Surveillance d’un malade sous plâtre Indications – Modalités Surveillance – Complications

1. Surveillance d’un malade sous plâtreIndications – Modalités Surveillance – Complications Pr LAFFOSSE Jean-Michel laffosse.jm@chu-toulouse.fr Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie – CHU Rangueil –Toulouse Cours Module 13 – Appareil Locomoteur Mardi 16 Octobre 2012

2. Items référence ENC • N° 283 Surveillance d'un malade sous plâtre • Diagnostiquer une complication chez un blessé sous plâtre • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

3. Généralités Définitions / indications

4. Définitions • La contention plâtrée permet la stabilisation d’un segment osseux par l’immobilisation des articulations sus et sous-jacentes • Soit contention plâtrée seule sans ou après réduction de la fracture sous anesthésie  traitement orthopédique(pas d‘intervention au niveau du foyer de fracture) • Soit contention plâtrée comme immobilisation post-opératoire d’une ostéosynthèse à foyer ouvert ou à foyer fermé Plâtre cruro-pédieux pour F du tibia Plâtre pelvi-pédieux pour F du femur

5. Traitement orthoépdique • La contention plâtrée permet la stabilisation d’un segment osseux par l’immobilisation des articulations sus et sous-jacentes • Soit contention plâtrée seule sans ou après réduction de la fracture sous anesthésie  traitement orthopédique(pas d‘intervention au niveau du foyer de fracture) • Soit contention plâtrée comme immobilisation post-opératoire d’une ostéosynthèse à foyer ouvert ou à foyer fermé Plâtre cruro-pédieux pour F du tibia Plâtre pelvi-pédieux pour F du femur

6. Avantages • Absence d’ouverture du foyer de fracture: • respect de l’hématome fracturaire • diminution du risque infectieux • Pas de chirurgie (pas de mise en place de matériel à retirer ensuite) • Pas d’anesthésie si pas de réduction nécessaire • Coûts avantageux

7. Inconvénients • Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes  enraidissement inévitable • Déplacement secondaire possible avec risque de cal vicieux • Complications propres aux immobilisations plâtrées

8. Principales indications du traitement orthopédique avec immobilisation plâtrée • Enfants ++++++ • Potentiel de consolidation +++ de l’enfant • Respect des cartilages de croissance nécessaire • Tolérance de réduction imparfaite : remodelage et croissance • Adulte ± • Fracture non déplacées • Traitement d’attente avant une ostéosynthèse définitive (polytraumatisé) • Contre-indications aux autres ostéosynthèses • Autre indication: immobilisation post-opératoire

9. Modalités Principe et réalisation des immobilisations plâtrées

10. Principes du traitement par contention plâtrée • Plusieurs matériaux: • Bandes plâtrées • Bandes en résine • But: immobilisation efficace du foyer de fracture

11. Principes du traitement par contention plâtrée • Plusieurs matériaux: • Bandes plâtrées • Bandes en résine • But: immobilisation efficace du foyer de fracture Efficace = stabiliser le foyer sans induire de complications

12. Règles générales pour la confection d’un appareil plâtré • Bien rembourrée, bien ajustée  Ne pas être compressif: peau, éléments vasculo-nerveux • Immobiliser : • Pour un os : les articulations sus et sous-jacente • Pour un articulation : l’ensemble des pièces osseuses sus et sous jacentes • Immobilisation en position de fonction • Visualisation des extrémités • Soins +++ lors de la confection

13. Axes principaux à protéger • Gouttière épitrochléenne : nerf cubital • Pli du coude: artère humérale et nerf médian • Canal carpien: nerf médian • Face postérieure de la tête du péroné: nerf fibulaire commun

14. Jersey tubulaire et matériel de rembourrage (ouate) Différents diamètres en fonction de l’indication Matériel de rembourrage (ouate) Jersey tubulaire Bras Jambe Cuisse

15. les bandes plâtrées ou la résine Bandes de résine et gants Bandes plâtrées Largeur de 5, 10, 15 ou 20 cm

16. Exemple : attelle plâtrée postérieure de jambe Mise en place du jersey • Éviter tout pli  risque d’escarre sous plâtre  choisir le bon diamètre • Bien dépasser aux extrémités

17. Repères et Limites du plâtre Pas de contact au creux poplité en flexion • Tête du péroné • compression nerf • fibulaire commun Têtes des métatarsiens

18. Mise en place de la « ouate » • Éviter tout pli  choisir la bonne largeur • Un peu plus long que l’attelle • Bien protéger les saillies osseuses: • Malléoles et talon à la cheville • Olécrâne, épicondyle et épitrochlée au coude • La quantité nécessaire et suffisante

19. Préparation de l’attelle • Choisir la bonne largeur • Prendre ses repères pour la longueur • Aller-retour disposés en éventail • Partie large en proximal et étroite en distal • 12 épaisseurs de bandes

20. Trempage de l’attelle et essorage • Température de l’eau: • Chaude  prise rapide  geste court et simple • Froide  prise lente  geste plus long ou plus complexe • Trempage jusqu’à disparition des bulles  bien imbibée • Essorage avec douceur  ne pas éliminer trop de plâtre

21. Mise en place de l’attelle Mise en place de l’attelle On replie le jersey aux extrémités Petit molletonné de protection

22. Au final • Penser à corriger l’équin  cheville à 90° • Corriger le varus de la cheville • Vérifier • Les extrémités (5° orteil +++) • Tête péroné et creux poplité

25. Appareils plâtrés au membre supérieur BABP • Limites: • Tiers sup du bras  attention creux axillaire • col des métacarpiens • Position: • Coude à 90° • P/S neutre • Écharpe: attendre qu’elle soit bien sèche  évite point de compression à l’avant-bras manchette

