Accreditamento Gruppo di lavoro Siapec 15/04/2009

1. AccreditamentoGruppo di lavoroSiapec 15/04/2009 Partecipanti: Bellis,Cappia,Casazza, DeGiuli,Fava,Margaria,Mariani,PaganoRavarino,Ricci

2. Anno 2002 Documento Gruppo Qualità SIAPEC Piemonte presentato dal dott Angeli alla regione Piemonte(vedi allegato 2). Gruppo di lavoro SIAPEC composto da: Stramignoni, Bellis, Marchi, Taraglio, Abrate. Anno 2008 Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativo-professionali dei servizi di Anatomia Patologica (vedi allegato 3). Componenti del gruppo regionale: Sciacca, Sapino, Viberti, Comino, Angeli, Risio, Ghisolfi, Vola. Anno 2009: relazione sui risultati del Gruppo di lavoro su Controlli di Qualità interni e indicatori (Riunione SIAPEC Piemonte 14.1.09) della dott.ssa Foscolo (Vedi allegato 4). Anno 2009: formazione di un gruppo di lavoro per la costruzione della documentazione necessaria per il Controllo di Qualità coordinato dalla dott.ssa Ravarino.

3. Creazione del gruppo con invio lettera di convocazione ed allegati • Stato dell’approvazione del PDTA del colon retto (in fase di approvazione) • Riunioni ( Mauriziano,Asti e Candiolo) e verbali • Individuato centri certificati che hanno messo a disposizione i documenti(Alessandria e Moncalieri) e un centro Osp. San Luigi che preparando documenti ex novo affiancato dal Gruppo Qualità dell’Ospedale • Discusso gli indicatori proposti dal gruppo di lavoro della dott.ssa Foscolo • Analizzato requisiti di attività e professionali con ricerca dei documenti utili • Suggerimenti e proposte

4. Accreditamento istituzionale

5. - Att6“Procedura di misurazione della performance dei processi basata sull’utilizzo di marcatori idonea a valutare la conformità ai requisiti di qualità:-adeguatezza diagnostica( efficacia) ed adeguatezza temporale(efficienza)”. Verbale Riunione gruppo 24/02/2009” Si rimanda pertanto la discussione sugli indicatori di efficacia alla prossima riunione SIAPEC che si terrà il 15/04/2009, per concordare con i presenti la scelta minima di un indicatore (il più facilmente monitorabile per ciascun servizio di AIPC) per ciascuna fase dell’accreditamento”.

6. Indicatore a.1 (controllo dell’idoneità della scheda di accompagnamento del materiale (N.°errori/N.°casi totali:soglia 6%). Registrazione solo delle NC” maggiori” cioè nei casi in cui il materiale o la richiesta vengono rimandati al reparto o ambulatorio(es. materiale non corrispondente con richiesta,mancanza provenienza ,firma del medico non leggibile, assenza notizie cliniche). • Documenti: • Procedura operativa Acquisizione e trasporto dei prelievi istologici e citologici. • Riunione con caposala e diffusione con verbale • registrazione delle NC • Report da inviare ai reparti con azione di correzione

7. Indicatore a.2controllo su l’adeguatezza dell’allestimento immunoistochimico (N.° di errori/N.° casi totali: soglia proposta 6%) “ll controllo sull'allestimento immunoistochimico è un controllo di qualità interno sul lavoro tecnico e non medico, quindi sul lavoro preanalitico e non analitico (laddove analitico è tutto ciò che riguarda l'interpretazione diagnostica della reazione immunoistochimica, eseguita dal Medico)” Documento:Le schede di lavoro di immunoistochimica devono essere vistate ed archiviate e le inadeguate trattate secondo un protocollo interno.

8. Indicatore b.1 controllo sulla concordanza diagnostica nelle diagnosi complesse (N.° casi candidati alla lettura in doppio con doppia firma sul referto.Soglia proposta :80%) • applicabile ad argomenti selezionati • Grado istologico e fattori predittivi-prognostici dei carcinomi mammari, • adenomi cancerizzati, • displasia cervicale di alto grado, • ASCUS,L SIL, H SIL su pap test, • C3,C4,C5 su citologia agoaspirativa. • Documento: formalizzazione • Proposta: concordanza diagnostica su adenoma cancerizzato. • Possibilmente scegliere un indicatore di concordanza diagnostica istologica ed una citologica.

9. Indicatore b .2 controllo sulla concordanza diagnostica , senza ulteriori specifiche(N.° di casi con doppia sigla sul referto/N.° casi totali. Soglia (da specificare) proposta 15% . Soglia difficilmente raggiungibile per alcuni

10. Indicatore c.1 controllo del rispetto dei tempi concordati.(N.° casi in linea/N.°totale casi;soglia(specificare)proposta 80% Adottare di tempi di risposta concordati con procedura operativa interna per garantirne il rispetto (definizione con Direzione sanitaria e i responsabili U.O.) . Applicazione solo a specifiche categorie es. microbiopsie , agoaspirati ecc Documento : Protocollo d’intesa fatto con l’azienda. Indicatore c.2 controllo del gradimento dei clienti interni( N.° questionari in linea/ N.°totale questionari; soglia proposta 80%). Documento:Questionario di rilevamentodella soddisfazione dei Clienti Interni( relativo ai tempi di risposta ed ai contenuti del referto, allegato ad intervallo predefinito).

