470 likes | 854 Views
Mediastinal Tümörler ve Cerrahi. Dr Alper Toker İstanbul Üniversitesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalları. As emptomatik 30% Lo kal semptomlar : 30% ( perikard, plevra, frenik sinirler , akciğer ) - Göğüs ağrısı - Dispne ve öksürük - Omuz ağrısı - SVC sendromu
E N D
Mediastinal Tümörler ve Cerrahi Dr Alper Toker İstanbul Üniversitesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalları
Asemptomatik30% • Lokal semptomlar:30% • (perikard, plevra, frenik sinirler, akciğer) • - Göğüs ağrısı • - Dispne ve öksürük • - Omuz ağrısı • - SVC sendromu • Diğer bulgular20-40% • -Kilo kaybı • - Yorgunluk hissi • - Paraneoplastik sendromlar 10-15% (myasthenia, red cell aplazi, hypogammaglobulinemi) • Karsinoid sendrom • - flushing
Noninvasif araştırmalar • Akciğer P-A ve lateral, • Akciğer tomografisi KONTRASLI • MRI, • Radionükleid araştırmalar, • Gallium • İndium, • İodine 131 • Tc 99 sestamibi • Metaiodobenzylguanidine I 131 • Lenfosintigraphy • PET-CT • Octreotide sintigraphy • Biyokimya incelemeleri • Alfa feto protein • B- Hcg • LDH • Placental alkaline fosfotaz • Bombesin • Parathormon
FDG PET-scan • - Zayıf pozitif :Timoma • - Kuvvetli pozitif: Tek lezyon Timoma • Multiple kongromarule Lenfoma • Octreotide-scan • - Indium - 111- octreotide: Timoma
Hastayı opere etmek için tanı şart mı ?Aşağıdakiler için EVET • Total mediyan sternotomi gerekliliği • Major damar invazyonu bulgusu (en az innominate vein) • Akciğer invazyonu (hilar invazyon) • Rezeksiyonu frenik sinir veya rekürren larengeal sinir hasarına yol açabilecek rezeksiyon Major rezeksiyon Radyoloji, Klinik bulgular, Biyokimya • Hasta MG değil , • Çoğunlukla B semptomlar
Tanısız ameliyat yapabilir miyiz ? Bu şartlarda EVET • Mediastinal kitle ve myasthenia gravis • Mediastinal kitle(Negatif LDH, Alfa FP, B HCG) ve VATS ile rezektable (minör rezeksiyon)
Biopsi ? • Kapsüllü kitle • - Soliter anterior kitle • - Risk yok • - CT negatif • - markerlar negatif (α-FP/β-HCG) • “invazivtümorler • - definitifdiagnoz için teşhis • - indüksiyon tedavisi adayı
Biyopsi yok Biyopsi
Acil biyopsi Markerlar negatif – PET düşük + Lokal ile biyopsi: Foliküler dentritik hücreli tümör Alfa-Feto protein – Beta BCG çok yüksek
Timomanın VATS ile rezeksiyonu: İlk olgu. 50 timektomi olgusu, MG, 80 yaşında
VATS ile timoma rezeksiyonunda ideal boyut Kapsüllü küçük timoma • 4 cm maksimum çap. Roviero G, Chest 2000 • 4.4 +/- 1.8 cm. Odaka M, EJCTS 2010 • 4.0 +/- 2.0 cm vs. 5.6 +/- 1.8 cm . SoonandAgasthian, Asian CVTA, 2010
Timoma ne zaman ve nasıl nüks eder • Her zaman göğüs kafesi içinde • Timoma ve nüksü arasında süre 86 ay (4-192) (Ruffini E), 88 ay (29-306 ay) (Regnard JF) ve 8.7 yıl +/- 5.5 yıl (2.7-28 yıl) (Maggi L). • Stage 2: nüks 8.5 yıl • Stage 3: nüks 5.8 yıl • Stage 4A: nüks 3.2 yıl
Masaoka Stage IVa • Extraplevral stripping • Plevra-pnömonektomi? • -Genç hasta, • - İndüksiyon tedavisi sonrası • - Mezotelyoma protokolü (kontrlateral deposit ?) • (peritoneal deposit ?) • - Adjuvant radiotherapy
Masaoka Staging SURVIVAL DISEASE FREE SURVIVAL Kondo et al. Ann Thorac Surg 2004;77: 1183-8
WHO Classification Disease-free survival curve Survival curve Kondo et al. Ann Thorac Surg 2004;77: 1183-8
Timoma da strateji • Masaoka stage I cerrahi • Masaoka stage II a + b Cerrahi ve radyoterapi • Masaoka stage III ve IV: Multimodalite treatment İyi timoma Kötü timoma
Nüks tümörler • - Cerrahi • - Radyoterapi • - Cerrahi + Kemoterapi
Germ hücreli tümörler BENIGN MALIGNANT
Mediastinal germ hücreli tümörlerin 1/3 ü Erkek > Kadın Ortalama yaş: 30 – 40 yaş Normal Alfa FP, Beta HCG, yükselmiş LDH Asemptomatik dev lezyonlar Kemo-radiosensitif Rezidual hastalığa cerrahi Seminom
Non Seminomatöz germ hücreli tümörler • Anterior mediastinum • Seminomdan agresif lezyonlar • Uzak metastaz oranı yüksek • Yüksek αFP, βHCG • Kemoterapi • Rezidual hastalığa cerrahi (teratoma) • αFP, βHCG normale inmez ise ??? Eskinin aksine şimdi yine cerrahi öneren ekipler var. Sonuçlar nonoperelerden daha iyi
Dumbbell Tumor 1978 – AKWARY approach 1983 – GRILLO approach • Kombine spinal cerrahi
Dramatik cerrahi komplikasyonlar • Sternal ayrışma • Mediastinitis • Frenik sinir paralizi (Bilateral) • Recurrent laryngeal sinir paralizisi (Bilateral) • Cerebral problemler SVC clampajına bağlı • Pulmoner enfeksiyon - BOOP • Innominate ven rezeksiyonu daha önce radikal boyun rezeksiyonu: Kontrendike