÜRKİYE AKUT KALP YETERSİZLİĞİ TANI VE TEDAVİ ANKETİ) VERİ TOPLAMA ÇALIŞMASI www.tkd.org.tr

3. AF’NİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ

4. I-Hız kontrolu 1. PM ile AV düğüm iletisinin düzenlenmesi 2. AV düğüm ablasyonu (+ kalıcı PM) II-Tromboembolizmin önlenmesi 1. Sol atriyum appendiksini kapatıcı cihaz kullanımı III-SR’ nin elde edilmesi 1. DC Kardiyoversiyon 2. PM ile AF’ nin baskılanması 3. İnternal atriyal defibrilatörler IV-SR’ nin İdamesi 1. Kateter ablasyon 2. Cerrahi ablasyon

5. AF’ de Hız Kontrolu AV düğüm ablasyonu • İlaçlara rağmen ventrikül hızının kontrol altına alınamadığı semptomatik ve taşikardiye bağlı KMP gelişen hastalarda AV düğüm ablasyonu endikedir. • Kalıcı PM implantasyonu ile beraber uygulanır. Taşikardiye bağlı olmayan düşük EF’ li hastalarda biventrikül PM uygulaması ile beraber olmalıdır (PAVE çalışması). • Sürekli antikoagülasyon ihtiyacı, AV senkronizasyonun kaybı ve yaşam boyu PM’e bağımlı olmak gibi kısıtlamaları vardır.

6. AF’ de Tromboembolizmin önlenmesi SAA kapama cihazları • Yeterli çalışma verisi olmamasına rağmen antikoagülasyon alamayacak hastalarda etkili gözükmektedir.

7. AF’ de SR elde edilmesi DC Kardiyoversiyon DC Kardiyoversiyon; EKG’nin R dalgasını algılayarak kardiyak siklusun duyarlı dönemine denk gelmeyecek şekilde kalb aktivitesi ile senkron elektriksel şok verilmesi işlemidir. Defibrilasyon; Kalb aktivitesi ile senkron olmayan elektriksel şok verme işlemidir. VF’ de kullanılır.

8. Kesin DC Kardiyoversiyon Endikasyonları: • AF esnasında miyokardiyal iskemi, semptomatik hipotansiyon, angina ve kalp yetersizliği oluşan hastalarda farmakolojik tedbirlere hızlı cevap alınamıyorsa • Çok hızlı ventrikül cevabı ve hemodinamik bozulmanın meydana geldiği preeksitasyon sendromlarında • Hemodinamik bozulma olmasa da, hastanın AF den dolayı gelişen semptomları tolere edemediği durumlarda

9. DC Kardiyoversiyon Kontrendikasyonları: • Profilaktik antiaritmik ilaç tedavisine rağmen, SR’ nin kısa sürdüğü ve bir çok defa DC kardiyoversiyon gerektiren hastalarda • Dijital toksisitesi ve hipokalemi olan hastalarda

10. DC Kardiyoversiyon İşlem Basamakları: • Uygun antikoagülasyon protokolu seçilir • Hasta aç olmalıdır • Kısa etkili anesteziklerle hasta sedatize edilir • Elektiriki şok verecek cihaz senkronize moduna alınır. • Kaşıklar anteroposteriyor olarak yerleştirilir • 200 Joule ile başlanır • Başarısız olunursa 1 dk ara ile 100 joule artırımlarla 400 joule kadar çıkılabilir • SR idamesi için uygun antiaritmik seçilir

11. DC Kardiyoversiyon Başarısını Etkileyenler: • I-Atriyumlara ulaşan akımın yoğunluğu • 1. Transtorasik empedans • a. Vücut şekli • b. Elektrod ile deri arasındaki mesafe • c. Kaşıkların büyüklüğü (çap olarak 8-12 cm ideal) • d. Kaşıkların pozisyonu: Anteropost > Anterolateral • 2. Çıkış dalga şekline: Düz çizgi bifazik > sinüsoidal monofazik • 3. Seçilen enerji seviyesi: Başlanğıç için 200 J > 100 J • II-Klinik parametreler • 1. AF’ nin süresi (< 3 yıl başarı yüksek) • 2. Sol atriyum çapı (< 6 cm başarı yüksek) • 3. Gençlerde başarı yüksek • 4. Altta organik kalp hastalığı varlığı • 5. Kardiyomegali • 6. Obesite

12. DC Kardiyoversiyonda Başarının Artırılması ve Rekürrensin Önlenmesi: Rekürrenslerin çoğu ilk 1 ay içinde olur. KV yok Erken rekürrens (% 15-20) Subakut rekürrens (%25-35) Geç rekürrens (%10-20) • Profilaktik antiaritmik alımı • KV öncesi başarıyı artırmak ve rekürrensi önlemek için • Başarılı KV sonrası tekrarlayan AF’de • Başarısız KV sonrası başlayıp tekrar KV denemek

13. AF Kardiyoversiyonunda Antikoagülan Protokollerinin Gelişim Süreci 1.Warfarinsiz kardiyoversiyon (1960-1990) 2.Kardiyoversiyon öncesinde ve sonrasında warfarin kullanımı (1969-halen) Konvansiyonel yöntem 3.Antikoagulansız TÖE kılavuzluğunda kardiyoversiyon (1990-1994) 4.Kısa süreli antikoagulan ve TÖE kılavuzluğunda kardiyoversiyon (1994-halen)

14. ATRİYAL MEKANİK FONKSİYONLARIN NORMALE GELMESİ AF SÜRESİ < 2 HAFTA <24 SAAT 2-6 HAFTA < 1 HAFTA 1 AY İÇERİSİNDE > 6 HAFTA

15. AF Kardiyoversiyonunda Antikoagülan Protokollerinin Gelişim Süreci 1.Warfarinsiz kardiyoversiyon (1960-1990) 2.Kardiyoversiyon öncesinde ve sonrasında warfarin kullanımı(1969-halen) Konvansiyonel yöntem 3.Antikoagulansız TÖE kılavuzluğunda kardiyoversiyon(1990-1994) 4.Kısa süreli antikoagulan ve TÖE kılavuzluğunda kardiyoversiyon(1994-halen)

16. TÖE Kılavuzluğunda Kardiyoversiyonun Avantajları 1. Daha az kanama komplikasyon oranları 2. Daha ucuz bir yöntem (kanama komplikasyonları nedeni ile toplam maliyeti konvansiyonel yöntemden %2.4 daha az.) ACUTE Çalışması

17. Konvansiyonel Kardiyoversiyonun Tercih Edilebileceği Durumlar: 1.Kronik veya terapötik AK 2.Semptomsuz veya minimal semptomlu hastalar 3.Hemodinamik olarak stabil hastalar 4.Kanama riski düşük hastalar 5.AK rejime uyabilecek hastalar 6.İnme riski düşük hastalar 7.TÖE’yi tolere edemeyen veya kontrendike hastalar 8.Kendiliğinden veya farmakolojik olarak SR dönme olasılığı yüksek hastalar

18. TÖE Kılavuzluğunda Kardiyoversiyonun Tercih Edilebileceği Durumlar 1.Yeni başlayan AF 2.Belirsiz AK statü 3.Subterapötik AK seviye 4.Yüksek kanama riski 5.Klinik ve hemodinamik instabil durum(acil KV gerektirmemek koşulu ile) 6.Uzun dönem AK tedavinin yapılamaması 7.Yüksek inme riski

19. AF> 48 saat için KV Konvasiyonel Yöntem (Elektif) INR 2-3 KV INR 2-3 AF SR 3 hafta Warfarin 4 hafta Warfarin

20. AF> 48 saat için KV Konvasiyonel Yöntem (Acil) aPTT x1.5-2 KV INR 2-3 AF SR Heparin 4 hafta Warfarin

21. AF < 48 saat için KV Konvasiyonel Yöntem (Çok Acil) KV AF SR Geçirilmiş tromboemboli RKH Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu Bu gruba giren hastalara, AF 48 saatten kısa süreli olsada KV öncesi heparinize edilmeli ve sonrasında OAK verilmeli. Hatta TÖE eşliğinde kardiyoversiyon yapılmalıdır.