11. Indicatori inseriti nei precorsi Procedura di miglioramento della qualità: gestione degli indicatori

12. -Att 7“Tempi di consegna dei referti negoziati e definiti in ambito contrattuale ecc….” dell’indicatore c1 utilizzando le modalità previste: riunione con i dirigenti interessati e monitoraggio del TAT in particolari tipologie di esame . Att 10” Esistenza procedure per trasporto, conservazione consegna dei campioni,identificazione del paziente,acquisizione informazioni cliniche del paziente” Documento:“Manuale di trasporto del materiale ed evidenza di diffusione . Rimando all’indicatore b1

13. Att5”il servizio favorisce linee guida di riferimento e i protocolli diagnostici appropriati” Documento che riassuma di quanto si fa nel proprio servizio inserire: 1- linee guida refertazione colon-retto; 2 - protocollo standarizzato agobiopsia prostatica; 3- protocollo standarizzato carcinoma mammella (in via di definizione). Req.professionale 22”Esistenza protocolli operativi per campionamento /preparazione ed esame materiale chirurgico/ e bioptico e citologico” Req.professionale 24 “applicazione protocolli standardizzati conformi a linee guida regionali, nazionali e internazionali per: attività istologica di stadiazione oncologica;attività citologica,autoptica…ecc? Intento di predisporre un elenco di raccomandazioni, procedure operative e linee guida da inserire sul sito siapecpiemonte.it

14. Linee guida colon retto: applicazione scheda refertazione del carcinoma del colon retto- criticità: - budding - definizione del grado di differenziazione; alto e basso grado in biopsia, G sec.WHO. Definizione con l’oncologo di riferimento del PDTA dei fattori prognostici più rilevanti e utili per il trattamento K-ras-PCR real time ,sviluppi futuri

15. Att.8 e 9“Esistenza di sistemi di archiviazione che permettano un agevole reperimento di materiale e referti” e specifiche del sistema di archiviazione(registro accettazioni, archivio richieste,riserve,inclusioni,referti) Difformità di modalità di archiviazione tra i vari servizi per vetrini ed inclusioni:locali propri , gestione a ditta esterna( costo aggiuntivo) Materiale in formalina indispensabile la conservazione in armadi aspirati. Archiviazione cartacea del referti con firma originale è obbligatoria,in futuro archiviazione informatica con firma elettronica( verbale del 03/04/2009) Entro 2011(decreto Brunetta) per tutte le ASL previsto archivio informatico e cartella clinica informatica Archiviazione delle richieste conservazione per 5 aa (reperibili)

16. Att 11“Esistenza diProcedure operative sul materiale biologico che garantiscano: –controllo congruenza richiesta di esame e materiale;Registrazione e raccolta campioni;Identificazione univoca del campione ;Adeguatezza preparazione campionamento,correttezza processazione campioni. Documento: Procedura NON Conformità”. Att. 12 Esistono procedure che garantiscano: “Identificazione e rintracciabilità dei preparati”“Correttezza allestimento tecnico dei preparati”, (Stampa biocassette; sigla del TEC sui vetrini); “Utilizzo terminologia standardizzata” (TNM; auspicabile codifica SNOMED); “Identificazione del medico responsabile della diagnosi e degli operatori responsabili degli esiti tecnici ed analitici”(possibile con inserimento di password dell’operatore nelle varie fasi del processo).

17. Req. Professionale 18 (controlli di qualità esterni promossi da regione o enti riconosciuti) • Corsi di concordanza diagnostica SIAPEC : • Prostata, • Grading mammella, • Fattori prognostici della mammella Req.Professionale 19 “Il servizio adotta un programma di valutazione interna di qualità? “ non è necessario che le Anatomie Patologiche selezionino altri controlli oltre quelli che vengono monitorati dagli indicatori selezionati”.

18. Requisito professionale 29 sistema di rilevazione dei carichi di lavoro • Progetto di Pavesi Angeli con la consulenzadell’Università Bocconi, scaricabile dal sito SIAPEC .Si attendono pertanto le elaborazioni dei dati. • Valorizzazione di tutte le prestazioni. • Prestazioni ambulatoriali Tariffario Regionale . • Prestazioni non ambulatoriali, per gli interni, utilizzare il tariffario regionale nelle voci previste o meglio ancora utilizzare per i costi di ribaltamento il tariffario Siapec 2002 che deve essere prima deliberato dall’Amministrazione. • L’ accreditamento potrà garantire una corretta ridistribuzione del personale e eventuali incarichi a progetto.