BRONCHIOLITE ED ASMA: RISULTATI DI DUE ANNI DI STUDIO E PROPOSTE PER IL FUTURO

1. BRONCHIOLITE ED ASMA: RISULTATI DI DUE ANNI DI STUDIO E PROPOSTE PER IL FUTURO M. Mocchi, P. Gianiorio, G. Semprini

2. Bronchiolite: infezione virale acuta delle vie aeree inferiori che interessa bambini sotto i due anni di vita. Eziologia: virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus, virus influenzale e parainfluenzali, adenovirus, rhinovirus. Patogenesi: l’infezione virale determina flogosi, edema, desquamazione epiteliale, aumento delle secrezioni mucose e broncospasmo, che determinano ostruzione delle vie aeree con conseguente insufficienza respiratoria di grado variabile. Quadro clinico: rinite, tachipnea, dispnea, tosse e reperto toracico auscultatorio caratterizzato da wheezing e rantoli. Diagnosi: essenzialmente clinica. Esami di laboratorio e radiografia del torace dovrebbero essere presi in considerazione nei casi poco responsivi al trattamento o quando si vogliano escludere o confermare altre ipotesi diagnostiche.

3. Terapia: non esiste univocità di trattamento secondo EBM. • Non trovano indicazione, per uno sfavorevole rapporto costi/benefici (EBM: B): • Corticosteroidi sistemici o inalatori • Anticolinergici • Antivirali • Antibiotici se non specificatamente necessari per • complicanze o comorbidità. Indicati Ossigenoterapia Lavaggi nasali Idratazione • Controverso l’utilizzo dei broncodilatatori  e β adrenergici • non riscontrato un effetto positivo dei β2 agonisti sulla durata di malattia e della degenza ospedaliera • effetto maggiore dell’adrenalina rispetto ai β2 agonisti ed al placebo nel paziente a domicilio (dati non clonclusivi)

4. TERAPIA DELLA BRONCHIOLITE BASATA SULL’EVIDENZA COME MODELLO DI INTERAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO: ESPERIENZA GENOVESE NELLE STAGIONI INVERNALI 2004-2006 Michela Mocchi°, Piero Gianiorio°, Maria Elena Cartosio°, Barbara Tubino°, Maria Cristina Diana°, Marianna Caso°, Alberto Ferrando*, Giovanni Semprini*. ° U.O. di P.S.-Medicina d’Urgenza, D.E.A., IRCCS G. Gaslini–Genova (Direttore: Prof .Pasquale Di Pietro) * Pediatria di Famiglia, A.S.L. 3 Genovese – Genova

5. Sintomi Punti 0 Punti1 Punti2 FrequenzaRespiratoria < 40/ min 40 – 60/min >60/min Rientramenti Assenti Lievi Marcati Auscultazione Murmure vescicolare Sibili, rantoli, ronchi Diminuzione della trasmissione del respiro Cute Normale Pallore Cianosi Età > 1 anno 6 – 12 mesi 3 – 6 mesi Sensorio Integro Irritabilità consolabile Agitazione/sopore Score Clinico facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting (ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente) permette di individuare soggetti a rischio di insufficienza respiratoria moderata/grave (punteggio  7, arbitrariamente concordato)

6. Terapia Adrenalina per via aerosolica: 0.1 mg/Kg ripetibile ogni 4 ore Utilizzo di eventuali altri farmaci a discrezione del Curante. Le successive valutazioni dei pazienti venivano effettuate applicando lo stesso score utilizzato per la valutazione iniziale, ottenendo una quantificazione riproducibile della risposta alla terapia. • Sono stati inviati e trattati in Pronto Soccorso: • Pazienti che, valutati al domicilio, hanno raggiunto uno score  7 • Pazienti di età < ai 3 mesi • Pazienti con SaO2 < 94% in aria • Tutti gli altri pazienti sono stati trattati a domicilio monitorati dal Pediatra Curante ogni 12 ore per le prime 72 ore.

7. Risultati • Sono stati osservati 410 pazienti con diagnosi di bronchiolite • 300 sono stati valutati in PS • 110 sono stati seguiti dai Pediatri di Libera Scelta al domicilio. • Dei 300 pazienti che hanno effettuato un accesso in PS • 173 sono stati successivamente ricoverati in ambiente protetto (26 dei quali inviati dal Curante in conformità con le indicazioni del protocollo di studio). • 127 sono stati dimessi ed avviati a follow-up domiciliare. • Il 72% dei bambini valutati in ambito ospedaliero (216 pazienti) • ed il 66% di quelli valutati a domicilio (73 pazienti) hanno effettuato terapia con Adrenalina • In alcuni casi (29% ed 25% nei due gruppi) si è resa necessaria terapia antibiotica per la presenza di sovrainfezioni batteriche.

