VEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUES DES ORGANES

1. VEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUES DES ORGANES Dr Benahji Sana

2. Démographie • Augmentation espérance de vie –Entre 1950 et 2000, > 60 ans de 6,7 millions à 12,1 millions 20% population- Insee 2002 –En 2010, plus de sujets > 60 ans que < 20 ans - Cotta 2003 –Probabilité de survie entre 60 et 85 ans a doublé depuis 1950 - Insee 2002

3. • > 50% des centenaires handicapés sur le plan physique et/ou cognitif - Drees 2002 • 6% > 65 ans - 230.000 personnes- confinées au lit • 400.000 personnes : besoin d’aide pour toilette et habillage -enquête Handicaps Incapacités Dépendance Drees 2000. • 375.000 personnes : besoin d’aide pour toilette ou habillage - Colvez 2000 • 40% coûts de santé liés aux personnes âgées

4. Une part importante despersonnes même très âgéesvivent à domicile 6 0 a n s o u p l u s 9 4 ,3 % 7 5 a n s o u p l u s 8 7 ,8 % 8 0 a n s o u p l u s 8 0 ,8 %

5. EPIDEMIOLOGIE Espérance de vie (en années) en fonction de l’age en France en 2000 Homme Femme 60 ans 20.3 25.7 75 ans 10.1 13 85 ans 5.2 6.5

6. Le vieillissement humain n’est pas univoque Vieillissement avec succès (sans incapacité) Vieillissement pathologique Vieillissement « usuel »

7. Le vieillissement usuel est transitionnel, relié à des situations de « cap ».Les caps correspondent à des événements agressifs, interprétés (reçus) par la PA comme autant de situations de stress, avec une réponse rapidement désadapté.

8. Cinq items sont autant de facteurs de Fragilité, puis de perte d’autonomie des personnes âgées… Ces 5 risques permettent généralement de mettre en évidence tous les autres cas

9. Définition vieillissement normal Le vieillissement normal se définit comme l’ensemble des processus moléculaires, histologiques, physiologiques qui accompagnent l’avancée en âge.

10. Le vieillissement est physiologique Environnement Facteurs génétiques vieillissement

11. Théories du vieillissement Théories génétiques du vieillissement – Durée de vie maximale constante des espèces (drosophile 1 mois, homme 150 ans) – Formes génétiques de vieillissement (progeria, T21) –– Longévité homogène jumeaux homozygotes > hétérozygotes – Différences génétiques chez centenaires (moins d’apoE4) – Potentiel de division cellulaire limité et proportionnel à longévité espèce (théorie d’Hayflick) – Espérance de vie // capacités de réparation

12. Théories du vieillissement • Théorie des mutations somatiques, de l’accumulation des erreurs dans séquences d’ADN → altérations protéiques • Télomères : séquences nucléotidiques d’ADN répétées au bout des chromosomes linéaires. Perte d’1 T à chaque division jusqu’à l’arrêt cellulaire. Télomérases → immortalité (longueur du télomère // longévité) • Vieillissement programmé : mort programmée : apoptose programmée par des gènes

13. Théories du vieillissement • Théorie oxydative impliquant les radicaux libres (protection anti-radicalaire ↓ avec âge : SOD, catalases, GPX) (soleil, radiations, vitamine E, A) • Théorie de la glycation des protéines (réticulation ou cross-linking) : Les produits de Maillard ou PTG (produits terminaux de glycation) issus de la glycation sont hautement dangereux pour l’organisme et s’accumulent avec l’âge et plus particulièrement lors du diabète • Théorie impliquant les heat shock proteins (HSP) : ↓ avec âge (réponse au choc, traumatisme,choc thermique..)

14. Vieillissement physiologique Vieillissement normal Diminution des réserves fonctionnelles Réduction des capacités de l’organisme à S’adapter aux situations d’agression

15. Profil d’avancée en âge En fonction des capacités de réserve Vieillissement Avec fragilité Vieillissement usuel Vieillissement réussi Maintien des capacités fonctionnelles de réserve Diminution légère des capacités fonctionnelles non attribuable à une pathologie de l’organe Diminution modérée des réserves exposant à un risque accru de décompensation fonctionnelle face à une agression

16. PRINCIPALES MODIFICATIONS OBSERVEES AU COURS DU VIEILLISSEMENT NORMAL

17. La composante corporelle • Réduction relative de la masse maigre • Augmentation proportionnelle de la masse grasse à poids stable • Diminution du volume de l’eau extra-cellulaire

18. Le système nerveux central Diminution modérée du nombre de neurones corticaux (dopaminergiques et cholinergiques), altération de la plasticité neuronale : – moindre efficience des phénomènes de compensation et de suppléance : vulnérabilité cérébrale en cas d’agression, s’exprimant par une confusion – perte de l’intégrité des processus attentionnels et d’apprentissage des notions nouvelles – réduction et déstructuration du sommeil (réduction de sécrétion de mélatonine par l’épiphyse) – une réduction de la sensation de soif, par désensibilisation des récepteurs hypothalamiques, risque de déshydratation

19. Le système nerveux périphérique et autonome • SNP : Altération de la sensibilité profonde : risque majoré d’instabilité posturale et de chutes • SNA : réduction de la sensibilité des récepteurs aux catécholamines, – réduction de la fréquence cardiaque à l’effort – moindre sensibilité aux β-mimétiques et β bloqueurs. altération de la régulation du baro-réflexe exposant à un risque accru d’hypotension orthostatique

20. Variations physiologiques dusommeil avec l'âge • Avance du lever et du coucher dans les 24 heures • Efficacité du sommeil • Fréquence et durée des éveils • Fréquence des siestes • Périodes de somnolence

21. Qualité du sommeil avec l’âge • Efficience sommeil: ⇓ • Nombre d’éveils: ⇑ • Durée totale sommeil: ⇑ • Sommeil paradoxal:inchangé • Sommeil stade1/2: ⇑ • Sommeil stade 3/4: ⇓

22. Rythmes circadiens • Avance de phase –Rythme veille-sommeil –Rythme repos-activité • Amplitude des rythmes circadiens • Exposition ou sensibilité aux synchroniseurs externes

23. Fonctions cognitives • Attention • Fonctions exécutives • Mémoire • Langage • Praxies • Gnosies

24. Attention • Attention sélective dirigée – Sélectionner une source/ignorer autres • Attention sélective partagée – traiter plusieurs informations – trail making test B • =Attention soutenue – vigilance

25. Langage • Dénomination • Fluence verbale • =Capacité à utiliser – structure grammaticale – syntaxe – compréhension

26. Fonctions exécutives • Taches complexes – Élaboration d’un plan – Prise de décision – Jugement – Autoperception • Evaluation – Shifting attitude : TMTB – Maintien set mental : Stroop

27. Mémoire • Mémoire à court terme ou de travail • Mémoire à long terme –Mémoire explicite • Mémoire épisodique= biographique • = Mémoire sémantique = le savoir – = Mémoire implicite ou procédurale : le savoir faire

28. Mémoire et âge Mécanismes perceptifs ENCODAGE STOCKAGE RECUPERATION Encodage et rappel par technique de facilitation indiçage et reconnaissance

29. Mémoire et âge • Encodage • Interférence avec d’autres données et distraction • Si peu de temps pour apprendre: difficultés à organiser des stratégies et utiliser des moyens mnémotechniques: réduction des performances • Si temps suffisant pour apprendre et bons moyens mnémotechniques: bonnes performances

30. Mémoire et dépression ENCODAGE STOCKAGE RECUPERATION Rappel par technique de facilitation : Indiçage et reconnaissance

31. Mémoire et Alzheimer • Mécanismes perceptifs ENCODAGE STOCKAGE RECUPERATION Pas ou peu d’amélioration de l’encodage et rappel par technique de facilitation : indiçage et reconnaissance

32. Les organes de sens – réduction de l’accommodation (presbytie), gênant la vision de près – opacification du cristallin (cataracte), à l’origine de sensation de vision floue et d’éblouissements à la lumière – diminution de l’acuité auditive portant principalement sur les sons aigus (presbyacousie)

