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出血与血栓检测 Thrombosis and hemostasis

出血与血栓检测 Thrombosis and hemostasis. 检验系. 大纲要求. 教学目的: 在学习常用的血栓与止血的发生、发展与检测的基础上，掌握临床常用于检测止血与凝血障碍项目的临床意义及DIC筛选与实验诊断（FDP、DD），学会正确地选用血栓与止血的检验项目。 教学要求: 1、掌握：引起止血与凝血性障碍的常见原因。 2、熟悉：止血与凝血障碍常用的检查原理和临床意义。 3、了解：了解常见出血性疾病检查方法的选用原则。. 了解. 了解. 了解. DIC. 了解. 一、正常止血 凝 血和抗凝机制. 血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用

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出血与血栓检测 Thrombosis and hemostasis

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  1. 出血与血栓检测 Thrombosis and hemostasis 检验系

  2. 大纲要求 教学目的: 在学习常用的血栓与止血的发生、发展与检测的基础上，掌握临床常用于检测止血与凝血障碍项目的临床意义及DIC筛选与实验诊断（FDP、DD），学会正确地选用血栓与止血的检验项目。 教学要求: 1、掌握：引起止血与凝血性障碍的常见原因。 2、熟悉：止血与凝血障碍常用的检查原理和临床意义。 3、了解：了解常见出血性疾病检查方法的选用原则。

  3. 了解

  4. 了解

  5. 了解

  6. DIC 了解

  7. 一、正常止血凝血和抗凝机制 • 血管壁的作用 • 血小板的作用 • 凝血因子的作用 • 抗凝系统的作用 • 纤维蛋白溶解系统的作用 掌握

  8. 外核酸酶 熟悉

  9. （一）血管的止血作用 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度增高 掌握

  10. （二）血小板的作用 • 黏附、聚集、释放。血管受损时： 1)表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介导发生第一相聚集为可逆反应。 2)来自红细胞的ADP等激活血小板使之发生释放反应，释放出ADP等活性物质，加速血小板聚集为第二相聚集，为不可逆反应。 3)血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放血栓素TXA2，5-HT等可收缩血管，血小板收缩蛋白可使血栓更坚固。 熟悉

  11. 血小板附着受损的内皮细胞表面 图示在ADP作用下， 血小板变形。 了解

  12. （三）凝血因子的作用 1纤2凝3组织 4钙5变7稳定 8甲9乙10前期 11前质12触 13纤稳不忘记 掌握

  13. （四）抗凝血系统的作用 • 细胞抗凝作用 熟悉

  14. 体液抗凝作用 熟悉 • 抗凝血酶作用：AT3在肝素介导下，灭活各种丝氨酸蛋白酶；肝素辅因子Ⅱ灭活各种凝血因子。 • 蛋白C系统 • 组织因子途径抑制物（TFPI） • 其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等

  15. T-PA PAI-1 antiplasmin U-PA PL PLG FIB FDP 熟悉 （五）纤维蛋白溶解系统的作用

  16. 二、出血与血栓性疾病的分类（一）出血性疾病二、出血与血栓性疾病的分类（一）出血性疾病 1、一期止血缺陷 血管因素、血小板因素 2、二期止血缺陷 凝血因子减少或结构异常，病理抗凝物质 3、纤溶活性亢进 遗传性、获得性 4、综合性因素 DIC、重症肝病等 熟悉

  17. （二）血栓性疾病 • 先天性疾病 缺乏抗凝血因子活性、缺乏纤溶活性 • 获得性疾病 血液病、非血液病、治疗引起

  18. 三、毛细血管壁的常用检验 （一）毛细血管抵抗力试验(CRT) （二）出血时间测定(BT) （三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定 掌握

  19. （一）毛细血管抵抗力试验(CRT) • 又称毛细血管脆性试验或束臂试验。 • 【参考值】直径5cm圆圈内新出血点的数目：男性小于5个；女性及儿童小于10个。 • 【临床意义】阳性见于：①遗传性出血性毛细血管扩张症；②过敏性紫癜；③维生素C或P缺乏症；④原发性和继发性血小板减少症，血小板增多症，先天性和获得性血小板功能缺陷症；⑤血管性血友病vWD)等。

  20. （二）出血时间测定（bleeding time，BT） • 原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间 • 影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化 • 参考值：出血时间测定器法6.9±2.1分钟 • 临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。 熟悉

