Misselijkheid en braken

1. Misselijkheid en braken Alexander de Graeff, Internist-oncoloog, UMC Utrecht Consulent Palliatieteam Midden-Nederland

2. Gastro-intestinale symptomen bij patienten in de palliatieve fase • Prevalentie (Teunissen 2006) • Anorexie 57% (30-92) • Gewichtsverlies 51% (33-93) • Snelle verzadiging 43% (33-62) • Misselijkheid 25% (11-54) • Braken 21% (10-32) • Obstipatie 40% (5-64) • Meer gastro-intestinale symptomen bij vrouwen (onafhankelijk van tumorsoort) en jongere patiënten

3. Casus • Man, 67 jaar • Coloncarcinoom met levermetastasen • Chemotherapie 4 weken geleden gestaakt i.v.m. progressie (toename levermetastasen en ontstaan van ascites) • Pijnklachten in de buik waarvoor morfine • Toenemend gebrek aan eetlust en gewichts-verlies; aversie tegen voedsel en snelle verzadiging na het eten • Toenemende misselijkheid en obstipatie • Zes weken later: verslechtering van de situatie

4. Vraag 1 • Wat wilt u nog meer weten over de misselijkheid?

5. Anamnese • Duur, beloop, ernst van misselijkheid • Is er sprake van braken? Zo ja: frequentie, hoeveelheid, aspect, voedselresten • Verbetering van misselijkheid na braken • Uitlokkende momenten: maaltijden, houding, beweging, tijdstip van de dag • Gewichtsbeloop • Bijkomende klachten: slikklachten, hoesten, pijn, dorst, polyurie, hoofdpijn, neurologische symptomen • Consequenties voor de voeding • Impact op de kwaliteit van leven • Effect van eerdere medicatie

6. Vraag 2 • Wat zijn de oorzaken van misselijkheid en braken bij deze patiënt?

7. Oorzaken misselijkheid en braken (1) • Vertraagde maagontlediging: • Gastroparese (medicamenten, autonome neuropathie) • Small/squashed stomach syndrome • Obstructie van pylorus/duodenum • Gastritis/ulcus (peptisch, medicamenteus) • Abdominaal: • Levermetastasen • Obstipatie, peritonitis carcinomatosa, ileus • Radiotherapie wervelkolom, buik, kleine bekken

8. Oorzaken misselijkheid en braken (2) • Chemisch/metabool • Medicamenten (opioïden, chemotherapie, andere middelen) • Hypercalciëmie • Nierinsufficiëntie • Cerebraal • Hersenmetastasen • Meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) • Psychogene factoren • Vestibulair (medicamenteus, tumor, aandoening labyrinth)

9. Misselijkheid en braken ten gevolge van opioïden • Centraal effect op de chemoreceptor trigger zone • Perifeer: floppy stomach syndrome • Vestibulair: invloed op het labyrint

10. Behandeling van misselijkheid en braken • Oorzakelijk • Symptomatisch • Niet-medicamenteus • Medicamenteus

11. Vraag 3 • Welke oorzakelijke behandelingen zijn mogelijk bij misselijkheid en braken?

12. Behandeling van misselijkheid en braken (1) • 1. Gericht op de oorzaak • Aanpassen medicatie • Behandeling obstipatie, gastritis, hoestklachten, pijn, infecties, angst en depressie • Ascitespunctie • Stent of gastroenterostomie bij obstructie pylorus • Behandeling van hypercalciëmie • Corticosteroïden bij hersenoedeem t.g.v. hersentumor/hersenmetastasen

13. Stentplaatsing duodenum • Duodenumstent vs gastrojejunostomie: sneller orale voeding, minder complicaties (Mittal 2004) • Succespercentage 90% (Baron 2001) • Complicaties (Baron 2001) • Occlusie • Migratie • Perforatie • Bloeding

14. Behandeling van misselijkheid en braken (1) • 1. Gericht op de oorzaak • Aanpassen medicatie • Behandeling obstipatie, gastritis, hoestklachten, pijn, infecties, angst en depressie • Maagsonde (via de neus of PEG) bij floppy stomach syndrome of obstructie • Ascitespunctie • Stent of gastroenterostomie bij obstructie pylorus • Behandeling van hypercalciëmie • Corticosteroïden bij hersenoedeem t.g.v. hersentumor/hersenmetastasen

15. Vraag 4 • Welke niet-medicamenteuze symptomatische behandelingen van misselijkheid en braken kent u en wanneer zou u deze toepassen?

16. Behandeling vanmisselijkheid en braken (2) • 2. Niet-medicamenteus: • Voedingsadviezen • Maagsonde (via de neus of PEG) bij floppy stomach syndrome of obstructie • Psychologische technieken • Acupunctuur en acupressuur

17. Voedingsadviezen bij misselijkheid en braken • Vermijd de aanblik en geur van eten • Frequente, kleine maaltijden • Vermijd te warm, te vet, sterk gekruid en geurig eten; dien het eten evt. lauw of koud op • Laat de patiënt eten wat hij goed naar binnen krijgt • Rechtopzittende houding 30-45 min. na het eten • Drinken van cola (niet te koud) • Overweeg consult van diëtist

18. Vraag 5 • Welke medicamenten worden gebruikt bij de symptomatische behandeling van misselijkheid en braken en waar is hun werking op gebaseerd?

19. Behandeling van misselijkheid en braken (3) • 3. Medicamenteus: • Dopamine-antagonisten (metoclopramide, domperidon, haloperidol) • Prokinetica (metoclopramide, domperidon) • Serotonine-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron) • Corticosteroïden (prednison, dexamethason) • Antihistaminica/anticholinergica (cyclizine, scopolamine, butylscopolamine, levomepromazine, olanzapine)

20. Pathofysiologie van misselijkheid en braken Vestibulaire centra Hogere centra Hist AC Hist AC Chemoreceptor trigger zone (hersenstam) Braakcentrum (hersenstam) NK1 D2 5HT3 Hist AC 5HT3 Mu Mechano- en chemoreceptoren (viscera, peritoneum) Nervus vagus AC 5HT3 D2

21. Medicamenteuze behandeling

22. Vraag 6 • Wat zou in deze situatie voor u het middel van eerste keuze zijn? Welke dosering zou u geven?

23. Medicamenteuze behandeling (4) • Monotherapie (70%): Bij gastroparese/abdominale oorzaken: 1e keuze: metoclopramide; alternatieven: domperidon, haloperidol. Bij chemisch/metabole oorzaken: 1e keuze: haloperidol of metoclopramide Bij vestibulaire/cerebrale oorzaken: haloperidol, cyclizine of scopolamine.

24. Vraag 7 • Als dit middel niet helpt, wat is dan uw volgende stap? • En wat is de derde stap?

25. Medicamenteuze behandeling (5) • Bij onvoldoende reactie: overweeg combinatie met dexamethason

26. Medicamenteuze behandeling (6) • Bij persisterende/resistente klachten: - 5HT3-antagonisten (meestal in combinatie met dexamethason) - levomepromazine 12,5-25 mg a.n. - olanzapine 1dd 5 mg • Indien psychische factoren mede een rol spelen: oxazepam of lorazepam.