33. Le système cardiovasculaire • altération de la fonction diastolique du VG – augmentation de son épaisseur et diminution de sa compliance – augmentation de charge intra-auriculaire fréquence des troubles du rythme auriculaire Perte de la systole auriculaire + VG non compliant = risque d’IC • augmentation de la PAs – diminution de la compliance artérielle résultant de l’augmentation des fibres collagènes et de la réduction des fibres élastiques (artériosclérose) – altération de la vasomotricité artérielle par dysfonction endothéliale

34. L’appareil respiratoire – réduction de la capacité de diffusion de l’oxygène – réduction de la capacité ventilatoire – réduction du débit expiratoire de pointe par diminution du volume des muscles respiratoires – diminution de la compliance pulmonaire et du calibre des bronches distales.

35. L’appareil digestif • diminution des sécrétions chlorhydro-peptiques • augmentation du temps de vidange gastrique • ralentissement du transit intestinal • réduction du flux splanchnique • diminution de la masse et du débit sanguin hépatique (réduction de l’effet de premier passage hépatique) pouvant modifier le métabolisme des médicaments

36. L’appareil locomoteur • réduction de la masse musculaire • déclin de la consommation maximale d’oxygène ou VO2 max (1 % par an) qui est un reflet global de l’aptitude cardio-circulatoire • réduction de la densité minérale osseuse – Femme ménopausée++ (carence oestrogénique) – Augmente le risque fracturaire, • amincissement et fragilité accrue du cartilage articulaire – par réduction du nombre de chondrocytes – par réduction du contenu hydrique et modification du contenu en glycosaminoglycanes de la matrice extracellulaire.

37. Sarcopénie et vieillissement • diminution de la masse musculaire • diminution mobilité et risque de fracture et de chute • réduction 40%/sujet jeune • diminution nombre et taille des fibres • muscle remplacé par graisse et collagène

38. Sarcopénie • Avec le vieillissement la masse musculaire diminue – les muscles squelettiques perdent la moitié de leur poids entre 20 et 80 ans. • Amyotrophie généralisée : – mesure de la circonférence des membres – de la force musculaire • Conséquences: – réserve en aa => réserve immunitaire – Troubles de la motricité (chutes, trouble du tonus axial) – capital osseux (défaut de sollicitation) – Autonomie et qualité de vie

39. L’appareil urinaire • réduction du nombre de néphrons fonctionnels • altération de la fonction tubulaire diminution de la filtration glomérulaire et des capacités d’élimination du rein aggravée en présence d’autres facteurs calcul de la clairance de la créatinine selon Cockroft (140-âge)x poids (Kg) créatinine (μmol/l)x0,814 MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Tient compte de l’âge, du sexe, de la créatininémie et de l’albuminémie (calculable avec MDRD calculator sur Google (mot clé : MDRD)

40. L’appareil endocrinien – chez la femme ménopausée : baisse de la sécrétion ovarienne en oestrogènes • disparition des cycles menstruels • involution de l’utérus et des glandes mammaires • diminution des sécrétions et atrophie vulvo-vaginales, favorisant le développement d’infections urinaires – chez l’homme : diminution progressive de la sécrétion de testostérone et augmentation du volume de la prostate – une tolérance à la charge en glucose réduite, témoignant d’un certain degré d’insulinorésistance

41. La peau et les phanères – atrophie épidermique, diminution du nombre de mélanocytes, aplanissement de la jonction dermoépidermique et altérations des composants de la matrice extra-cellulaire dermique – altération des fibres élastiques en peau photo-exposée : présence de rides – réduction de croissance des cheveux, des ongles et du nombre de mélanocytes : grisonnement des cheveux – réduction de l’activité des glandes sébacées, sudoripares : xérodermie

42. Le système immunitaire • dysrégulation immunitaire variable selon état de santé et état nutritionnel • altération de l’immunité à médiation cellulaire – modification de la répartition des LT4 : augmentation des TH2 et baisse des TH1 – baisse de synthèse d’IL-2 par les lymphocytes – diminution de la prolifération des LT après stimulation • conservation de l’immunité à médiation humorale (LB, réponse Ac) • Réponse vaccinale conservée

43. Aspects relationnels et psychologiques (1) • En cas de vieillissement réussi : – involution très lente des fonctions sensorielles, motrices et intellectuelles – développement au cours de la vie d’ intérêts multiples, non exclusivement professionnels – conservation de rapports harmonieux avec les enfants, petits-enfants et amis le vieillissement s’accompagne de modifications peu marquées de ces paramètres « on vieillit comme on a vécu » ; Ajuriaguerra

44. Aspects relationnels et psychologiques (2) • en cas d’involution sensorielle, motrice et intellectuelle, d’un appauvrissement affectif, des contacts sociaux ou des pôles d’intérêt : – plus grande difficulté d’adaptation aux situations nouvelles, qui induit : • un sentiment d’insécurité (angoisse de s’échapper à soi-même, sentiment d’impuissance, d’inutilité et de dépréciation) • un surinvestissement du présent • une sécurisation par l’habitude (l’univers se rétrécit, la personne s’accroche à ses acquis, s’enlise dans la matérialité) • un désinvestissement affectif (les échanges sont moins nombreux, favorisant l’apparition des troubles mentaux par manque de stimulation). – mise en échec d’une série de contrôles et de mécanismes de stabilisation de l’affectivité, à l’origine de passages à l’acte (délinquance sénile, alcoolisme, délits de moeurs)

45. Aspects relationnels et psychologiques (3) • chaque personne vieillissante va négocier de nouveaux équilibres fonction : – de ses ressources propres – de sa personnalité antérieure • Cet équilibre fragile entre la résignation passive et le refus explique un certain nombre de traits de caractère ou de réactions assez souvent observées chez la personne âgée : – les sautes d’humeur – Les conduites répétitives (sécurisantes) – l’investissement libidinal sur : • leur propre personne • leur patrimoine – des conduites agressives (agitation anxieuse) ou régressives.

46. Fragilité de la personne âgée Définition: La fragilité est une entité qui désigne une situation « à risque » de développement ou d’aggravation d’un déclin fonctionnel par cumul de facteurs intrinsèques et extrinsèques Cumul de facteurs - accélère ou retarde l’évolution vers la perte de capacités - impact varie selon l’état des réserves fonctionnelles et la capacité à mobiliser ses propres ressources psycho-sociales. Spécificité : instabilité et hétérogénéité.

47. Fragilité et vulnérabilité Seuil critique : tant que les réserves (fonctionnelles et psycho-sociales) « couvrent » les besoins, il n’y a pas de risque accru d’évolution vers la perte d’autonomie. Le S.A s’adapte, compense, répond aux besoins / environnement. Au-delà du seuil critique (variable selon les individus), il y a rupture de l’homéostasie : équilibre / environnement ou incapacité à rétablir l’équilibre après la rupture. La fragilité est une forme de vulnérabilité au challenge que sont les changements d’environnement.

48. Le concept de fragilité • Arrêt marche • Réduction appétit • Réduction apports alimentaires • Sarcopénie • Troubles de la marche et chutes • Fractures du col fémoral, Dépression, perte d’autonomie Et grabatisation Vieillissement réussi Fragilité Maladie

49. Critères de fragilitéproposés par Fried et al. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci.2001.56: M146-M156 3 ou plus = Fragile 1 ou 2 = Pre frail 0= Non Fragile 1 – Perte de Poids >= 5% par an 2- Fatigue subjective Épuisé ou fatigué en permanence Ou fréquemment ? 3- Activité physique Aucune activité physique ou moins de 1 à 2 marches par semaine 4- Vitesse de marche Difficulté à marcher 100m 5- Force « grip strength »

50. Evaluation gérontologique Double objectif : Dépistage d’une fragilité sous-jacente : identification des baisses de capacités et des risques de perte d’autonomie Prise en charge précoce et adaptée Mise en place de stratégies d’intervention globale