Der neue Prozess der Antragstellung und Beurteilung im Überblick

1. Dr. med. Felix Gurtner, MSc Stv. Leiter der Sektion Medizinische Leistungen Abteilung Leistungen Der neue Prozess der Antragstellung und Beurteilung im Überblick

2. Die Herausforderung: Ausgangspunkt: Medizinische Innovationen meist mit einem Potential zur Verbesserung der Behandlung mit vielen Facetten mit (in der Regel) noch Fragezeichen zu Nutzen und Risiken in die von Patienten- und Ärzteseite oft grosse Erwartungen gesteckt werden hinter der oft auch ökonomische Interessen stehen Endpunkt: Entscheid bezüglich Kassenpflicht: ,()oder

3. Antrag – Beurteilung – Entscheid Bringschuld: Antragstellende bringen die Dokumenta-tion für WZW bei Die Dokumentation muss eine Bewertung unter Be-rücksichtigung der lokalen Anwendungsrealitäten erlauben Bewertung durch Fachkommissionen; verschiedene Fachkommissionen bzw. Ausschüsse für verschiedene Leistungskategorien Entscheid durch das Departement des Innern

4. Antrag – Beurteilung – Entscheid

5. Positivlisten – Negativlisten (1) In KLV und ihren Anhängen / Listen sind abschliessend aufgeführt: Leistungen der nichtärztlichen Therapeuten/innen Leistungen der Pflege Leistungen der Prävention Leistungen bei Mutterschaft Zahnärztliche Leistungen Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (mit Höchstvergütungsbetrag) Laboranalysen (mit Tarif) Arzneimittel: konfektionierte Arzneimittel, Magistralrezepturen (mit Preisen)

6. Positivlisten – Negativlisten (2) Anhang 1 KLV: Leistungen der Ärzteschaft oder der Spitäler, die nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden Neue und umstrittene Leistungen müssen durch die ELGK bewertet werden; die erste Stufe des Antragsverfahrens stellt fest, ob es sich bei einer bestimmten Leistung, die bisher nicht in Anhang 1 KLV auf-geführt ist, um eine neue und umstrittene Leistung handelt Probleme: Abgrenzung gradueller Weiterentwicklungen von eigentlichen neuen Leistungen neue Leistungen im Spital, die wegen Pauschalvergütung nicht als solche erkannt werden

7. Antragsverfahren Zweistufiges Antragsverfahren: Meldeformular Antragsformular Das Meldeformular dient der Klärung, ob das Anliegen überhaupt einen Antrag auf Anpassung der KLV oder eines der Anhänge erfordert bei kombinierten Anträgen der Zuweisung zum optimalenAntragsprozess der Feststellung, welche Teile des Antragsformulars aus-gefüllt bzw. nicht ausgefüllt werden müssen (MiGeL, AL, Prävention)

8. Ausgefülltes Meldeformular Betrifft nicht KLV / Anhänge 1-3 Laboranalyse (Anhang 3 KLV) Stellungnahme FMH / santésuisse Unbestrittene diagn.-ther. ärztl. Leistung Mittel od. Gegenstände zur Anwendung durch Patienten (Anhang 2 KLV) Unbestrittene diagn.-ther. ärztl. Leistung mit Präzisierungsbedarf ( Anhang 1 KLV) KLV-Leistung (Therapien, Prävention etc.) Umstrittene diagn.-ther. ärztl. Leistung ( Anhang 1 KLV)

9. Ausgefülltes Meldeformular / Konsequenzen Betrifft nicht KLV / Anhänge 1-3 Laboranalyse (Anhang 3 KLV) Stellungnahme FMH / santésuisse Weiterleitung Antrag (differenziert je nach Antragszweck) Unbestrittene diagn.-ther. ärztl. Leistung Mittel od. Gegenstände zur Anwendung durch Patienten (Anhang 2 KLV) nichts Unbestrittene diagn.-ther. ärztl. Leistung mit Präzisierungsbedarf ( Anhang 1 KLV) Antrag (kurz od. lang) einzelne Fragen KLV-Leistung (Therapien, Prävention etc.) Umstrittene diagn.-ther. ärztl. Leistung ( Anhang 1 KLV) Antrag Antrag

10. Antragsformulare Zweck: Raster für Antragstellende, damit die für die Beurtei-lung und den Entscheid erforderlichen Informationen (aber nicht mehr) eingereicht werden Je ein Antragsformular für Leistungen, für Mittel und Gegen-stände (in Kurz- und Langversion) und für Laboranalysen Komparativer Ansatz: Darstellung der Wirksamkeit, Zweck-mässigkeit und Wirtschaftlichkeit im Vergleich zur heutigen Praxis („Komparator“) Modularer Aufbau: Einzelne Teile sind für alle drei Arten von Leistungen identisch, andere spezifisch

11. Elemente der Antragsformulare

12. Nutzen und Kosten im Kontext

13. Prüfung der Anträge Die Sektion prüft die Anträge auf Vollständigkeit und fordert wenn nötig eine ergänzte Version an Die Sektion verfasst (ev. unter Beizug externer Quellen / Experten) einen Kommentar zu den vollständigen Anträgen Dieser Kommentar äussert sich zu den einzelnen Dimensio-nen der beantragten Leistung (in erster Linie zur Qualität, allenfalls mit inhaltlichen Ergänzungen), beinhaltet aber keine Empfehlung an die Kommission Vollständige und kommentierte Anträge gehen an die Kom-mission

14. Beurteilungsraster: Burden of disease Rechtliche, ethische und gesellschaftliche Aspekte Efficacy (Studien-Wirksamkeit) Effectiveness (Alltagswirksamkeit) Sicherheit, Risiken Fragen der Umsetzung Kosten der einzelnen Leistung, Mengengerüst, Kostenfolgen Cost-Effectiveness anhand der Literatur; in Ausnahmefällen anhand von eigens verlangten Cost-Effectiveness-Studien

15. Bewertung durch die Kommission Die Kommissionsmitglieder können zusätzlich zum Antrag und dem Kommentar weitere Quellen oder Experten zur Meinungsbildung bei-ziehen (unter Beachtung der Vertraulichkeit der Anträge) Die Kommissionen beraten die Anträge, geben eine Empfehlung zu-handen des Departements ab im Hinblick auf die Kostenübernahme (ja / nein? Auflagen?) oder weisen den Antrag an die Antragstellen-den zurück Nach Möglichkeit wird die Empfehlung im Konsens erarbeitet. Ist kein Konsens möglich, wird abgestimmt, und die Stimmenverhält-nisse sowie Argumente werden festgehalten Die Beratungen sind vertraulich

16. Vorbereitung der KLV-Änderung Das BAG formuliert den exakten Text für KLV bzw. Anhänge Dem Departement werden die „key facts“, die Empfehlung der Kommission, gegebenenfalls Mehrheits- und Minderheitsargumente sowie der KLV-Text vorgelegt Das BAG kann zusätzlich zur Empfehlung einen Kommentar mitge-ben Das Departement ändert die KLV sowie Anhänge und kommuniziert die Änderung. Das BAG informiert die Antragstellenden; Auflagen oder Ablehnungen werden kurz begründet Gegen KLV-Änderungen gibt es keinen Rechtsweg; hingegen ist unter Vorlage neuer Fakten jederzeit ein neuer Antrag möglich

17. Sonderfälle: Impfungen: Koordination mit Sektion Impfungen des DB Öffentliche Gesundheit (Empfehlung EKIF) und Sektion Medikamente des DB KUV (SL-Aufnahme der Impfstoffe) Andere komplexe Leistungen (z. B. Analyse mit ausschliess-lich präventiver Zielsetzung): Absprache BAG-intern, welcher Prozess federführend ist Abgrenzungsfragen und Sonderfälle nicht a priori lösbar  ad hoc Vorgehen im Hinblick auf Antragstellung und Beratung durch Kommissionen