Mediastinal kitlelerde Transtorasik iğne Aspirasyonu/Biyopsisi

1. Mediastinal kitlelerde Transtorasik iğne Aspirasyonu/Biyopsisi Prof. Dr. Metin Özkan GATA Göğüs Hastalıkları

2. Çıkar çatışması Son üç yıl içinde:Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz) almadığımı beyan ederim.Son 3 yıl içinde iki defa firma sponsorluğu ile Portekiz ve Saint Petersburg’da toplantıya katıldım.

3. Sunum planı • Genel bilgiler • Endikasyonlar • Kontrendikasyonlar • Hasta hazırlanması ve lezyon lokalizasyonu • Biyopsi teknikleri • Parasternal yaklaşım • Paravertebral yaklaşım • Transsternal yaklaşım • Suprasternal yaklaşım • Subksifoid yaklaşım • Transpulmoner yaklaşım

4. Genel bilgiler • Leyden-1883: pnömoni tanısı • Mentrier -1886: akciğer tümörleri • Kalın aspirasyon iğneleri ciddi komplikasyonlar • Günümüzde İnce iğneler ve tanısal görüntülemedeki gelişmeler: güvenilir ve doku biyopsisi için etkili • EBUS, mediastinoskopi veya transbronşial yöntemlerle ulaşılamayanlar da dahil tüm mediastinal lokalizasyonlara uygulanabilir. • Pnömotoraks riskini minimuma indirmek için iğnenin mümkünse ekstraplevral hattan geçirilmesi idealdir

5. Genel bilgiler • US veya BT • Major damarlar, kemikler, akciğer ve trakea sıklıkla lezyona ulaşmayı önleyebilir. • Başarı oranı %75-90 Avantajları: • Genel anestezi gerektirmez • Mediastinoskopiye göre daha az invaziv Dezavantajları: • Pnömotoraks %10-60 • Negatif iğne biyopsisi maliniteyi ekarte ettirmez, biyopsi tekrarı veya mediastinoskopi gerektirir.

6. TTİB Endikasyonları

7. TTİB Kontrendikasyonları

8. TTİB Kontrendikasyonları Kanama/pıhtılaşma bozuklukları • Kanama (parankimal hemoraji veya hemoptizi) nadir. • Pulmoner veya sistemik hipertansiyon, üremi, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve koagulopatiler bu riski artırır. • Platelet sayısı <100.000/ml ve INR>1.4 riski artırır. • Oral antikoagulanlar 4 gün ve platelet agregasyonunu önleyen tedaviler 7-10 gün önceden kesilmelidir. Solunum fonksiyonları • Genel olarak FEV1<%35 veya <1lt ciddi risk faktörü. • Obstrüktif bozukluk pnömotoraks riskini artırır.

9. Hastanın hazırlanması ve lezyon lokalizasyonu: Genel yaklaşım • PTZ, PTT ve platelet sayısı. • Midazolamla hafif bir sedasyon, pulse oximetri ve tansiyon takibi • Supin, prone veya lateral dekübit • CT 3-5mm’lik axial kesitler • Kontrastlı CT veya MR’ı olan hastalarda kontrastsız CT yeterli • US eşliğindeki biyopsilerde işlem öncesinde tanısal bir US yapılması gerekir. • İşlem sonrası 1-3 saat gözlem. • İşlem sonrasında ve 3 saat sonra ekspratuar PA akciğer grafi.

10. İğne seçimi ve patolojik değerlendirme • İnce iğneler 20-25 gauge; kalın iğneler 14-19 gauge • Aspirasyon veya kesici (cutting) • Aspirasyon 20-23 gauge - sitolojik inceleme • Kesici 14-20 gauge - histolojik inceleme İğne seçimi şu faktörlere göre yapılır: • Hedef lezyonun lokalizasyonu ve büyüklüğü • Biyopsi planlanan hatta yakın vasküler yapıların olup olmaması • Hazırda sitopatoloğun olup olmaması • İşlemi yapan hekimin tecrübesi • Olası tanı • Tanı için ihtiyaç duyulan doku miktarı