26. Appareils plâtrés au membre inférieur • Limites en fonction indication • Position: Cheville à 90° + Genou à 10° de flexion Botte de marche Pelvi-pédieux Cruro-pédieux Cruro-malléolaire Pelvi-crural

27. Problème technique: il faut des bras +++ Confection d’un plâtre circulaire

28. Surveillance Diagnostiquer une complication et Identifier les situations d'urgence

29. Surveillance d’un malade sous plâtre • Éducation des patients • Éducation des parents pour les enfants • Surveillance à toutes les étapes du traitement par plâtre: • Depuis sa confection • Jusqu’à l’ablation du plâtre

30. Lors de la confection du plâtre • Surveiller la position du membre • Attention à toutes les étapes de confection du plâtre: • Jersey sans plis • Bon rembourrage en regard des saillies osseuses • Appliquer les bandes de plâtres sans serrer • ± Fendre le plâtre circulaire (systématique pour certains)

31. Lors de la confection du plâtre • Surveiller la position du membre • Attention à toutes les étapes de confection du plâtre: • Jersey sans plis • Bon rembourrage en regard des saillies osseuses • Appliquer les bandes de plâtres sans serrer • ± Fendre le plâtre circulaire (systématique pour certains)

32. Après la confection du plâtre • Clichés radiographiques de contrôle face et profil: perte de réduction, preuve médico-légale • Éducation du patient: • Symptômes à surveiller: douleur, fièvre … • Coordonnées en cas d’urgence: service d’orthopédie, urgences … • Traitement anti-cogulant (niveau de risque) • ± Traitement AINS en l’absence de contre-indications

33. Bilan radio-clinique de contrôle • Si traitement orthopédique d’une fracture: consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J7, puis J 15 et J 21 • Si traitement chirurgical d’une fracture  patient le plus souvent hospitalisé 48 à 72 h  consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J 21 • Dans tous les cas consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J 45 pour ablation du plâtre • Systématique en cas de signes d’alerte

34. Signes d’alerte lors d’une immobilisation plâtrée • Douleur • Odeur anormale et nauséabonde • Œdème important des extrémités • Troubles sensitivo-moteurs: paresthésies • Fièvre • Signes de phlébite et d’embolie pulmonaire: douleur mollet,douleur thoracique, dyspnée …

35. ++ Éducation du patient ++ • Laisser sécher le plâtre au moins 48heures et ne pas l’exposer à la chaleur • Ne pas mouiller le plâtre • Ne pas peindre ni vernir le plâtre • Ne pas taper le plâtre • Ne pas marcher sur le plâtre • Surelever systématique les extrémités d’un membre plâtré (main, pied..) • Bagues formellement interdites • Entretien articulaire: mobiliser les extrémités (doigts, orteils) et les articulations non immobilisées • Lutte contre l’atrophie musculaire: contractions musculaires isométriques sous le plâtre • Expliquer les signes d’alarme

36. Sujets à risque lors d’immobilisation plâtrée • Enfants • Sujets inconscients et sédatés • Sujets « border-line »

37. Ablation du plâtre

38. Après l’ablation du plâtre • État cutané: lésions éventuelles, désquamation, pilosité +++ • Cicatrice si chirurgie • Trophicité musculaire: fonte +++ • Enraidissement articulaire • Signes d’algodystrophie • Odeur • …

39. Principales complications • Immédiates: • Immobilisation dans une mauvaise position • Immobilisation avec une mauvaise réduction • Compression sous plâtre • Secondaires: • Déplacement sous plâtre • Compression sous plâtre • Complications cutanées • Phlébites • Tardives: • Raideur articulaire • Ostéoporose • Cals vicieux • Pseudarthroses

40. Immobilisation en « mauvaise position » • Immobilisation d’un membre •  enraidissement •  Immobilisation en position de fonction = position permettant la fonction minimale utile et entraînant la rétraction des éléments péri-articulaires la plus faible ou la moins délétère • Membre supérieur : • coude à 90° + P/S neutre • poignet neutre • pouce en opposition • Membre inférieur : • Genou: 10° de flexion • Cheville: à 90° lutte contre le varus de l’arrière pied

41. Exemple d’immobilisation avec mauvaise réduction

42. Déplacement sous plâtre • Traitement orthopédique(Absence de matériel d’ostéosynthèse) • Risque de déplacement secondaire • Facteurs favorisants

43. Radios initiales Exemple • Garçon de 13 ans • Chute à bicyclette • Traumatisme poignet droit • Diagnostic ? Fracture quart distal des 2 os de l’avant-bras avec fracture du radius déplacée à type de bascule postérieure

44. Traitement orthopédique • Radiographies après réduction sous MEOPA (Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyede d’Azote) Immobilisation par BABP

45. Radios à 15 jours Déplacement secondaire

46. Erreurs du traitement • Contrôle radios trop tardif (J0, J7, J15, J21) • Réduction insuffisante • Immobilisation incorrecte: • Pas de flexion du poignet • Trop de ouate sous le plâtre (« espace mort »)

47. Facteurs influençant le déplacement secondaire FRACTURE MALADE TRAITEMENT

48. Facteurs favorisants • Traitement: • Immobilisation de mauvaise qualité • Mauvaise indication • Patient: • Mauvaise observance du traitement • Fracture: • Foyer de fracture instable • Fonte de l’œdème et résorption de l’hématome (AINS, déclive)  anticiper

49. Attelle mise en place pour fracture du calcanéum

50. Fractures instables Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation