Ο Κλινικός Ιατρός και η Ερμηνεία του Αντιβιογράμματος

1. Ο Κλινικός Ιατρός και η Ερμηνεία του Αντιβιογράμματος Αθηνά ΑργυροπούλουΒιοπαθολόγος Κλινικός Μικροβιολόγος Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» 14/6/2014

2. Βασικές αρχές ορθολογικής αντιμικροβιακής θεραπείας • Χορήγηση αγωγής βάσει ενδείξεων • Επιλογή του κατάλληλου σκευάσματος στην κατάλληλη δοσολογία και διάρκεια χορήγησης • Λήψη καλλιεργειών πριν την έναρξη της αγωγής • Επανεκτίμηση 48-72 ώρες μετά την έναρξη αγωγής βάσει δεδομένων: • κλινικών • εργαστηριακών (απομόνωση παθογόνων, αντιβιόγραμμα) 14/6/2014

3. Σε όλες τις περιπτώσεις Η αξιολόγηση του αποτελέσματος της καλλιέργειας προηγείται της ερμηνείας του αντιβιογράμματος 14/6/2014

4. Α. Ο ασθενής από τον οποίο προέρχεται το δείγμα έχει κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη ή πρόκειται για αποικισμό; • Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια ούρων που ελήφθη από ασυμπτωματικό ασθενή με μόνιμο ουροκαθετήρα • Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια άκρου ΚΦΚ που αφαιρέθηκε σε ασυμπτωματικό ασθενή • Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια που ελήφθη με στειλεό από την επιφάνεια άτονου έλκους 14/6/2014

5. Β. Ο μικροοργανισμός στον οποίο έγινε αντιβιόγραμμα είναι το υπεύθυνο παθογόνο για την λοίμωξη του ασθενή; • Αντιβιόγραμμα εντεροβακτηριακού από δείγμα κολπικού υγρού σε ασθενή με συμπτώματα κολπίτιδας • Αντιβιόγραμμα από μια και μόνη αιμοκαλλιέργεια με σαπρόφυτο του δέρματος • Αντιβιόγραμμα S. epidermidisαπό δείγμα ΕΝΥ σε ασθενή με κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα ιογενούς μηνιγγίτιδαςκαι χωρίς ξένο σώμα 14/6/2014

6. *MIC: Minimum Inhibitory Concentration 14/6/2014

7. ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΠΟΥ ΕΚΔΙΔΟΥΝ ΟΔΗΓΙΕΣ • CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) • EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) • Εθνικές επιτροπές (BSAC, SFM, DIN κ.ά.) • για την εκτέλεση, την ανάγνωση και την ερμηνεία του αντιβιογράμματος • για τον χαρακτηρισμό των βακτηρίων ως S ή R ή I ή NS στα αντιβιοτικά που ελέγχονται 14/6/2014

8. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ/ΟΡΙΣΜΟΙ CLSI • Ευαίσθητο, Ε (Susceptible, S) • μεγάλη πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία • Ανθεκτικό, Α (Resistant, R) • η θεραπεία πιθανόν να αποτύχει • Ενδιάμεσα ευαίσθητο (Intermediate, I) • μπορεί να είναι δραστικά όταν • χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις • συγκεντρώνονται σε μεγαλύτερη πυκνότητα σε ένα σωματικό υγρό 14/6/2014

9. Μέθοδος διάχυσης δίσκων - Kirby-Bauer Διάμετρος ζώνης αναστολής Δίσκος με αντιβιοτικό 14/6/2014

10. MIC (μg/ml) Μέθοδος αραιώσεων σε ζωμό Ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης Ορατή θολερότητα • Με επισκόπηση • Αυτοματοποιημένο σύστημα 14/6/2014

11. “Αντιβιόγραμμα” ποιοτική μέθοδος Στο αποτέλεσμα γράφεται μόνο Ε, Α ποσοτική μέθοδος Στο αποτέλεσμα γράφεται η τιμή της MIC (μg/ml) με ερμηνεία σε Ε, Α 14/6/2014

12. 1ηΑσκηση • Ανδρας, 76 ετών, προσέρχεται στα επείγοντα με πυρετό, κεφαλαλγία και σύγχυση. • Γίνεται ΟΝΠ, στέλνεται γενική και καλλιέργεια ΕΝΥ και λαμβάνονται αιμοκαλλιέργειες. • Στον ασθενή χορηγείται κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και αμπικιλλίνη • Από την καλλιέργεια ΕΝΥ απομονώνεται πνευμονιόκοκκος και την τρίτη ημέρα βγαίνει το αντιβιόγραμμα 14/6/2014

13. 1η ερώτηση: Επαρκούν αυτά τα δεδομένα για να εκτιμήσετε «ορθολογικά» την αγωγή του ασθενούς; • Ναι • Όχι 14/6/2014

14. Θεραπεία πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας • Απαραίτητη η γνώση της MIC της πενικιλίνης του στελέχους που απομονώθηκε στην καλλιέργεια ΕΝΥ (ή/και στην αιμοκαλλιέργεια) • Η τιμή των MICs θα καθορίσει την αγωγή • MIC ≤ 0.1 : πενικιλίνη • MIC= 0,1-1 : κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη σε MIC κεφτριαξόνης > 0.5: στην κεφτριαξόνη προστίθεται βανκομυκίνη 14/6/2014

15. Streptococcus pneumoniaeτα όρια διαφέρουν ανάλογα με την πηγή απομόνωσης 14/6/2014

16. Μηνιγγίτιδα από Streptococcus pneumoniaeαπαραίτητη η γνώση των MICs • Ο ασθενής είναι σε αγωγή με κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και αμπικιλλίνη • Οι τιμές των MICs έχουν ως εξης: 14/6/2014

17. 2ηερώτηση: Με αυτά τα αποτελέσματα θα τροποποιούσατε την αγωγή του ασθενούς; • Ναι • Όχι 14/6/2014

18. Streptococcus pneumoniaeκαι μηνιγγίτιδα • Ανδρας, 76 ετών, • Από την καλλιέργεια ΕΝΥ απομονώνεται πνευμονιόκοκκος • σε αγωγή με κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και αμπικιλλίνη Οι τιμές των MICπενικιλλίνης και κεφτριαξόνης δικαιολογούν διακοπή της βανκομυκίνης 14/6/2014

19. 2ηΑσκηση Γυναίκα, 25 ετών, με δυσουρικά ενοχλήματα, χωρίς πυρετό • γενική ούρων: πυουρία και νιτρώδη (+) και • καλλιέργεια ούρων: Escherichia coli>105 CFU/ml με το ακόλουθο αντιβιόγραμμα: 14/6/2014

20. Ε.coli • 3η ερώτηση: Τι αγωγή προτείνετε; Cotrimoxazole Nitrofurantoin Pivecillinam Norfloxacin Το 2 ή το 3 • Αmpicillin: A • Augmentin: E • Cefoxitin: E • Ceftriaxone: Ε • Αμινογλυκοσίδες:Ε • Cotrimoxazole: Α • Nitrofurantoin: E • Pivecillinam: E • Nalidixic Acid: A • Norfloxacin: E • Ciprofloxacin: E 14/6/2014

21. Τι αγωγή προτείνετε; • Nitrofurantoinή Pivecillinam • Υπάρχει αντοχή στην Cotrimoxazole • Η χορήγηση κινολόνης ενέχει το κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής στις κινολόνες λόγω του ότι υπάρχει ήδη αντοχή στο Nalidixic Acid Cotrimoxazole Nitrofurantoin Pivecillinam Norfloxacin Το 2 ή το 3 14/6/2014

22. Αντοχή στις φθοριοκινολόνες • Χρωμοσωμιακή, μη μεταβιβαζόμενη, μέσω: • σημειακών μεταλλαγών στα ένζυμα DNA γυράση και τοποϊσομεράση IV • αντλίας ενεργούς εξώθησης (effluxpumps) • ανεπάρκειας πορινών • Πλασμιδιακή, μεταβιβαζόμενη, μέσω της ομάδας γονιδίων qnr, που αναστέλλουν την σύνδεση της κινολόνης στην DNA γυράση 14/6/2014

23. Αντοχή στις φθοριοκινολόνες • Το επίπεδο της αντοχής εξαρτάται από τον αριθμό των μεταλλαγών και το γονίδιο που επηρεάζεται • Μια μεταλλαγή σε ένα γονίδιο συνήθως οδηγεί σε μειωμένη ευαισθησίαπροθάλαμο στην πλήρη αντοχή • Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε ένα γονίδιο οδηγούν σε πλήρη αντοχή • Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε πολλαπλά γονίδια οδηγούν σε υψηλού επιπέδου αντοχή • Το ναλιδιξικό οξύ χρησιμοποιείται σαν δείκτης για τον έλεγχο της πρώτης μεταλλαγής CipΕ + NalΑ “πιθανή αποτυχία θεραπείας με φθοριοκινολόνες” 14/6/2014

24. Escherichia coli Nalidixic Acid: A Norfloxacin: E Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης (1 μεταλλαγή) • Nalidixic Acid: A • Norfloxacin: A Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης (πολλαπλές μεταλλαγές) 14/6/2014

25. Να μην ξεχνάμε • Πάντα ρωτάμε αν έχει προηγηθεί θεραπεία με αντιβιοτικά το τελευταίο τρίμηνο • Αποφεύγουμε χορήγηση αντιβιοτικών της ίδιας ομάδας με αυτή που είχε χορηγηθεί στο τελευταίο διάστημα 14/6/2014

26. Κ/α ούρων με Klebsiellapneumoniae 3η Άσκηση Αμπικιλλίνη: Ε Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό: Ε Κεφουροξίμη: Ε Κεφοξιτίνη: Ε Κεφοταξίμη: Ε Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα; 14/6/2014

27. 4η Ερώτηση :Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα; Αμπικιλλίνη: Ε Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό: Ε Κεφουροξίμη: Ε Κεφοξιτίνη: Ε Κεφοταξίμη: Ε Ναι Όχι Δεν γνωρίζω 14/6/2014

28. Klebsiellapneumoniae: σωστό αντιβιόγραμμα Αμπικιλλίνη: Α Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό: Ε Κεφουροξίμη: Ε Κεφοξιτίνη: Ε Κεφοταξίμη: Ε Klebsiellapneumoniae: ενδογενής αντοχή στην αμπικιλλίνη Λάθος στο αντιβιόγραμμα ή στη ταυτοποίηση 14/6/2014

29. Εντεροβακτηριακά: Ενδογενής αντοχή (R) 14/6/2014

30. Άσκηση 4η Αιματολογικός ασθενής, 59 ετών, με NHL σε αγωγή, κατά το στάδιο της ουδετεροπενίας εμφανίζει εμπύρετοΛαμβάνονται αιμοκαλλιέργειεςΧορηγείται βανκομυκίνη & πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμηΑπό τις αιμοκαλλιέργειες αναπτύσσεται Staphylococcusaureus , με το αντιβιόγραμμα: 14/6/2014

31. 5ηερώτηση: Είναι στέλεχος MRSA; Ναι Όχι Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία 14/6/2014

32. Ανίχνευση MRSA ΚΕΦΟΞΙΤΙΝΗ • δισκίο των 30μg • cefoxitin screen (αυτόματα συστήματα) Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗαλλά με: 14/6/2014

33. Διευκρινήσεις Έλεγχος με δισκίακεφοξιτίνης των 30μgδιάμετρος αναστολής < 22mmΑνθεκτικό Πρόκειται για στέλεχος MRSA 14/6/2014

34. 6ηερώτηση: Είναι απαραίτητος ο υπολογισμός της MIC της βανκομυκίνης; ΝΑΙ ΟΧΙ 14/6/2014

35. CID 2011 • MIC στην βανκομυκίνη >1 μg/mlκάνει απαγορευτική τη χρήση της (αδύνατος ο PK στόχος για δραστικότητα AUC/MIC>=400) • Πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας σε τιμές >=1 μg/ml 14/6/2014

36. 7ηερώτηση Αν η MIC της βανκομυκίνης είναι 2μg/ml, θα τροποποιήσετε την αγωγή σας; Ναι Όχι 14/6/2014

37. ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας σε τιμές >=1 μg/ml (απαιτούνται trough επίπεδα ≥ 15 mg/L) 14/6/2014

38. Άσκηση 5η Ακολουθούμε κατά γράμμα το αντιβιόγραμμα; • MRSA από δερματικό απόστημα • Ερυθρομυκίνη Α Κλινδαμυκίνη Ε Ριφαμπικίνη Ε 14/6/2014

39. 8η Ερώτηση : δερματικό απόστημα με MRSA:ΕρυθρομυκίνηΑ,κλινδαμυκίνη Ε, ριφαμπικίνη Ε Ποία αγωγή θα συστήνατε; • Κλινδαμυκίνη • Ριφαμπικίνη • Κανένα από τα 1 και 2 • Οποιοδήποτε από τα 1 και 2 14/6/2014

40. Απάντηση: δερματικό απόστημα με MRSA:ΕρυθρομυκίνηΑ,κλινδαμυκίνη Ε, ριφαμπικίνη Ε Ποία αγωγή θα συστήνατε; • Κλινδαμυκίνη • Ριφαμπικίνη • Κανένα από τα 1 και 2 • Οποιοδήποτε από τα 1 και 2 14/6/2014

