Oxigenioterapia

1. Oxigenioterapia NádiaGurgelAlves R2 PediatriaGeral

2. Oxigenioterapiainalatória • Como qualqueroutramedicaçãodapráticaclínica. • Efeitoscolateraisimportantes • Criteriosa • Emmente, osefeitosterapêuticosesperados e possíveiscomplicações.

3. Indicações • Rncapaz de manterrespiraçãoespôntanea • Rn com desconfortorespiratórioleve com BSA < 5 e sat 02 < 89% emarambiente. • Pneumotóraxnãohipertensivo • Enfisemaintersticiallocalizado • Pneumomediastinosemcomprometimentohemodinâmico • Broncodisplasia

4. Clínica • Grau de desconfortorespiratório– • Cianose central – dependedaquantidade de hemoglobinareduzida. Anemia** • Hemodinâmica

5. Monitorização • Oxímetro de pulso: valor se onda de pulso regular e boa perfusãotecidual. • Melhorleitura entre 75% e 95%. • Alterado com baixaperfusão, fototerapia, movimentação do paciente. • Hipertensãopulmonar- (pré e pósductal)

6. Monitorização • Capnógrafo - medidanãoinvasivada PCO2. Tambémdependedaperfusão. • Gasometria- Artériaperiféricaou umbilical. Avaliatrocasgasosas e relaçãoventilação / perfusão. Escalpe com muitaheparina- Hiperóxiaporcontaminação com O2 ambiental.

7. Cuidadosnaadministração de O2 • Limitesgasométricos: ph – 7,25-7,40/ PaO2 : 45-70 mmHg/ PaCo2- 45-60 mmHg / Sat O2- 89-93% • Concentração de O2 • Sempreoferecer O2 umidificado e aquecidoparaevitaraumentodaperdainsensível de água e lesãoda mucosa respiratória.

8. Métodos de administração • Preferiraquelequepermita o controledaconcentração de oxigênio, forneçaníveisconstantesaolongo do tempo e possibiliteumidificação e aquecimento.

9. Métodos de administração • O2 circulante - grandesoscilações de O2, não se consegue FiO2 > 40%. • Dispnéiamínima • Maiorrisco de infecçãopor pseudomonas- proliferação de germesnaágua.

10. Métodos de administração • Halo/ Hood/ Capacete • Concentração de O2 de 21 a 100% • Níveisestáveis • Melhorpara BSA<5 • Fluxo de 6 a 14l/min. Ideal fluxo <10 • Gases umidificados e aquecidos • Fácilacesso e manuseio do paciente • Nãohánecessidade de usar o tampo do halo • Baixar FiO2 se Sat O2 >94% ou PaO2 >70 mmHg • Suspender halo quando FiO2 <0,25-0,3

11. Métodos de administração FiO2 = Fluxo de O2 + (0,21x fluxo de ar) ---------------------------------------------------- Fluxo total Falhas do Oxihood Sat O 2 < 89% sob FiO2 > 60 % PaO2 < 45 sob FiO2 >60% PCO2 > 60 mmHg com fluxo de 10 l /min Ph < 7,2

12. Métodos de Administração • Cateter de O2 • Concentração de 30 a 40% • Gases umidificados e aquecidos • Fluxoaté 5l/min ( ideal < 3 l ) • Gássecoouturbulentopodeirritar mucosa/ gerarpressãopositiva • Rnmaislivrepramanuseio • Melhorparadependência de O2

13. CPAP (Continuous positive airwaypressure)

14. Introdução • É um modo de assistência ventilatória que age com uma pressão positiva contínua de distensão nas vias aéreas durante a respiração espontânea • Usada pela primeira vez em recém-nascidos em 1971 por Gregory para o tratamento da Doença da Membrana Hialina • Seu uso só é possível porque o RN é um respirador nasal obrigatório (KATTWINKELL ,1973)

15. Mecanismo de ação • É um “gemido artificial” • O gemido expiratório é um mecanismo que o RN usa como defesa diante da perda progressiva do volume pulmonar, com o objetivo de manter a capacidade residual funcional e das trocas gasosas • Gemido → contração parcial da laringe e das cordas vocais na expiração → dificultando a exalação do gás • Tempo insuficiente de expiração → resíduo de ar • A Lei de Laplace explica as consequências desse esvaziamento incompleto dos pulmões

16. Mecanismo de ação Lei de Laplace 2TS P= r P = pressão para distender os alvéolos TS = Tensão superficial que opõe a insuflação alveolar r = raio do alvéolo • A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcional à Tensão Superficial de sua parede e inversamente proporcional ao seu raio • Quanto menor o diâmetro do alvéolo, maior é a pressão para distendê-lo. • O esvaziamento incompleto deixará o seu raio maior no início da próxima inspiração e assim exigirá menos pressão para distendê-lo, reduzindo o trabalho respiratório

