GRUPPO DI LAVORO SCOMPENSO CARDIACO

1. GRUPPO DI LAVORO SCOMPENSO CARDIACO Le criticità del percorso: struttura per acuti, ambulatorio, cardiologia riabilitativa, telesorveglianza

2. Gestione dello scompenso cardiaco cronico • Diagnosi accurata • Implementazione della terapia basata sulle evidenze • Educazione del paziente e dei familari: “self care” McDogan et al. European Society of Cardiology Heart failure Association Standars for delivering heart failure care. Eur Heart j 2011; 13:235-241

3. Diagnosi accurata • Storia clinica, esame fisico, ECG • Esami di laboratorio e BNP • Esame ecocardiografico ( valutazione funzione sistolica, diastolica, vizi valvolari) • Test ergometrico e coronarografia nei pazienti con sospetta o documentata malattia coronarica • Test cardiopolmonare,cateterismo cardiaco destro e biopsia miocardica

4. CRITICITA’ -Diverso approccio a seconda del reparto di ricovero (Medicina, Cardiologia) e dello specialista di riferimento. Discriminazione soprattutto per quanto riguarda l’iter valutativo. Criteri per l’assegnazione al reparto.

5. Terapia farmacologica :titolazione dei farmaci ESC guidelines Eur heart J 2008;29:2388-2442

6. CRITICITA’ -Diverso approccio a seconda del reparto di ricovero (Medicina, Cardiologia) e dello specialista di riferimento. Discriminazione soprattutto per quanto riguarda l’iter valutativo. Criteri per l’assegnazione al reparto. -Criticità di terapia: titolazione dei farmaci. Ambulatori dedicati quasi esclusivamente cardiologici (pochi ambulatori di medicina e geriatria). Percorsi dedicati per la titolazione. Il follow-up è meno assicurato se il paziente esce da una struttura non cardiologica. Criticità anche nella indicazione di device.

7. Educazione del paziente:“Self care” • Riconoscimento dei sintomi • Controllo del peso corporeo e dell’introito di liquidi • Raccomandazioni dietetiche • Correzione dei fattori di rischio • Esercizio fisico • Attività sessuale • Vaccinazioni • Aspetti psicologici • Aderenza alla terapia ESC guidelines Eur heart J 2008;29:2388-2442

8. CRITICITA’ -Diverso approccio a seconda del reparto di ricovero (Medicina, Cardiologia) e dello specialista di riferimento. Discriminazione soprattutto per quanto riguarda l’iter valutativo. Criteri per l’assegnazione al reparto. -Criticità di terapia: titolazione dei farmaci. Ambulatori dedicati quasi esclusivamente cardiologici (pochi ambulatori di medicina e geriatria). Percorsi dedicati per la titolazione. Il follow-up è meno assicurato se il paziente esce da una struttura non cardiologica. -Self care: monitoraggio peso e dosaggio flessibile del diuretico (a chi riferire? MMG? Caregivers?), attività fisica (chi la prescrive? Chi la sorveglia?). Chi fa il counselling mirato?

9. Re-ospedalizzazioni per scompenso cardiaco Solomon, Circulation 2007; 116:1482-1487

10. Acute event Clinical Status Progressione della malattia ad ogni ospedalizzazione With each event, hemodynamic alterations/myocardial injury contribute to progressive ventricular dysfunction Heart failure progression may be accelerated by the aggressive therapiesinitiated during hospitalization Time Jain P et al. Am Heart J. 2003;145:S3-S17.

11. Fonarow et al. Circ Heart Failure 2008;1: 98-106

12. LO SCOMPENSO CARDIACO IN LOMBARDIA: I NUMERI ACUTI RIABILITAZIONE

13. Complessità della terapia farmacologica Wong et al., Am J Med 2011; 124:136-143

14. Comorbilità nel paziente con scompenso cardiaco cronico Giamouzis et al. J Cardiac Failure 2011

15. Menz et al Circ J 2011; 75:2031-2037

16. 298 pz età media 70 anni 73 % maschi 76% in ACE o ARB 71% in betabloccante Stewart et al.Eur J. Heart Failure (2011) 13, 909–916

17. Johansson et al. Eur J Heart Failure 2011;13:214-219

18. CRITICITA’ -Diverso approccio a seconda del reparto di ricovero (Medicina, Cardiologia) e dello specialista di riferimento. Discriminazione soprattutto per quanto riguarda l’iter valutativo. Criteri per l’assegnazione al reparto. -Criticità di terapia: titolazione dei farmaci. Ambulatori dedicati quasi esclusivamente cardiologici (pochi ambulatori di medicina e geriatria). Percorsi dedicati per la titolazione. Il follow-up è meno assicurato se il paziente esce da una struttura non cardiologica. -Self care: monitoraggio peso e dosaggio flessibile del diuretico (a chi riferire? MMG? Caregivers?), attività fisica (chi la prescrive? Chi la sorveglia?). Chi fa il counselling mirato? -Problema delle reospedalizzazioni: Dimissione troppo precoce? Educazione alla terapia prima della dimissione non sufficiente? Mancata gestione delle comorbilità (esigenza di interazione multispecialistica, sopr. BPCO e IRC)? Esigenza di fare guidare le terapie dai peptidi natriuretici? Guida della telemedicina? Ruolo della depressione

20. Modelli gestionali per lo Scompenso Cardiaco • Ambulatorio dedicato • CARATTERISTICHE • Assicura la continuità assistenziale non degenziale (flessibilità) • Svolge attività di educazione e prevenzione • Si avvale in modo rilevante dell’Infermiere specializzato • Si avvale della consulenza di altri Specialisti • Opera in Ospedali con USC intensiva/intermedia (DH/DS) • Effettua consulenze per tutti i reparti • PAZIENTI • Pazienti con scompenso cardiaco grave, stabilizzati