12. Biyopsi teknikleri: Parasternal yaklaşım • CT veya US eşliğinde • US avantajları: • Tüm işlem boyunca monitorizasyon • Kritik hastalarda yatak başında yapılabilir • Supin pozisyona geçemeyen hastalarda yapılabilir • İnternal mammarian damarlar sternuma 1.3 cm (0.42-1.66cm) • %20 olguda 3 mammarian damar (2 ven bir arter) • Radyoopak madde verilmese bile CT ile kolayca saptanabilirler. Aortik ark seviyesinde transvers kesit. İğneler hemen sternum yanından ilerletiliyor. RadioGraphics 2005; 25:763–788

13. Parasternal yaklaşım İğne sternumu sıyırarak ilerletilmeli. Eğer tümör internal mamarian damarların yanında göğüs ön duvarına bitişikse iğne hemen damar yanından ilerletilebilir. Parasternal yaklaşım. (a) göğüs duvarı ile direk teması bulunan anterior mediastinal kitleye internal mamarian damarlar ve sternum arasından yaklaşım (b) internal mamarian damarlarıun lateralinde anterior mediastinal kitleye damarların lateralinden yaklaşım (c) aortikopulmoner penceredeki bir lenf noduna internal mamarian damar medialinden mediastinal yağ dokusu geçilerek yaklaşım (d) pretrakeal bir kitleye sağ brakiosefalik arter ve ven arasından geçilerek yapılan biyopsi

14. Parasternal yaklaşım Supin pozisyonunda ekstraplevral parasternal temas görünmüyorsa hasta lateral dekübit pozisyona getirilerek mediasten laterale kaydırılarak lezyon parasternal boşluğa kaydırılabilir Parasternal yaklaşım için mediastenin yapay genişletilmesi. (a) CT’de anterior mediastinal kitle (M) ve dar parasternal mediastinal pencere (ok başı). İğne (ok) yumuşak doku içine yerleştirilir. (b) salin solüsyonu injeksiyonundan sonra genişlemiş mediasten (ok başı), böylece biyopsi iğnesi ekstraplevral yerleştirilir (ok).

15. Parasternal yaklaşım Hedef Lezyonlar. Anterior veya orta mediastenin sternumun yanında ön göğüs duvarına komşu lezyonlarında uygundur. Özellikle prevasküler lezyonlar (Resim a, b) veya aortikopulmoner penceredeki lezyonlar (Resim c) için uygun olsa da seyrek olarak pretrakeal veya paratrakeal lezyonlar için de kullanılabilir. İğne göğüs ön duvarına uzanmayan pre veya para trakeal lezyonlara ulaşmak için major damarlar arasından ilerletilebilir (Resim d). Brakiosefalik venler veya vena cava süperiorun ince iğne ile (örn 22 gauge) komplikasyonsuz olarak geçilerek orta mediastinal lezyonlardan biyopsi alındığı bildirilmiştir

16. Limitasyonlar ve komplikasyonlar. Nefes alıp verme ile kitle görülemez hale gelebilir ve plevra ve akciğer geçilmek zorunda kalınabilir. Resimde (a) da görülen kitle inspiryumda (b) görünmüyor. Yanlışlıkla plevranın zedelenmesi. (a) İğne mediastinal yağ dokusunu geçerek pulmoner arter (PA) önündeki kitleye (M) ulaşıyor (OK). (b) İğne güzergahında hava saptanıyor. Buna bağlı akciğer kollabe oluyor (oklar) (c) Çizimde plevranın iğne güzergahında yer alması ve buna bağlı kazayla plevral boşluğun geçilmesi gösterilmiş.

17. Parasternal yaklaşım: Limitasyonlar ve komplikasyonlar US klavuzluğunda parasternal biyopsi yaklaşımı sadece büyük anterior mediastinal kitleler için sınırlandırılmalıdır. Ön kotların eğimi veya kartilaj US probu için veya biyopsi iğnesi için yeterli yer bırakmayabilir. İnternal mamarian damarların kazara delinmesi ve ekstraplevral ve plevral kanama riski vardır İnternal mamarian arter hasarı. (a) Parasternal iğne (ok), mediastinal hematoma neden oluyor (ok başı) (b) Prosedür sonunda mediastinal hematomda artış (ok başı) ve sol hemotoraks (ok).

18. Paravertebral Yaklaşım • Görüntüleme klavuzluğu: CT • Anatomik ve Teknik konular. • Prone veya prone oblik pozisyon • Prone pozisyonuna geçemeyenlerde lateral dekübit • İğne hemen vertebra korpusunun yanında endotorasik fasia ve paryetal plevra arasından ilerletilir Resimde posterior mediastinal kitleye (M) paravertebral yaklaşımda mediastinal boşluğun salin enjeksiyonuyla (Fl) şematize ediliyor.