17. Efeitos fisiológicos • Aparelho respiratório • Estabiliza e aumenta o diâmetro das vias aéreas superiores (evitando a oclusão e ↓ resistência) • Reduz a resistência respiratória por dilatação das VA (maior oferta de volume corrente - ↓ trabalho respiratório) • Estabiliza a caixa torácica e ↑ atividade do diafragma (otimizando sua contratilidade) • Previne colapso alveolar e melhora complacência pulmonar, nas situações de mecânica pulmonar instável • Aumenta capacidade residual funcional • Conserva a função do surfactante alveolar (prevenir o ciclos de colapsos e reinsuflação das VA) • Redistribuir o líquido pulmonar

18. Efeitos fisiológicos • Aparelho cardiovascular • Pressão transpulmonar transmitida com maior intensidade, quando os valores de pressão são elevados e a complacência pulmonar está comprometida • Aumento da pressão intratorácica - ↑ pressão no átrio direito e pressão venosa central - ↓ retorno venoso e o débito cardíaco • Exacerbação na hipovolemia e depressão miocárdica • RVP relaciona-se diretamente com o grau de insuflação pulmonar • Baixo volume pulmonar os alvéolos tornam-se instáveis e tendem ao colapso • Se o volume pulmonar ultrapassar o valor ótimo – hiperinsuflação e ↑ pressão alveolar - ↑RVP • Deve-se sempre ajustar periodicamente os valores de pressão

19. Efeitos fisiológicos • Outros aparelhos • Rins • ↓ perfusão renal – baixo débito cardíaco e distúrbios hormonais • Redução do débito urinário e da excreção de Na • SNC • Hemorragia peri e intraventricular no RNPT – devido ↑da pressão intracraniana pela hiperdistensão pulmonar

20. Evidências clínicas • RNPT com SDR • Diminuição da mortalidade e do uso de VM • Uso profilático • Inconclusivas • Apnéia da prematuridade • Diminuição dos episódios • Outras doenças pulmonares • SAM, Sd do pulmão úmido, PCA e hipertensão pulmonar persistente • Pós – extubação • Estratégia preferencial para extubação de RN de muito baixo peso

21. Indicações • Apnéia • Estabilização da caixa torácica, reduz o impulso neuronal aferente negativo sobre o centro respiratório • Aumenta a patência das vias aéreas superiores tanto pela ativação dos músculos dilatadores, como pela abertura passiva das vias aéreas pela pressão positiva-------diminui o componente obstrutivo e a resistência inspiratória da região supraglótica.

22. Indicações • Doenças pulmonares com perdas de volume • SDR, SPU, PCA com hiperfluxo pulmonar e Pneumonias (Abre os alvéolos colapsados pelo processo pneumônico) • RN com Desconforto moderado a grave ou com BSA > 5 • Falha no HALO (quando [ ] de O2 tem que estar > 60%) • Doenças pulmonares obstrutivas • SAM, outras PNM aspirativas e Displasia broncopulmonar

23. Indicações • Cardiopatias • Reverte a queda da capacidade residual funcional • Pós-extubação • As cordas vocais permanecem separadas, impedindo a manutenção da pressão positiva fisiológica que auxilia a manutenção da expansão pulmonar • O reflexo de tosse está prejudicado e a secreção traqueobrônquica está aumentada

24. Indicações • Hemorragia pulmonar • Traqueomalácia • Paralisia do nervo frênico • Prevenção da doença pulmonar crônica

25. Contra - indicações • RN sem respiração espontânea • Distúrbios hemodinâmicos graves • Enterocolite necrotizante com necessidade de suporte ventilatório • RN com as seguintes alterações congênitas • Doenças GI obstrutiva alta • Atresia de coanas • Fissura palatina • Hérnia diafragmática sem correção • Defeitos de fechamento de parede abdominal – onfalocele e gastrosquise

26. O sistema CPAP • Fonte de gás • Fluxo contínuo (preferência, dá menos esforço inspiratório) OU • Fluxo intermitente por meio de válvula de demanda • Ajustar o fluxo 2 a 3 vezes o volume minuto espontâneo do RN para suprir o fluxo inspiratório máximo e não despressurizar o sistema • Evitar fluxos altos • Gastos desnecessários de O2 e ar comprimido • Turbulência nas vias aéreas proximais • ↑resistência expiratória • Fluxo é: 5 a 10L/min • Mistura de ar e O2 deve ser umidificada e aquecida • Controle da concentração de O2 por Blender ou por fórmulas ou normogramas

27. Sistema de conexão do equipamento à Via aérea • Máscara facial • Perdas de níveis de pressão • Dificulta visualização do RN • Cânula traqueal • Tubo traqueal • Transmissão de pressão positiva com maior segurança com menos oscilação de volume • Alta resistência ao fluxo aéreo - ↑ do trabalho respiratório • Riscos inerentes à intubação traqueal

