Complications respiratoires post –opératoire de chirurgie oesophagienne

1. Complications respiratoires post –opératoire de chirurgie oesophagienne Marie Reynaud DESAR Saint Etienne

2. Chirurgie carcinologique • Diminution objective de mortalité • 30% avant 1980 • Moins de 5% dans séries récentes Walsh NEJM 1996 • Population plus âgée ( pic entre 60 et 70 ans ) • Résécabilité en augmentation • Techniques adjuvantes : chimiothérapie radiothérapie • Complications respiratoires : • incidence stable : 10 à 20% selon séries • 60% de la mortalité globale

3. Complications de la chirurgie oesophagienne

4. Type de chirurgie • Lewis-Santy : • double abord : thoracotomie , laparotomie • Anastomose thoracique + curage mediastinal • Akiyama: • Triple abord avec anastomose cervicale • Sous-carénaire voire épidermoïdes • Sweet : abord unique • Oesophagectomie transhiatale • Fonction localisation de tumeur

6. Mécanismes de survenue des complications

7. Ventilation per opératoire • Ventilation mono-pulmonaire • Traumatisme poumon ventilé : • Volotraumatisme • Contraintes chirurgicales • Lésion membrane alvéolo capillaire • Réexpansion du poumon exclu avec ischémie reperfusion • « hyper perfusion » du poumon ventilé • Lésions innervation bronchique lors du curage ? • Atélectasies de résorption < Fio2 élevées

8. Syndrome restrictif post opératoire • Dysfonction diaphragmatique • Iléus post opératoire • Rigidité thoracique post thoracotomie • Limitation algique • Maximal dans premières heures suivant intervention et persistance 1 à 2 semaines • modification régime ventilatoire • Diminution Cv ( 20 à 30%) et CRF • augmentation de FR ( 20% ) Dureuil BJA 1987 Warner Anesthesiology 2000 => Hypoventilation alvéolaire et atélectasies

9. Mécanisme des complications • Troubles ventilatoires postopératoire • Atélectasies traitées par fibroaspiration • Même minimes font le lit des pneumopathies Fujita Am J Surg 1995 • Pneumopathies bactériennes • Inhalation +++ • reflux gastrique ou bilio-digestif si pylorotomie • Trouble déglutition • Atélectasies et modification de flore endogène

10. SDRA • 13 à 27% des patients Schilling BJA 1998 soit 71% mortalitéTandon BJA 2001 • Lésion capillaire per opératoire • Diminution de résorption lymphatique de 50% Slinger J Thor Vasc Anesth 1995 • Favorisé par remplissage per opératoire OR=2,98 et tabagisme OR=10 ( p=0,04 )Tandon BJA 2001

11. Complications chirurgicales • Section récurrent • Trouble déglutition • Diminution du réflexe de toux • Désunion anastomotique • Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 % chirurgies ) • Hémothorax , chylothorax , pneumothorax

12. Fdr complications respiratoires • Age > 60-65 • Histologie : • 24% épidermoïdes • 15% adénocarcinomes • Radiothérapie : dose >= 45 GyWang Int J oncol Phys 2005 Abou-jawde Chest 2005 Tabagisme non sevré ( 8 semaines ) Obésité Pathologie respiratoire pré existante

13. Brooks-Brunn Chest 1997nb : 400 chirurgie abdominale

14. Evaluation pré-opératoire • Tolérance à l’exercice : le plus discriminant • Interrogatoire • Test de marche pendant 6 mn ( 200m ) • EFR • VEMS < 50% th • VEMS/CV < 60% th • PaO2 < 65 mm Hg et PaCO2 > 45 mm Hg Brooks chest 1997 Szekely chest 1997 • Trouble ventilatoire non réversible

15. Szekely chest 1997

16. Préparation • Kinésithérapie de préparation • Education • Support nutritionnel • Régression de dénutrition préop grâce aux thérapeutiques adjuvantes • Albuminémie < 39 g/l • perte poids > 10% poids total => Indication de support nutritionnel pré opératoire avec immunonutriments

17. Per opératoire • Limiter barotraumatisme : petits volumes • Limiter FiO2 • Restriction des apports hydro-électrique ( < 20 ml/kg/24h) • Analgésie péri-médullaire • Antibioprophylaxie

18. Post opératoire Analgésie Extubation précoce Amélioration de mécanique ventilatoire Kinésithérapie Mobilisation précoce VNI Prévention inhalation associée à augmentation PNP

19. Objectif de l’analgésie post opératoire : récupération rapide des capacités respiratoires

20. APD • Anesthésiques locaux +/-morphiniques • Optimisation mécanique ventilatoire • Modulateur : • réflexes inhibiteurs de l’activité diaphragmatique • vasodilatation du greffon ? • inflammation liée traumatisme chirurgical • Douleurs projetées inaccessibles à l’ALR

21. Qu’elle est la place de la VNI ? Chirurgie cardiaque en préventif • CPAP/ spirométrie incitative atélectasies , CRF Stock Chest 1987 • Amélioration Vt , VEMS et PaO2 ( nb : 96 ) Matte Acta An Scand 2000

22. Chirurgie pulmonaire • Etude physiologique nb : 10 Amélioration oxygénation Absence augmentation fuites au niveau drains Aguilo Chest 1997 • Curatif VNI ( BIPAP ) vs ttt standard nb : 48 Résection pulmonaire Diminution intubations et mortalité Auriant AJRCCM 2000

23. Diminution significative nb intubation et mortalitéAuriant AJRCCM 2001

24. Chirurgie abdominale nb : 72 Jaber Chest 2005 • Détresse respiratoire aigüe post opératoire • Evite intubation dans 67% cas • Critères prédictifs échecs • Hypoxie plus sévère à PEC • Amélioration de PaO2 plus faible nb : 202 Squadrone JAMA 2005 • CPAP 7,5 vs oxygénothérapie • Diminution significative intubation , PNP , sepsis

25. Jaber Chest 2005

26. Conclusion • Pathologie sévère et chirurgie agressive • Diminution de l’incidence des complications avec l’amélioration récente de prise en charge • Indications plus large pas en faveur diminution des risques • Effort plus particulier dépistage patients à risque et prévention • Place de VNI et modalités de réalisation à évaluer