INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA Centro de Investigación en Sistemas de Salud

1. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA Centro de Investigación en Sistemas de Salud La protección social en salud y la migración internacional México DF, abril 15, 2008

2. Guión • Avances de la protección social en salud en México • Protección social y migración • E.U. • México • Capacidad de desarrollo de la protección social en salud • Propuesta de Salud Migrante • Conclusión

3. Los cinco desequilibrios financieros del sistema nacional de salud INSTITUCIONAL • Inversión insuficiente • 5.7% del PIB • Predominio del pago de bolsillo • 55% del total • Desequilibrio en la distribución • 3 veces entre asegurados y no asegurados • 5 a 1 entre los estados con mayor ymenor gasto federal per cápita • Proporción creciente de gasto en la nómina, con caída de la inversión • Aportes de 89 a 1 entre estados con mayor y menor esfuerzo MARCO

4. Fragmentación del sistema nacional de salud Secretaría de Salud Seguridad Social Servicios privados Regulación Financiamiento Servicios 50% 48% 2% Beneficiarios

5. Mosaico de la demanda de servicios según proveedor y aseguradorENSANUT 2006 UTILIZACIÓN 100% Proveedor 80% 60% Otro Privado Institutos Nacionales 40% IMSS Oportunidades SSA 20% ISSSTE IMSS 0% IMSS ISSSTE Seguro Privado Otro No afiliado Popular Asegurador

6. Pluralismo Estructurado • De la segmentación de la población en instituciones de acuerdo a privilegios, al acceso universal a servicios de acuerdo a derechos • Regulación: Secretaría de Salud • Financiamiento: institutos de seguridad social • Articulación: agencias especializadas para • reclutamiento competitivo bajo capitación • especificación de servicios • redes de proveedores • mecanismos de pago y gestión de la calidad • Provisión de servicios: principio de pluralidad

7. Afiliación de familias al Seguro Popular 14,000 11,500* 12,000 10,000 8,000 Miles de Familias 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 295.5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 * Proyección según la Ley General de Salud Fuente: Secretaría de Salud 2005

8. Cobertura del Seguro Popular por deciles de ingreso, 2006 20 15 % 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Con Seguro Popular Población Abierta Fuente: ENSANUT 2006. Cada categoría suma 100%

9. 80 Col Nay BCS Ags Sin Tamps 70 Son Jal BC QRoo Dgo 60 DF Tab Mich Hgo Camp Ver Tlax 50 Oax Zac Gto NL Yuc SLP Mex Coah Mor 40 Chih Chis Pue Gro 30 Qro .7 .75 .8 .85 .9 Consulta externa por asegurados al Seguro PopularAnálisis estatal 2006 según IDH % IDH r=0.3584 (0.0440) Fuente: Ensanut 2006 e IDH elaborado por el PNUD

10. Impacto del Seguro Popular en gasto catastrófico según fuente No Asegurados Con Seguro Popular 12 10 8 % Gasto Catastrófico 6 4 2 0 ENIGH ENSANUT SP Eval. Impacto Fuente: Galarraga O; Sosa-Rubí SG; Salinas A.; Sesma S. Impact of Universal Health Insurance on Catastrophic & Out-of-Pocket Health Expenditures in Mexico. Working Paper. 2008

11. Tendencia del presupuesto autorizado de la Secretaría de Salud 90 81.3 80 70 60 Miles de millones de pesos 49.2 50 35.4 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Año Fuente: Secretaría de Salud 2005

12. Distribución por deciles del gasto en la Secretaría de Salud 2002 1996 2000 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decil de gasto Fuente: John Scott, CIDE

13. Hacia el equilibrio financiero en salud 2000-2004 • PIB en salud del 5.7% al 6.3% • Incremento anual en el gasto en salud • Público para no asegurados: 23% • De bolsillo:13% • Razón del gasto federal per cápita por condición de aseguramiento • De 3.0 en 2000 a 2.1 para 2005 Fuente: Secretaría de Salud 2005

14. Protección social y migración internacional Situación en E.E.U.U

15. 11.2 11.2 18.1 18.1 23.0 23.0 24.0 24.0 42.8 42.8 64.4 64.4 Población en Estados Unidos sin seguridad médica, 2004 100% 100% 80% 80% 60% 60% 56.2 56.2 48.1 48.1 75.7 75.7 60.9 60.9 40% 40% 41.4 41.4 23.3 23.3 20% 20% 28.9 28.9 25.7 25.7 13.1 15.7 15.7 12.4 15.0 15.0 12.4 13.1 0% 0% Recent Recent Longer Longer - - stay stay Mexican Mexican U.S. U.S. - - Born Born U.S. U.S. - - Born Born Immigrants Immigrants Mexican Mexican Mexican Mexican American American Whites Whites Non Non - - Whites Whites from other from other immigrants immigrants immigrants immigrants than Mexico than Mexico Público Privado Sin seguro Wallace 2007

16. Dimensión de los 11.8 millones de migrantes mexicanos en E.U. DIAGNÓSTICO • 11% de la población mexicana • 5.8% de incremento anual • 56% sin seguro de salud • 60% sin documentos • 21% tienen ciudadanía americana

17. Contribución de los migrantes a la población sin seguro de salud en E.U. DIAGNÓSTICO EU • Los migrantes (de cualquier nacionalidad) e hijos nacidos en E.U. contribuyen con • 32% del total de la población sin seguro de salud (46 millones) • 86% del crecimiento de la población sin seguro de salud • Los migrantes mexicanos contribuyen con 13% del total de la población sin seguro de salud en EEUU

18. Importancia del seguro de salud para migrantes en E.U. DIAGNÓSTICO EU • La salud en E.U., la más cara del mundo, +14% del PIB • El 5.6% de los gastos hospitalarios no son compensados • ¿Responsabilidad de los migrantes? • Representa 0.2% del PIB

19. Situación en México

20. Población transnacional • 45% de los migrantes mexicanos son recientes (menos de 10 años, 5.38 millones del total) • 85% de los migrantes envían remesas a 1.3 millones de hogares en México • 16% de los migrantes casados tienen esposas en Mexico • 27.3% de los migrantes tienen al menos un hijo en México • 18% los tienen a todos en este país • Flujo migratorio constante • 700,000 emigran anualmente • 250,000 regresan

21. Importancia del seguro de salud para migrantes en México DIAGNÓSTICO MX • Los hogares receptores de remesas gastan 50% más en salud que los no receptores • mayores gastos catastróficos • Dedican hasta 1/3 de la remesa a gastos en salud • Equivalente al gasto de la Secretaría de Salud • Un tercio del gasto privado

22. Gasto de remesas en servicios de salud en Mexico 2002PORCIENTO TODOS Urbano Rural Cabeza de Hogar Atención primaria 8.9 9.4 4.9 6.2 8.9 Hospitalización 15.9 20.9 12 8.2 17.5 Embarazo y parto 4.5 7.6 2.1 0.2 0.5 Medicamentos OTC 2.5 4.2 1.4 1.3 2.7 TOTAL 31.8 42.1 20.4 15.9 29.6 Modificado de Amuedo-Dorantes et al 2007, basada en ENIGH 2002.

23. Población de referencia para un seguro binacional DIAGNÓSTICO 11.8 millones de migrantes 4.3 millones de hijos nacidos en E.U. 5.5 millones de dependientes en México* 21.6 millones en comunidades transnacionales

24. Capacidad de desarrollo de la protección social en salud para migrantes

25. Disponiblidad a pagar por un seguro de salud binacional DIAGNÓSTICO EU • 57% de migrantes dispuestos a pagar • Entre US$75 y $125 por mes • Dispuestos a cruzar fronteras • Privados de atención primaria en E.U. • Públicos en México • Costo es de 1/4 a 1/3 de los seguros en E.U. • US$ 3,000 y US$ 4,500 por familia por año** • Vs. US$ 12,000 *Vargas-Bustamante A, Ojeda G, Castañeda X. Willingness to pay for cross-border health insurance between the United States and Mexico. Health Affairs27, no. 1 (2008): 169–178. **Tim Waidmann & Saad Ahmad. Improving Access In a Binational Population. The Potential Role for Binational Health Insurance. Academy Health Research Meeting, Orlando, FL. 2007.

26. Capacidad de respuesta en E.U. DIAGNÓSTICO • Centros de salud comunitarios en E.U. • 1,200 en total • 6,300 puntos de servicio en todos los estados • 17 millones de personas atendidas • 147 Centros de Salud para Migrantes • 800,000 clientes • Muy interesados en un seguro binacional • Agencias aseguradoras no lucrativas • Estratégicamente ubicados para extender seguro binacional • Clubes de Oriundos • Amplia experiencia en salud • No siempre disponibles • Relación problemática con México

27. Capacidad de respuesta en México DIAGNÓSTICO • Servicios de la Secretaría en áreas de alta migración • Gobiernos estatales muy interesados en apoyar a migrantes • Seguro Popular • Interés y capacidad para enfocar en migrantes • Necesidad de nuevos mecanismos de afiliación

28. SALUD MIGRANTE PROPUESTA

29. Componentes de Salud Migrante • Doctrina • Política • Agencia articuladora • Agencias de aseguramiento • Redes de servicio • Apoyo comunitario PROPUESTA

30. Doctrina de Salud Migrante • Los migrantes tienen derecho a la protección de su salud en E.U. • La residencia temporal en el extranjero no debe limitar el derecho consitutucional a la salud en México • Obligación constitucional de garantizar el acceso a servicios de salud del migrante, dondequiera que resida temporalmente PROPUESTA

31. Transporte Deptos. de Seguros Decreto/Acuerdo Regulación Agencia Salud Migrante Seguro Popular Aseguradoras no lucrativas Constr. Cap. Concesión Afiliación Venta Contrato Pago Agencias comunitarias Migrantes Promoción Proveedores México Centros de Salud E.U. Aval Redes de Servicio Política de Salud Migrante Salud en el Norte Atención Primaria en E.U. Seguro Popular Afiliación en E.U. • Difusión de la doctrina de Salud Migrante en México y en E.U. • Construcción y fortalecimiento de capacidades: “Servicios de Salud Amigos del Migrante” • Aseguradoras y Seguro Popular • Redes binacionales de servicios de salud • Organismos de la sociedad civil • Aseguramiento de Salud en el Norte • Venta de pólizas a migrantes • Concesionaria / franquiciadora de agencias de seguros

32. CONCLUSIONES Y SIGUIENTES PASOS

33. Conclusiones • La migración exige políticas de Estado de amplio alcance y de gran visión • México puede liderar un seguro de salud binacional • Actores clave en ambos países tienen capacidad e interés de colaboración • Partes del modelo pueden adaptarse para migrantes de otros países

34. Siguientes pasos propuestos • Reunión de validación técnica 28 y 29 de abril • Identificar fortalezas y debilidades de Salud Migrante • Contrastar con alternativas • Establecimiento de una fuerza de tarea binacional, bajo liderazgo de México • Análisis de fondo y desarrollo de estrategia y de plataformas en estados piloto