19. Paravertebral Yaklaşım 18 gauge künt uçlu iğne ile girilip 10-20 ml salin enjeksiyonu ile; azigos ven, özefagus, sinirler ve vertebral damarları iğne güzergahından uzaklaştırır. Biyopsi iğnesi kotun üst kenarından ve transvers çıkıntının üstünden geçirilerek interkostal sinir ve arterlerin zedelenmesi önlenir Paravertebral yaklaşımla subkarinal kitleye biyopsi(a) CT’de subkarinal kitle (M); 18-gauge iğne paravertebral boşluğu ilerletiliyor (ok başı). (b) klavuz iğneden (ok) salin enjeksiyonu ile mediasten genişletilip (ok başı) kitleye (M) giden güzergah güvenilir hale getiriliyor. (c) 22-gauge iğne (ok başı) 18 gauge iğne (ok) içinden ilerletilip kitleye (M) giriliyor.

20. Paravertebral Yaklaşım Hedef Lezyonlar. Posterior mediastinal ve sağ taraftan subkarinal lezyonlar. Nadiren SF enjeksiyonu ile inen aorta uzaklaştırılarak soldan giriş yapılarak subkarinal, periözefagial veya paratrakeal kitleler. Retroaortik paravertebral yaklaşım.(a) 18-gauge iğne ile paravertebral boşluğa salin enjeksiyonu. Daha sonra 22-gauge iğne ile aspirasyon için klavuz iğne içinden kitleye (M) ulaşılması. (b) koaksial 18- ve 22-gauge iğnelerin (siyah ok) sol paratrakeal kitle (m) için kullanımı. Paravertebral (beyaz ok) ve retroaortik boşlukları genişletmek için SF enjekte edilir. Sağdan yaklaşım bazen orta mediastinal lezyonlara ulaşmak için kullanılabilir Sağ paratrakeal kitleye Paravertebral yaklaşım.(a) ekstraplevral boşluk (ok başı) olmayan bir paratrakeal kitle (b) 18-gauge iğne (kalın ok) ile girilip salin enjekte edildikten sonra oluşturulan ekstraplevral pencere (ince oklar). Bu ekstraplevral pencereden güvenle koaksial olarak 22 gauge iğne(ok başı) ile kitleye (m) ulaşılıyor.

21. Paravertebral Yaklaşım: Engeller ve komplikasyonlar Osteofit varlığı paravertebral ekstraplevral boşluğa geçişi engelleyebilir İnterkostal boşluğun dar olması ve transvers çıkıntı da iğne geçişine engel olabilir. Mediastenin yetersiz genişlemesi plevra ve akciğer hasarına yol açabilir. Paravertebral yaklaşımın çeşitli riskleri vardır: • Azigos ven • Paravertebral damarlar • İnterkostal damarlar ve sinirler • Spinal sinirler • Vagus ve • Özefagus yaralanmaları • İnterkostal arter yaralanması: hemotoraks veya ekstraplevral hematom • Nadiren: • Vazovagal reaksiyonlar (muhtemelen korku, ağrı veya plevranın pulmoner plexus’la inervasyonuna bağlı), • interkostal nörit • Sempatik ganglionun irritasyonu veya hasarına bağlı geçici horner sendromu. Bazı otörler eğer özefagus yeterli görüntülenemiyorsa kontrast madde uygulanmasını önermektedir

22. Transsternal yaklaşım • Klavuz : CT • Anatomik ve teknik değerlendirmeler : • İğne sternumdan geçer • Coaxial biyopsi • 18 gauge iğne • Anterior ve posterior sternum periostuna lokal anestetik • Hastanın hareket etmemesi için rahat bir pozisyon • Kontrastlı CT varsa kontrastsız işlem yapılabilir Resimde anterior mediastinal, preaortik ve pretrakeal kitleler (M) için transsternal yaklaşım görülmekte. İğne sternumdan (ST) geçmektedir.