22. TÖE Eşliğinde (Trombüs yok) aPTT x1.5-2 INR=2-3 KV INR= 2-3 AF SR Heparin+OAK 4 hafta Warfarin

23. AF ablasyonunda hasta seçimi • İdeal Hasta: • Semptomatik paroksismal ya da kronik AF olanlarda • Antiaritmik tedaviye yanıtsız • Ciddi yapısal kalp hastalığı bulunmayan • Yaş < 65-70 • Sol atriyal çap < 50-55 mm • Kronik AF’si olanlarda AF süresinin < 5 yıl olanlar

24. AF Ablasyonunda Kontrendike Durumlar • Ciddi karotid arter hastalığı • LVEF’si düşük ciddi KMP • Ciddi Aort Stenozu • Sol ana koroner ya da 3 damar hastalığı bulunanlar • Ciddi pulmoner hipertansiyon • Ciddi LVOT gradienti olan hipertrofik KMP • Majör pulmoner cerrahi ve lobektomi öyküsü olanlar • LAA trombüsü • En az 2 ay süreyle antikoagülan tedavi uygulanamayacak hastalar • Ciddi mitral yetmezliği ya da stenozu olanlar ve kapak girişimi için uygun aday olmayanlar

25. Paroksismal AF Ateşleyicilerin ortadan kaldırılması PV izolasyonu yeterli Permanent AF Ateşleyici ve sürdürücülerin ortadan kaldırılması PV izolasyonu yanısıra atriyum içini de içeren yapılara ablasyon yapılmalıdır (Basamak ablasyon tedavisi) Başarı: Paroksismalde % 70 Permanentte % 20-30 Major komplikas: % 6 PV darlığı, Tromboemb., Ösofag. Fistül, A. Flut.

26. AF’NİN KALP HASTALIKLARINDA ÖNEMİ

27. AF ile ilişkili Kalp Hastalıkları

28. Akut Mİ ve AF • AMİ esnasında AF insidansı % 6.5-21 • AMİ esnasında AF gelişimi yaşlı (>65 yaş), yüksek Killip sınıfına ve sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğuna sahip hastalarda sıktır. • Kötü prognozla ilişkilidir. • Prognoz; hastane içinde AF gelişen > Alım esnasında AF • AMİ sonrası sistolik fonksiyon bozukluğu gelişen hastalarda ACE-İ kullanımı AF gelişimini azaltır.

29. Klavuza göre AMİ’ de AF IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III III I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I • 1. Hemodinamik bozulma veya dirençli iskemi olan hastalarda veya farmakolojik ajanlarla kalp hızı kontrolu sağlanamazsa DC kardiyoversiyon yapılmalıdır. • 2. Hız kontrolu ve sol ventrikül fonksiyonunu düzeltmek için İV amiodaron tavsiye edilir. • 3. İV BB ve Nondihidropridin CaA kalp yetersizliği yokluğunda kalp hızı kontrolu için verilebilir. • 4. Antikoagülasyon için İV perfüzyon veya SC aralıklı standart heparin önerilir (aPTT 1.5-2 kat)

30. Klavuza göre AMİ’ de AF IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I • Dgx sadece ciddi sol vent. fonk. bozukluğu olan veya kalp yetersizliği gelişen hastalarda kalp hızını azaltmak için kullanılır. IIa IIb III I • Sınıf IC antiaritmik ilaçlar tavsiye edilmez.

31. Hipertansiyon ve AF • Özellikle sol ventrikül hipertrofisi varlığı AF gelişimini artırır. • Sol ventrikül hipertrofisi varlığında tehlikeli aritmi gelişim riski artar. Bu yüzden amiodaron sol ventrikül hipertrofisi varlığında ilk seçilecek antiaritmiktirler. • İskemi ve sol ventrikül hipertrofisi yoksa, propafenon,flecainid ve sotalol ilk tercih edilir. • Sinüs ritminin idamesinde BB ilk seçilecek ilaçtır. • ACE-İ ve ARB kullanımı AF gelişimini azaltmaktadır.

32. KKY ve AF • KKY hastalarının % 10-30 unda görülür. • Azalmış efor kapasitesi ve kötü prognozla ilişkilidir. • 4 ayrı mekanizma ile KKY de olumsuz etkileri görülür: 1. Atriyal katkının kaybı 2. Hızlı ventrikül cevabı diyastolün kısalması ve oksijen ihtiyacının artışı ile koroner iskemiyi artırır. 3. Hızlı ventrikül cevabı miyokardiyal hem kontraksiyonu ve hem de gevşemeyi bozar. 4. Her iki atriyumda oluşan staz hem pulmoner hem de sistemik embolilere yol açar.