21. Il limite intrinseco del modello gestionale esclusivamente ambulatoriale • Difficoltà a gestire in modo ottimale pazienti con particolare profilo clinico • Età avanzata • Classe NYHA avanzata • Comorbidità • Deficit cognitivo • Non autosufficienza • (difficolta' nell'uso dei trasporti e negli spostamenti, • assunzione di farmaci, controllo della dieta)

22. REGISTRO NIGUARDA 3 DIMISSIONE DEI PAZIENTI 314 ricoveri

23. Telemonitoring of clinical parameters Telephone contact Remote Monitoring ModelsOf Delivering Care

24. MPs improve outcomes in a cost-effective manner when compared to other well-accepted medical intervention, though they are most likely not cost-saving over a life-time horizon

25. DO WE KNOW PATIENTS WHO BENEFIT MORE OF TLM ? • Patients deemed to be at high risk for clinical deterioration or hospitalization (risk-driven management, mainly III and IV NYHA cl). Risk score to better select patients. • Patients limited by geographic and socio-economic barriers

26. WEIGHT INCREASE AS INDICATOR OF CONGESTION Only 20% of the patients had weight gain before HF hospitalization

27. NUOVE RETI SANITARIE

30. ASPETTI CRITICI TELESORVEGLIANZA • DISPONIBILITA’ MOLTO LIMITATA • Pochi Centri in NRS e limitato numero di Pazienti arruolabilI • Criteri di inclusione • Personale limitato • ETEROGENEA COLLABORAZIONE DEL MMG • ETEROGENEA ADERENZA DEL PAZIENTE • FIDELIZZAZIONE DEL PAZIENTE • LIMITATA AFFIDABILITA’ DEI PARAMETRI TRASMESSI • LIMITATA QUALITA’ DEL SEGNALE ECG

31. CRITICITA’ -Carenze linee guida o lento trasferimento in fase operativa? Offerta ancora limitata di tutti i modelli gestionali. Limitata offerta di follow-up a partire dalla dimissione -Focus su telesorveglianza: non servono troppi segnali. E’ proprio vero che non bisogna conoscere il paziente? Cost-effective ma non cost-saving. Sperimentazione regionale NRS: le indicazioni sono corrette? E’ veramente solo una questione di prevenire la congestione? Qualità traccia ECG. Il problema della tariffazione

32. Altre Collaborazioni Ministero della Salute; ISS; ASR Marche; FVG; ASL Monza; Pavia; OE Regione Sicilia; Provincia Autonoma Bolzano; Regione Basilicata

33. IL MODELLO SCOMPENSO IN LOMBARDIA

34. IL MODELLO SCOMPENSO IN LOMBARDIA CRITICITA’ ENUNCIATE IN DELIBERA 2886 • Mancanza di una rete integrata di servizi orientati al trattamento multidisciplinare a lungo termine del paziente con scompenso cardiaco • Disomogeneità di modelli di cura e modalità organizzative • Sottoutilizzo delle strutture di cardiologia riabilitativa • Mancanza di partecipazione di tutti gli attori coinvolti nel processo di cura (strutture per acuti, strutture intermedia, territorio) • Parziale diffusione della Consensus Conference Intersocietaria • Mancanza di definizione di azioni prioritarie

35. IL MODELLO SCOMPENSO IN LOMBARDIA LA LETTERA DI DIMISSIONE STRUTTURATA= minimal data set per la continuità assistenziale • FUNZIONE SISTOLICA • LIVELLO DI GRAVITA’/STABILITA’ • PRESENZA DI COMORBILITA’ • USO DI ACE-I, BB, TAO IN FA E SE NON INDICATI SPECIFICARNE IL MOTIVO • APPUNTAMENTI PER IL FOLLOW-UP • EDUCAZIONE DEL PZ. E CONSEGNA MATERIALE INFORMATIVO • CITAZIONE DI UNO SCORE DI RISCHIO

37. IL MODELLO SCOMPENSO IN LOMBARDIA

38. www.gicr.it LA CAPACITA’ RICETTIVA DELLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA PER LO SCOMPENSO CARDIACO

39. L’APPROPRIATEZZA ALL’INTERVENTO CARDIOLOGICO RIABILITATIVO PER SCOMPENSO CARDIACO IN LOMBARDIA

40. L’APPROPRIATEZZA ALL’INTERVENTO CARDIOLOGICO RIABILITATIVO PER SCOMPENSO CARDIACO IN LOMBARDIA

41. LA POPOLAZIONE AFFERENTE ALLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA PER SCOMPENSO CARDIACO IN LOMBARDIA Evento indice + Evento indice -

42. L’IRRINUNCIABILITA’ ALL’INTERVENTO CARDIOLOGICO RIABILITATIVO PER SCOMPENSO CARDIACO

43. CRITICITA’ -Carenze linee guida o lento trasferimento in fase operativa? Offerta ancora limitata di tutti i modelli gestionali. Limitata offerta di follow-up a partire dalla dimissione -Focus su telesorveglianza: non servono troppi segnali. E’ proprio vero che non bisogna conoscere il paziente? Cost-effective ma non cost-saving. Sperimentazione regionale NRS: le indicazioni sono corrette? E’ veramente solo una questione di prevenire la congestione? Qualità traccia ECG. Il problema della tariffazione -Cardiologia riabilitativa: messa a punto dei criteri di appropriatezza anche nel pz. con scompenso cardiaco (Delibere Dir_San, Commissione CCV) ma poco conosciute. Ancora limitata offerta, soprattutto di setting extradegenziali.