23. Transsternal yaklaşım: Hedef lezyonlar • Parasternal yaklaşımın güvenli olmadığı lezyonlar • Sıklıkla anterior mediastinal kitleler (resim a) • Ancak orta veya arka mediastinal kitlelere de ulaşmak mümkündür (Resim b,c). • İnce bir iğne ile (örn 22 gauge) vasküler yapıların arasından geçilerek orta mediastinal lezyonlara ulaşmak mümkündür. • Brakiosefalik venden iğne ile geçişte ciddi bir komplikasyon gözlenmemiştir (a) 18-gauge iğne (ok) sternumu geçiyor ve 20-gauge biyopsi iğnesi (ok başı) 18 gauge iğne içinden kitle (M) içine ilerletiliyor. (b) 18-gauge bioyopsi iğnesi (ok) sternumdan geçirilerek aortikopulmoner penceredeki kitle’ye (m) ulaşılmış. A: asendan aorta, PA: pulmoner arter. (c) superior vena kava (V) ve aortik ark (A) arasından geçecek şekilde transsternal 22 gauge iğne ile pretrakeal kitleye (m) biyopsi.

24. Transsternal yaklaşım: Hedef lezyonlar Transsternal yaklaşım (a) Kontrastlı CT’de retrotrakeal kitle (M) sağ ve sol brakiosefalik venlerin (V) arkasında (b) 18 gauge iğne (ok) içinden 22 gauge iğne (ok başı) ilerletilerek kitleye (m) ulaşılmış. Biyopsi iğnesi sol brakiosefalik venden (V) geçerek kitleye ulaşıyor.

25. Transsternal yaklaşım: Engeller ve komplikasyonlar • Sternotomi • Aortik ark’a yakın lezyonlarda solunum ve kalp atımına bağlı lezyonda oynamalar olabilir. • Potansiyel komplikasyon hemoraji iğne güzergahının iyi planlanması ile önlenebilir. • Küçük mediastinal hematomlar nadiren görülebilir Anterior mediastinal kitleye (M) Transsternal yaklaşım. Küçük bir mediastinal hemoraji (Ok başı) oluşmuş.

26. Suprasternal yaklaşım • Klavuz görüntüleme. CT veya US. US kullanımının major avantajları; • multiplaner görüntüleme olanağı vermesi, • iğneye farklı açılar verilebilmesi • işlem sırasında devamlı görüntüleme olanağı vermesidir. • Anatomik ve teknik değerlendirmeler. İğne suprasternal fossa boyunca kaudal yönde lezyona doğru ilerletilir (a) sagittal oblik görünümde suprasternal yaklaşımla süperior mediastinal kitleye (M) müdahale şematize edilmiş. ST: sternum. (b) Koronal oblik görünümde suprasternal yaklaşımla mediastinal kitleye biyopsi (M).

27. Suprasternal yaklaşım • İki metod tanımlanmıştır: • Birincisinde hasta bir yastık desteğiyle semi-erect pozisyona getirilip başı yana çevrilerek verilen pozisyondur. CT kızagı craniocaudal düzlemde açılandırılıp direk semicoronal görüntüler elde edilir ve böylece deri ve lezyon arasında iğne seyri izlenebilir Semikoronal görüntüleme ile Suprasternal yaklaşım. (a) Aksiyal CT görüntülerinde sağ brakiosefalik ven (V) ve arter (A) arasında uzanan bilobüler retrosternal kitle (M). (b) Semikoronal CT görüntüsü hastanın omuzlarının altına yastık konup CT kızağına kraniokaudal eğim verilerek alınıyor ve direk suprasternal giriş penceresi sağlanıyor ve iğne (OK) güvenle kitle (M) içine giriyor. A : sağ brakiosefalik arter, V: sağ brakiosefalik ven

28. Suprasternal yaklaşım İki metod tanımlanmıştır: • İkinci metod;boyun hiperekstansiyona getirilerek biyopsi supin pozisyonunda gerçekleştirilir. Suprasternal seviyeden hedef lezyon seviyesine kadar yakın aksiyel CT kesitleri alınır. Triangulation metodu kullanılarak derideki girişten lezyona olan mesafe, iğne açısı ve iğnenin anteroposterior ve mediolateral eğimi hesaplanır (a) Triangulasyon metodunun şematik görünümü. Z hedef kitlenin (M) deride transaksiyal plandaki izdüşümü.C veya iğnenin gireceği derinlik Pythagorean teoremi (A2 +B2= C2) ile hesaplanır. İğne giriş açısı (a) =  açısı = B/A. ST=_ sternum. (b) Aksiyal CT’de anterior mediastinal kitle (M) sternum arkasında görülüyor (c) Biyopsi iğnesinin ucu (ok) kitle (M) içinde görülüyor. İğne suprasternal çentikten açılandırılarak ilerletilmiş. Engeller ve komplikasyonlar. Hastaya pozisyon verilmesi mükemmel bir hasta kooperasyonunu gerektirir. Triangulasyon metodu kompleks hesaplamalar gerektiren ve zaman alan bir işlemdir.