41. Ποτέ μονοθεραπεία με ριφαμπικίνη • Αναπτύσσεται γρήγορα αντοχή κατά την διάρκεια της θεραπείας • Χορηγείται πάντα σε συνδυασμό 14/6/2014

42. Μακρολίδες και αντοχή Τα στελέχη πνευμονιοκόκκου, στρεπτοκόκκου, σταφυλοκόκκου που έχουν in vitro ευαίσθησία στην κλινδαμυκίνη, αλλά αντοχή στηνερυθρομυκίνη μπορεί κατάτη διάρκεια της θεραπείας με κλινδαμυκίνη να αναπτύξουν αντοχή 14/6/2014

43. Άσκηση 6η • Ασθενής, με Ca παχέος, υποβάλλεται σε κολονοσκόπηση και ακολούθως εμφανίζει πυρετό με ρίγος. Λαμβάνονται κ/ες αίματος και χορηγείται κεφτριαξόνη. • Από την καλλιέργεια αίματος απομονώνεται Εnterobacter cloacaeμε αντιβιόγραμμα: 14/6/2014

44. 9ηερώτηση • Ναι • Όχι Υπάρχουν λάθη στο αντιβιόγραμμα; 14/6/2014

45. Σχόλια • Δεν υπάρχει λάθος στο αντιβιόγραμμα: είναι συμβατό με ευαίσθητο στέλεχος Enterobacterπου χαρακτηρίζεται από ενδογενή αντοχή σε Αmpicillin, Amoxicillin-clavulanateκαι Cefoxitin 14/6/2014

46. Πορεία ασθενούς • Ο ασθενής είναι σε μονοθεραπεία με κεφτριαξόνη στην οποία το παθογόνο in vitro είναι ευαίσθητο • Μετά από τέσσερεις ημέρες, εμφανίζει νέο πυρετικό επεισοδίο, οι κ/ες αίματος αποβαίνουν θετικές και απομονώνεται ο ίδιος παθογόνος μικροοργανισμός • Έχουμε δηλαδή μια εμμένουσα βακτηριαιμία από Enterobactercloacae 14/6/2014

47. 10ηερώτηση: Εμμένουσα βακτηριαιμία από Enterobacter:Θα προβείτε σε νέο αντιβιόγραμμα; • Ναι, θα ελέγξω με αντιβιόγραμμα και το δεύτερο στέλεχος • Όχι, δεν χρειάζεται εκ νέου αντιβιόγραμμα, πρόκειται για το ίδιο στέλεχος 14/6/2014

48. Σχόλια ΧρωμοσωμικέςAmpCs • Τα στελέχη Enterobacterμπορεί να αναπτύξουν αντοχή κατά τη διάρκεια αγωγής με τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες, λόγω της ύπαρξης επαγώγιμων χρωμοσωμιακώνλακταμασώνAmpCs • Τα ευαίσθητα στελέχη, μπορεί να αποκτήσουν αντοχή γρήγορα, μέσα σε τρείς με τέσσερεις ημέρες από την έναρξη της θεραπείας • Επιβάλλεται επανέλεγχος της δοκιμής ευαισθησίας σε διαδοχικά απομονούμενα στελέχη CLSI, M100-S24, January 2014 14/6/2014

49. AmpCs– β-λακταμάσες- ΚΕΦΑΛΟΣΠΟΡΙΝΑΣΕΣ • Οι ενδογενείς ανιχνεύονται στο χρωμόσωμα στελεχών • Enterobacterspp • Citrobacterspp • Morganellamorgannii • Serratiamarcenscens • Συνήθως παράγονται σε χαμηλά επίπεδα λόγω καταστολής • Είναι επαγώγιμες παρουσία αμοξυκιλλίνης/κλαβουλανικού ή κεφοξιτίνης • Τα στελέχη με αποκαταστολή (derepressed) χαρακτηρίζονται από αυξημένη παραγωγή ενζύμου • Οι πλασμιδιακέςAmpCsφέρονται σε πλασμίδια μαζί με άλλα γονίδια αντοχής σε άλλάαντιμικροβιακά • Ανιχνεύονται σε στελέχη E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis, Salmonella spp 14/6/2014

50. Άσκηση 7η • Γυναίκα, 79 ετων, • με πυρετό και ρίγος • Πυοσφαίρια • στη γενική εξέταση ούρων • Θετικές: • κ/α ούρων και • κ/α αίματος 14/6/2014