33. KKY ve AF • KKY de AF tedavisinin ana unsurları ritm kontrolundan ziyade hız kontrolu ve emboli önlenmesini içerir. • Aşırı ritm kontrolu stratejileri mortalite ve morbiditede düzelme sağlamamaktadır. • AF hikayesi olan SR ritimli KKY hastaları sessiz AF atakları sıkça geçirdikleri için antikoagülasyon almalıdır. • Hız kontrolu için EF si düşük asemptomatik hastalarda BB, semptomatik hastalarda Dgx ve/veya BB, yetmezse amiodaron eklenebilir. Bu da yetmezse AV nod ablasyonu yapılır. EF korunmuşsa, Ca-A verilebilir. • Hız kontroluna dirençli vakalarda AV-node ablasyonu+biventriküler PM tedavisi yapılır.

34. Klavuza göre KKY’ de AF IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I • 1. Persistant AF de DC kardiyoversiyon ile SR sağlanabilir IIa IIb III I • 2. Düşük EF’ li hastalarda SR eldesi ve idamesi için sadece amiodaron kullanılabilir. IIa IIb III I • 3. Düşük EF’ li asemptomatik hastalarda hız kontrolu için BB, Dgx veya kombinasyonu verilebilir. • 4. Düşük EF’ li semptomatik hastalarda hız kontrolu için Dgx verilir. Ancak hasta stabilize olduktan sonra BB eklenir. IIa IIb III I

35. Klavuza göre KKY’ de AF IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I • 5. Korunmuş EF’ li hastalarda hız kontrolu için Ca-A kullanılır. IIa IIb III I • 6. Kronik AF’ li KKY hastalarında antikoagülasyon kontrendike olmadıkça verilmelidir.

36. HKMP ve AF • Paroksismal veya kronik AF, HKMP hastaların % 20’ de görülür. • PAF atakları iyi tolere edilemediği için en kısa zamanda SR’ ne çevrilmelidir. • SR’ nin idamesinde a) Disopramid ve BB (veya Ca-A) b) Amiodaron etkilidir. • Kronik AF’ de hız kontrolu için BB, Ca-A veya AV nod ablasyonu+kalıcı PM önerilir. • Hem PAF ve hem de kronik AF olan hastalarda OAK önerilir.

37. Kapak Hastalıkları ve AF • Aort darlığı olan hastalar AF’ yi tolere edemezler, düzeltilmelidir. • Ciddi MY hastalarında AF’ nin başlaması ventrikül çapları normal bile olsa, kapak onarımına uygun vakalarda cerrahi endikasyonudur . • Semptomatik MS hastalarının % 40 da AF gelişir. • Asemptomatik orta-ciddi MS vakalarına yeni AF gelişimi mitral balon valvuloplasti adayı olabilir. • MBV, AF gelişimini önlemez. Esas olarak yaş ve sol atriyum çapı AF’nin belirleyicisidir. • Paroksismal, persistan veya permenant AF vakalarında antikoagülasyon endikedir.

38. Postoperatif AF • Açık kalp cerrahisi sonrası insidensi % 20-50 • Postop. İlk 5 gün içinde başlar ve 2. günde pik • Kendiliğinde postop. 6-8. haftada % 90 düzelir • Ön görücüleri: İleri yaş, kapak hastalığına müdahale, preop. BB kesilmesi, sol atriyum büyümesi • Önlemek için BB veya amiodaron • Tedavisi diğer AF tedavileri gibidir.

39. WPW sendromu ve AF • En korkulan komplikasyon; VF ve ani ölüm • Hemodinamik bozukluk oluşursa, DC-KV • Stabil hastalarda İV. Prokainamid veya İbutilid • AV düğümü bloke eden ilaçlar (Dgx, Ca-A, BB, adenozin, lidokain) verilmez. • Yan yolun ablasyonu semptomatik (senkop) hastalarda önerilir. Ancak bu işlem AF gelişimini önlemez.