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DEFICIT IPOFISARIO MULTIPLO IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

DEFICIT IPOFISARIO MULTIPLO IPOTIROIDISMO SUBCLINICO. Antonella Klain Daniela Cioffi Struttura Complessa di Auxologia-Endocrinologia A.O.R.N. Santobono-Pausilipon. ASSE IPOTALAMO-IPOFISI. CELLULE DELL’ADENOIPOFISI. Secernenti PRL (20%)

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DEFICIT IPOFISARIO MULTIPLO IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

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Presentation Transcript

  1. DEFICIT IPOFISARIO MULTIPLO IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Antonella Klain Daniela Cioffi Struttura Complessa di Auxologia-Endocrinologia A.O.R.N. Santobono-Pausilipon

  2. ASSE IPOTALAMO-IPOFISI

  3. CELLULE DELL’ADENOIPOFISI • Secernenti PRL (20%) • Secernenti ACTH (15%) • Secernenti GH (50%) • Secernenti LH – FSH (10%) • Secernenti TSH (5%)

  4. CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DELL’ IPOPITUITARISMO • Ipopituitarismo funzionale • - Malnutrizione • - Digiuno prolungato • Ipopituitarismo organico • - Congenito • - Acquisito • Agenesia e ipoplasia ipofisaria • S. Kalmann • S. della “sella vuota” • Deficit isolato di ormoni ipofisari • Lesioni tumorali occupanti spazio • Iatrogeno • Ipofisite autoimmune • Vascolare • Traumi • Istiocitosi/ Sarcoidosi/ Emocromatosi

  5. DIAGNOSI DIFFERENZIALE • IDIOPATICO • SECONDARIO • (patologie dell’ipofisi o di strutture adiacenti) Tumori (craniofaringioma, germinoma, glioma, meningioma, pinealoma) Disordini Infiltrativi (sarcoidosi, emocromatosi, istiocitosi X) Trauma cranico Terapia radiante Ipofisite

  6. DIAGNOSI: INDAGINI 1 LIVELLO • FSH, LH, • GH • PRL • ACTH • ESTRADIOLO/ TESTOSTERONE • FT3, FT4 • CORTISOLO • IGF1

  7. DIAGNOSI: INDAGINI 2 LIVELLO Test dinamico per riserva GH Test dinamico al TRH Test dinamico all’ ACTH Test dinamico all’ LHRH • Asse ipotalamo-ipofisi- IGF1 • Asse ipotalamo-ipofisi- tiroide • Asse ipotalamo-ipofisi- surrene • Asse ipotalamo-ipofisi- gonadi

  8. DIAGNOSI: INDAGINI 3 LIVELLO • RMN con mezzo di contrasto • Angio- RMN

  9. TERAPIA Scopo della terapia è quello di fornire l’ormone carente DEFICIT DI GH DEFICIT DI ACTH Somministrazione di ormone della crescita: 25-35 µg/kg/die sottocute la sera Il monitoraggio si basa sulla risposta clinica!!!!! Somministrazione di Idrocortisone: 10 mg/m²/die in 2 o 3 somministrazioni

  10. TERAPIA Scopo della terapia è quello di fornire l’ormone carente DEFICIT DI FSH ed LH Scopo della terapia è quello di indurre la pubertà e possibilmente permettere la fertilità: - Testosterone: 100-250 mg/die im ogni 28 giorni - Etinilestradiolo: 2.5-5.0 µg/die

  11. TERAPIA Scopo della terapia è quello di fornire l’ormone carente DEFICIT DI TSH Se si sospetta un deficit di ACTH, prima di iniziare la terapia con L-Tiroxina, somministrare il cortisolo in dosi sostitutive. Infatti, un iposurrenalismo latente può manifestarsi per la prima volta durante la somministrazione di tiroxina, che aumenta la clearance del cortisolo. Somministrazione di L-Tiroxina: • 0-3 mesi: 9-12 µg/Kg/die • 3-6 mesi: 7-10 µg/Kg/die • 6-12 mesi: 6-8 µg/Kg/die • 1-3 anni: 4-6 µg/Kg/die • 4-10 anni: 3-5 µg/Kg/die • Adolescente: 2-3 µg/Kg/die

  12. DEFICIT IPOFISARI MULTIPLI Gestione e follow-up effettuato in un centro specialistico in Endocrinologia Pediatrica

  13. INDAGINI DI ROUTINE RISCONTRO OCCASIONALE DI TSH AUMENTATO

  14. TSH Aumentato Trattare? Non trattare?

  15. IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Condizione caratterizzata da livelli sierici di TSH al di sopra dei limiti di riferimento, in presenza di livelli normali di ormoni tiroidei circolanti, apparentemente in assenza di manifestazioni cliniche

  16. MANIFESTAZIONI CLINICHE • Grande variabilità • Asintomatico • Presenza di segni o sintomi di ipotiroidismo • Gozzo • Incremento ponderale • Rallentamento della velocità di crescita • Anemia • Debolezza/sonnolenza • Rallentato sviluppo psicomotorio e cognitivo • Aumentati livelli di colesterolo

  17. CAUSE Tiroidite autoimmmune giovanile (tiroidite di Hashimoto) Malattie autoimmuni (diabete mellito, malattia celiaca) Carenza iodica Tiroiditi subacute Ipertireotropinemia transitoria neonatale Agenti anti-tiroide (farmaci, eccesso iodico, sostanze alimentari) Obesità Mutazioni del TSH-R Sindromi genetiche associate (S. Down, S. Turner, S. Klinefelter , S. Williams) Idiopatico

  18. PREVALENZA Nella popolazione adulta la prevalenza è variabile tra l’ 1% ed il 10% In età pediatrica prevalenza su valori poco inferiori al 2% (studi epidemiologici su bambini ed adolescenti sono al momento poco numerosi)

  19. GESTIONE DELL’IPOTIROIDISMO SUBCLINIO: Trattare o non trattare? Per un’ adeguata gestione importante è la valutazione di come tale condizione potrebbe evolvere

  20. EVOLUZIONE: differenze tra la popolazione adulta e pediatrica BAMBINI ED ADOLESCENTI Gli studi condotti su bambini ed adolescenti sono pochi ADULTI Da 1 a 20% casi: evoluzione verso ipotiroidismo (frequenza più elevata in caso di TSH elevato alla diagnosi, positività di Abantiriroide, ipoecogenicità ecografica) Conseguenze dell’ipertireotropinemia: - aumentato rischio per patologia coronarica o altre patologie cardiache - alterazioni biochimiche associate (elevati livelli colesterolo LDL, aumento della prolattina, influenza negativa sul profilo emostatico)

  21. ANALISI DEI RISULTATI: STORIA NATURALE

  22. ANALISI DEI RISULTATI: STORIA NATURALE

  23. STORIA NATURALE: CONCLUSIONE L’ ipotiroidismo subclinico nei bambini e negli adolescenti è un processo benigno con un basso rischio di evoluzione verso l’ipotiroidismo. Molti soggetti esaminati hanno presentato una normalizzazione dei valori di TSH o un persistente Ipotiroidismo subclinico (talvolta con valore aumentato di TSH)

  24. FATTORI PREDITTIVI DI PROGRESSIONE VERSO L’IPOTIROIDISMO Presenza all’esordio di gozzo Presenza all’esordio di valori elevati di Ab-AntiTG Presenza di malattia celiaca Aumento progressivo di Ab-AntiTPO Aumento progressivo di TSH La presenza di questi fattori di rischio è maggiormente associata a rischio di ipotiroidismo in accordo con quanto riscontrato nella popolazione adulta

  25. Sviluppo SNC Metabolismo basale Maturazione apparati ORMONI TIROIDEI Maturazione scheletrica Accrescimento corporeo

  26. SORVEGLIANZA DELLE MANIFESTAZIONI CLINICHE Altezza BMI Maturazione ossea Età della pubertà Gozzo Funzione neurocognitiva

  27. OUTCOME AUXOLOGICO E NEUROPSICHICO

  28. OUTCOME AUXOLOGICO • Non riscontrate differenze significative nei parametri per la valutazione auxologica

  29. OUTCOME NEUROPSICHICO

  30. OUTCOME NEUROPSICHICO • Non riscontrate differenze significative nella valutazione del QI Verbale e di Performance

  31. ANALISI DEI RISULTATI: CI SONO BENEFICI DELLA TERAPIA ????? OUTCOME AUXOLOGICO OUTCOME NEUROPSICHICO MODIFICHE DEL VOLUME GHIANDOLARE EVOLUZIONE IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

  32. ANALISI DEI RISULTATI: EFFETTI DELLA TERAPIA SULLA CRESCITA STATURALE

  33. ANALISI DEI RISULTATI: EFFETTI DELLA TERAPIA SU OUTCOME NEUROPSICHICO

  34. ANALISI DEI RISULTATI: EFFETTI DELLA TERAPIA SUL VOLUME GHIANDOLARE

  35. ANALISI DEI RISULTATI: EFFETTI DELLA TERAPIA SULL’EVOLUZIONE DELL’ IS 2 anni di trattamento con L-tiroxina non modificano la storia naturale dell’ IS, in termini di ipertireotropinemia post-terapia. La terapia non è in grado di prevenire il rischio di possibile e futuro incremento di TSH dopo la sospensione del trattamento

  36. IPOIROIDISMO SUBCLINICO E SCREENING PER IPOTIROIDISMO CONGENITO Frequente riscontro di Ipotiroidismo subclinico in bambini “falsi positivi” allo screening neonatale per ipotiroidismo congenito Tale condizione non rappresenta un fattore di rischio di evoluzione verso l’ipotiroidismo in questi bambini

  37. IPOIROIDISMO SUBCLINICO E OBESITA’ L’obesità è associata con l’ipotiroidismo subclinico Con la perdita di peso vi è una normalizzazione del TSH. Il trattamento con L-Tiroxina non sembra essere necessario in questi bambini Non riscontrata associazione tra grado di obesità e severità o durata dell’ Ipotiroidismo Subclinico Cerbone et al, Europ J Endocrinol 2011

  38. CONCLUSIONI I Manca CONSENSUS sulla gestione dell’ipotiroidismo subclinico in età pediatrica La decisione terapeutica è ancora materia di dibattito.

  39. CONCLUSIONI II: INDICAZIONI AL TRATTAMENTO TAKE HOME MESSAGE • Valore di TSH > 10 mUI/L • In presenza di segni o sintomi di disfunzione tiroidea • In presenza di gozzo / Aumento del volume ghiandolare • Quando l’ipotiroidismo subclinico è associato ad altre malattie croniche • Bassa statura e compromissione della velocità di crescita

  40. CONCLUSIONI II: INDICAZIONI AL TRATTAMENTO • In caso di valori di TSH tra 5 – 10 mUI/L, in assenza di gozzo, con anticorpi Anti-TG e Anti-TPO negativi, il trattamento farmacologico non è giustificato. • Basso rischio di evoluzione verso l’ipotiroidismo. • Potrebbe essere una condizione di eutiroidismo, ossia rientrare nel 2.5% di individui normali il cui valore del TSH è al di sopra del 97.5° percentile della distribuzione eutiroidea.

  41. TERAPIA CON L-TIROXINA E RISCHIO DI IPERTIROIDISMO Nella popolazione pediatrica il rischio di ipertiroidismo dovuto al sovratrattamento in caso di ipotiroidismo subclinico è infrequente

  42. Grazie per l’attenzione

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