29. Subxiphoid yaklaşım Mediastinal kitleler için nadir kullanılır. CT veya US eşliğinde yapılabilir. Daha çok perikardiyal kitlelerde kullanılır. Posterior mediastinal kitlelerde kullanılabilir ancak karaciğerin geçilmesi gerekebilir Subxiphoid yaklaşım. (a) CT’de arka mediastende büyük bir kitle (M) görülüyor. (b) Transducer yukarı doğru açılandırılarak subxiphoid yaklaşımla kitlenin (M) karaciğerin (L) sol lobunun posterosüperiorunda olduğu görülüyor. (c) CT’de iğne (OK) karaciğeri (L) geçerken görülüyor. (d) CT’de iğne ucu (ok) kitle (M) içinde görülüyor

30. Plevral boşluktan geçilerek yapılan biyopsi • Klavuz görüntüleme. Genellikle CT • Anatomik ve teknik değerlendirmeler. • Ön, orta veya arka mediastinal kitleler • İatrojenin pnömotoraks veya plevral effüzyon varlığı Plevral sıvı veya iatrojenik pnömotoraks yapılarak oluşturulan plevral boşluktan posterior mediastinal kitleye (M) ulaşım. Mediastinal kitle ile aynı tarafta serbest mayi olması durumunda hasta effüzyonun ters tarafına yatırılarak plevral bir cep oluşturulabilir. Medial plevral boşlukta loküle mayi varsa bu pozisyona gerek kalmayabilir

31. Plevral boşluktan geçilerek yapılan biyopsi Plevral boşluk yaklaşımı (a) CT’de inen aortayı da (A) çevreleyen dev mediastinal kitle (M). Plevral effüzyon (FL) mevcut. Dispne nedeniyle hasta supin veya prone pozisyona geçemiyor. (b) Hastaya yarı oturur pozisyonda posterior intercostal yaklaşımla transvers sonogram yapılıyor ve kitle (M), plevral mayi (FL), dalak (SP) ve aorta (A) görülüyor. Biyopsi iğnesi (OK) plevral sıvı içinden geçerek kitleye ulaşıyor.

32. Plevral boşluktan geçilerek yapılan biyopsi İatrojenik pnömotoraks oluşturarak da uygun bir alan yaratılabilir Visseral plevra zedelenmeden ucu künt bir iğne ile girilip plevral boşluğa hava verilip işlem sonrasında hava aspire edilebilir ancak özellikle ileri derecede amfizemi olan hastalarda uygun değildir (a) CT’de subkarinal kitle (M). (b) 18-gauge künt uçlu iğne (siyah ok) ile girilip visseral plevra ittirilip boşluğu hava veriliyor ve pnömotoraks oluşturuluyor ve böylece tümöre kolayca ulaşılabiliyor. İşlem sonunda hava aspire ediliyor.

33. Plevral boşluktan geçilerek yapılan biyopsi • Engeller ve komplikasyonlar. • Plevral sıvıyı geçmek özellikle plevral kalınlaşma varsa zor • Visseral plevra hasarına bağlı hava kaçağına neden olunabilir • İatrojenik pnömotoraks oluşturulurken cilt altı amfizemine neden olunabilir

34. Transpulmoner yaklaşım • Ct klavuzluğunda yapılır. • Ekstraplevral yaklaşım yapılamayacak durumlarda denenir. • Pnömotoraks ve kanama en önemli komplikasyonlardır. • Ayrıca alveoler hemoraji ve hemoptiziye de neden olunabilir • Transpulmoner yaklaşım • subkarinal kitleye transpulmoner yaklaşım • Paratrakeal kitleye transpulmoner yaklaşım • Aortopulmoner kitleye transpulmoner yaklaşım • Sağ Paratrakeal kitleye transpulmoner yaklaşım. • Süperior vena kava ve azigos (kıvrık ok) nedeniyle anterior veya posterior yaklaşım mümkün olmuyor. • İğne güzergahındaki alveoler hemoraji (ok başları) görülüyor.