28. Sistema de conexão do equipamento à Via aérea • Cânula nasofaríngea • Cânula introduzida pelas coanas até atingir faringe posterior • Mantém volume e pressão pulmonar estável • Irritação e lesão da mucosa faríngea proporcional ao fluxo de gás, sua umidificação e aquecimento • Pronga nasal • Técnica preferida, fácil uso, menos invasiva, baixo custo. Rn com respiração predominantemente nasal • Prongas: • Simples • Bi-nasais • Curtas ou compridas • Pressão constante e bom acesso ao paciente • Necessário fluxos maiores para manter volume pulmonar • Perde pressão pela boca • Vigilância constante da posição nas narinas • Umidificação e aquecimento

29. Pronga nasal

30. Dispositivo para geração de pressão positiva Pode ser a válvula exalatória do aparelho de ventilação mecânica ou o sistema de selo d`água • Dispositivos que criam um resistência ao fluxo gasoso • Três mecanismos • Resistência por limiar ou de barreira • Válvula exalatória do respirador e o Subaquático, submergindo o ramo expiratório em água • CPAP de bolhas • Pressão positiva e promove oscilações rápidas nos níveis de pressão por causa do borbulhamento • Oscilações pode ser transmitidas para os pulmões sobre forma de vibração – efeito semelhante de ventilação de alta frequência oscilatória • Resistência por orifícios • Dispositivos que ↓ o diâmetro do ramo expiratório – válvulas de orifícios variados ou grampos) • Sistema de oposição ao fluxo • Fluxo de gás em oposição ao fluxo expiratório do paciente

31. Ventilador, em  modo CPAP • Um sistema de borbulhar debaixo d’ água

32. O sistema CPAP • Sistema de monitoração da pressão • Manômetro • Coluna d´água graduada em centímetros

33. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Copo humidificador

34. Quanto dou de fluxo? • 6-8 litros por minuto • Iniciar com 4 litros de O2 + 4 litros de ar. • Quanto dou de pressão? • Iniciar com 5 cm de H2O • Pode aumentar até 10 cm de H2O se necessário.

35. Quanto dou de FiO2? • Iniciar com 60% • Diminuir gradativamente • Qual o número de pronga? • <700 gr..............0 • 700gr 1 Kg.........1 • 1-2Kg..................2 • 2-3Kg..................3 • >3Kg...................4

36. Falha do CPAP • Saturação O2 ˂ 89% ou PaO2 ˂ 50mmHg em FiO2 > 0,8 e pressão > 8cmH2O • PaCO2 > 60mmHg • Dois ou mais episódios de apnéia por hora • Acidose: pH ˂ 7,20 • Instabilidade hemodinâmica não responsiva ao uso de expansores de volume e drogas vasoativas

37. Complicações • Respiratória • Síndrome de escape de ar (enfisema intersticial, pneumotórax ou pneumomediastino) • Alteração da relação ventilação perfusão (hipercapnia, hipoxemia e aumento do trabalho respiratório) • Aumento da resistência vascular pulmonar • Cardiovascular • Hipotensão e choque (devido diminuição do débito cardíaco) • Renal • Oligúria e Ins. Renal (↓do fluxo sanguíneo) • Central • Hemorragia peri/intraventricular por ↑ da pressão intracraniana) • Outras • Obstrução nasal por secreção ou aplicação imprópria do CPAP • Irritação e lesão da mucosa nasal • Necrose por pressão da pronga • Lesão de septo • Distensão e rotura gástrica

38. Recomendações • Evitar o fluxo excessivo (pode aumentar a resistência ao fluxo de ar, gerar turbulências e aumentar a pressão oferecida) • Aliviar o peso da tubulação para que não exerça tração no nariz do RN • Escolha a pronga adequada, não pode ficar frouxa nem apertada • Prongas pequenas - incrementar a resistência ao fluxo de ar e aumentar a pressão inadvertidamente (PEEP inadvertida) ou propiciar escape de ar • Pronga grande - ferem as narinas e o septo, podendo necrosá-lo • Distender as narinas suavemente, com cotonete embebido em soro fisiológico antes de adaptar a pronga ao RN. A pronga deve entrar apenas alguns milímetros, não deve tocar o septo nasal e deve estar bem fixada • Observar atentamente o nariz do RN. Não deve ter assimetrias nem sulcos no dorso. Examinar o septo nasal frequentemente

39. Recomendações • Aspirar as secreções das cavidades nasal e oral sempre que necessário • Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular. Manter a cabeça na região mediana do corpo com apoios laterais. A movimentação voluntária e constante da cabeça pode resultar em lesões do nariz e oscilações freqüentes na pressão • A toca deve estar localizada logo acima das sobrancelhas e estar bem firme. • Evitar a distensão do estômago mantendo sonda orogástrica aberta. Caso o RN receba alimentação, abri-la uma hora após a dieta, deixando-a em posição vertical • No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível d’água. Atentar para a evaporação, que diminuirá o nível de água e conseqüentemente a pressão oferecida. Portanto, ir repondo as perdas • Fixar bem a mangueira submergida para evitar flutuações da pressão • Manter o sistema livre de água nos circuitos. Isto causa flutuação da pressão e o barulho é extremamente incomodo para o recém nascido.