8. Risultati (2) • Un solo bambino (score clinico pari a 11) ha necessitato di ricovero preso l’Unità di Terapia Intensiva. • Nessuno dei bambini che sono stati curati a domicilio ha richiesto successivo ricovero ospedaliero per aggravamento delle condizioni cliniche durante la terapia. • Solo 2 pazienti dimessi da Pronto Soccorso si sono nuovamente presentati in Ospedale per peggioramento delle condizioni cliniche e sono stati quindi ricoverati. • Non sono stati rilevati eventi avversi, in particolare relativi all’uso dell’adrenalina, sia in ospedale sia sul territorio durante tutto il periodo di osservazione.

9. Conclusioni L’adrenalina inalatoria nei pazienti con bronchiolite ha dato ottimi risultati in termini di efficacia, sicurezza, maneggevolezza. I risultati più soddisfacenti sono stati ottenuti con i pazienti seguiti a domicilio, supportando l’ipotesi che il trattamento precoce con adrenalina possa modificare la storia naturale della patologia impedendone l’aggravamento. L’uso di un protocollo terapeutico comune basato sui criteri EBM ha permesso di superare la rigida separazione delle terapie “ospedaliere” da quelle “domiciliari” con conseguente riduzione (57.6% vs 77.8%) e maggiore appropriatezza di accessi e ricoveri La possibilità di avvalersi di un protocollo comune ha permesso di operare il follow-up in modo sicuro, rafforzando nel tempo l’interazione ospedale-territorio

10. STUDIO DESCRITTIVO INTEGRATO OSPEDALE –TERRITORIO SULLA SICUREZZA DELL’UTILIZZO DI ADRENALINA IN PAZIENTI CON BRONCHIOLITE. Valutazione iniziale con determinazione dello score clinico. Se il punteggio è  6 (forma severa) e/o se esistono fattori di rischio il paziente viene inviato al PS di riferimento. Se punteggio è compreso tra 1-5 (forma lieve/moderata) il paziente viene seguito a domicilio dal Pediatra di Famiglia. Tutti i pazienti effettueranno ciclo di terapia aerosolica con Adrenalina (0,2 mg/kg/dose, 1 somministrazione/ora per 3 ore), adeguata reidratazione orale e toilette nasale con soluzione fisiologica e verrano rivalutati al termine del ciclo terapeutico (3h) mediante score clinico.

11. Sintomi Punti 0 Punti 1 Punti 2 Auscultazione Murmure vescicolare Sibili, rantoli e ronchi Diminuzione della trasmissione Rientramenti No Lievi Marcati Frequenza respiratoria < 40/m 40-60/m > 60/m e/o apnee Cute Normale Pallida Cianosi Condizioni generali buone discrete gravi • Score Clinico: il punteggio è stato modficato sulla base della precedente esperienza • Eliminata l’età del paziente, considerato fattore di rischio • Eliminato il sensorio, sostituito dalle “condizioni generali”

12. A DOMICILIO VALUTAZIONE INIZIALE: SCORE + FATTORI DI RISCHIO SCORE < 6 NO FATTORI DI RISCHIO SCORE  6 E/O PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO AVVIA TERAPIA AEROSOLICA (Adrenalina 0.2 mg/kg/dose) 1/h per 3h + lavaggi nasali INVIO IN PS RIVALUTAZIONE DOPO 3 H SCORE  6 STAZIONARIO O MIGLIORATO PEGGIORATO MA SCORE < 6 SE SCORE  6 DURANTE IL FOLLOW-UP DOMICILIARE PROSEGUE TERAPIA 1 dose ogni 1-4 h PROSEGUE TERAPIA A DISCREZIONE DEL CURANTE MONITORAGGIO CLINICO a 24h e 48h + tempi intermedi a discrezione curante in base ad evoluzione clinica MONITORAGGIO CLINICO 24h e 48h

13. IN OSPEDALE VALUTAZIONE INIZIALE: SCORE + FATTORI DI RISCHIO Score 1-6 SaO2 > 90% Suff. stato nutrizionale e idratazione Non complicanze (eccetto OMA) Buona compliance familiare Score ≥ 7 (se terapia), ≥ 8 (se non terapia) SaO2 ≤ 90% ; Ossigeno-dipendenza Disidratazione/Rifiuto del cibo Complicanze (PNX, BPN); patologie associate FR > 60 atti/min e/o apnee RICOVERO OBI AVVIA TERAPIA AEROSOLICA in O2 (Adrenalina 0.2 mg/kg/dose 1/h per 3h) O2 terapia se SaO2 <93% LAVAGGI NASALI RIVALUTAZIONE DOPO 3 H SCORE + SaO2 PEGGIORATO SCORE ≥ 7 PZ INVIATO DAL CURANTE PER PEGGIORAMENTO IN TERAPIA peggiorato ma score < 6 stazionario o migliorato

14. PEGGIORATO SCORE ≥ 7 RIVALUTAZIONE DOPO 3 H SCORE + SaO2 STAZIONARIO O MIGLIORATO PEGGIORATO MA SCORE < 6 DIMISSIONE DA OBI con scheda Prosegue OBI Considerare Rx torace Emogas Esami ematici RICOVERO MONITORAGGIO CLINICO 24 e 48 h o a discrezione Curante Prosegue aerosol in O2 Adrenalina 0.2 mg/kg/dose e/o Salbutamolo 0.15 mg/kg O2 terapia se SaO2 <93% Lavaggi nasali Considerare: idratazione ev th antibiotica (se indicato) Peggiorato o stazionario Migliorato Dimissione (score <6)

15. PERCORSO CLINICO-TERAPEUTICO INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LA GESTIONE DELL’ASMA ACUTO IN ETA’ PEDIATRICA Valutazione iniziale con determinazione di score clinico (da GINA, modificato) per definire la gravità del quadro clinico. Approccio terapeutico standardizzato mediante somministrazione di “pacchetti terapeutici” basati su linee guida internazionali da selezionare sulla base della gravità del quadro clinico. Impiego dello stesso score utilizzato alla valutazione iniziale per le successive rivalutazioni per quantificare in maniera riproducibile la risposta alla terapia somministrata e guidare ulteriori scelte terapeutiche.

16. SINTOMI 0 punti 1 punto 2 punti Wheezing Ass/Fine esp Espiratorio Insp. ed esp/diminuito Frequenza respiratoria 2-5 aa < 40/min > 5 aa < 30/min 2-5 aa 40-50/min >5 aa 30-40/min 2-5 aa >50/min > 5 aa >40/min Bradipnea/ gasping Frequenza cardiaca <100 100-130 bpm > 130 bpm/Bradicardia Sensorio Integro Agitazione Agit intensa/Sopore Capacità di parola/   Cianosi Discorsi / Assente Frasi/ Periorale (pianto) Poche Parole/ Periorale (riposo) Rientramenti Non presente Moderato Marcato • Score Clinico • facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting (ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente) • permette di quantificare la severità dell’attacco asmatico • ≤ 3 Lieve (≤ 2 dopo adeguata terapia) • 4–7 Moderato (3–4dopo adeguata terapia) • ≥ 8 Grave/Life-threatening (≥ 5 dopo adeguata terapia)

17. TERAPIA DELL’ATTACCO LIEVE 2 agonisti inalatori Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi) TERAPIA DELL’ATTACCO MODERATO Corticosteroidi sistemici Somministrare in un’unica dose per os 2 agonisti inalatori + Anticolinergici Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi) Ossigenoterapia(se ossigeno a disposizione) TERAPIA DELL’ATTACCO GRAVE Corticosteroidi sistemici Somministrare in un’unica dose per os 2 agonisti inalatori + Anticolinergici Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi) Ossigenoterapia(se ossigeno a disposizione) Contattare 118 o PS per l’invio del paziente in ospedale

18. ASMA SCORE LIEVE ( 3) MODERATO (4-7) SEVERO ( 8) TERAPIA TERAPIA TERAPIA SCORE <3 SCORE  3 SCORE <5 SCORE  5 INVIARE IN OSPEDALE OBI RICOVERO TERAPIA DOMICILIARE TERAPIA DOMICILIARE TERAPIA DOMICILIARE

19. VALUTAZIONE INIZIALE SCORE CLINICO LIEVE-MODERATO SEVERO ev. VALUTAZIONE IN PS GESTIONE DEL PZ SUL TERRITORIO GESTIONE DEL PZ IN PS TERAPIA TERAPIA CONTROLLO SCORE CLINICO CONTROLLO SCORE CLINICO BUONA RISPOSTA NON RISPOSTA BUONA RISPOSTA NON RISPOSTA PROSEGUE TERAPIA A DOMICILIO PROSEGUE TERAPIA IN OSPEDALE BUONA RISPOSTA NON RISPOSTA

20. Amministrazione Bambino Famiglia Territorio Pediatra Ospedale Servizi

21. OSPEDALE TERRITORIO Pediatra Bambino/Famiglia AMMINISTRAZIONE SERVIZI