  21. 了解

  22. （三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定 • 【参考值】94.1％±32.5％。 • 【临床意义】 1．减低 见于血管性血友病（vWD），是诊断vWD及其分型的指标之一。 2．增高 见于①血栓性疾病：如急性心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成等；②肾脏疾病：急性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎等；③其他：妊娠高血压综合征、糖尿病、大手术后等。 熟悉

  23. 四、血小板的常用检验（一）血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度测定四、血小板的常用检验（一）血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度测定 熟悉

  24. 一)正常参考值： （100-300）×109/L 二)临床意义： 1.生理变化 1)正常人每天PLT可波动数有6%—10%的波动。 2)剧烈活动和饱餐后血小板增加，休息后又可恢复到原来水平。 3)妇女经期前少，经期后逐渐上升。 4)妊娠中晚期升高，分娩后1~2天降低。 5)新生儿比婴儿低，出生三个月后才达到成人水平。 掌握

  25. 2.病理变化 A.增加可见于 1)可见于反应性增多：如急性大出血及溶血、手术后、慢性化脓性感染、许多恶性肿瘤的早期、肾移植发生排异现象时。 2)原发性增多：真性红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤。 B. PLT减少可见于： 1)生成减少:再障，急性白血病，药物中毒。 2)PLT破坏增多,免疫性PLT减少、脾亢。 3)PLT消耗增加，DIC 掌握

  26. 三）血小板的异常形态 了解

  27. （二）血小板粘附试验(platelet adhesion test ,PAdT) • 【参考值】玻璃柱法：62.5％±8.61％ (瑞金医院)； • 玻璃球旋转法：34.9％±5.95％(中国医学科学院血液学研究所)； • 玻璃滤器法：31.9％±10.9％(苏州医院)。 • 【临床意义】 • 1．PAdT增高 见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、深静脉血栓形成、肾小球病变、妊娠高血压综合征、口服避孕药等。 • 2．PAdT减低 见于血小板无力症、血管性血友病(vWD)、巨大血小板综合征、骨髓增生异常综合征(MDS)、纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、服用抗血小板药物等。 掌握

  28. （三）血小板聚集试验(platelet aggregation test, PAgT) • 【参考值】血小板聚集图像的参考值见表2-17。 • 【临床意义】 • 1．PAgT减低 见于血小板无力症、巨大血小板综合征、低(无)纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、贮存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗血小板药物等。 • 2．PAgT增高 反应血小板聚集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊娠高血压综合征、深部静脉血栓形成(DVT)、口服避孕药、抗原-抗体复合物反应、人工瓣膜等。 掌握

  29. （四）血块收缩试验(clot retraction test,CRT) • 血块收缩率(％)=[血清(m1)／全血(m1)×(100％―Hct％)]×100％。 • 【参考值】65.8％±11.0％。 • 【临床意义】 • 1．血块收缩不良或不收缩 见于血小板无力症、ITP、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、红细胞增多症等。 • 2．血块收缩过度 见于先天性和凝血因子XIII缺乏症等。 掌握

  30. 五、凝血因子的常用检验 • CT（内源性） • APTT（内源性） • FIB（共同） • PT（外源性） 掌握

  31. （一）全血凝固时间测定(clotting time,CT) 一)原理: 血液离开血管至自然凝固所需要的时间。 二)参考值： 试管法 4～12分钟 三）临床意义：与APTT相同 熟悉

  32. （二）活化部分凝血活酶时间(APTT） • 原理：取抗凝血浆，用激活剂激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。 • 参考值： 32~43S 病人结果较正常对照延长10秒以上有病理意义。 熟悉

  33. 三）APTT延长临床意义： 1.VIII、IX、XI因子的严重减少，如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。 2.严重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原减少或缺乏,如先天性无纤维蛋白原血症、重症肝脏疾病等。 3.纤维蛋白溶解活性增强， 常见于DIC。 4.血循环中有抗凝物质，如用肝素、华法令、双香豆素等药物治疗时。 掌握

  34. （三）凝血酶原时间（PT） • 原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。 • 参考值：11～13秒 • 报告方式：时间（秒） • 比值（PTR）＝病人PT/混合血浆PT • 国际标准化比值（INR）=PTRISI • ISI=国际敏感指数 熟悉

  35. 临床意义:延长见于 1.维生素K不足：凝血酶原及第Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成都需要维生素K。 (1) 维生素K的来源：绿叶食物含K1，蛋黄、肝含K2。胆汁可促进维生素K的吸收。 (2)维生素K缺乏的原因：大量服用抗菌素、慢性腹泻、新生儿肠道无菌,阻塞性黄疸. 掌握

  36. 2.广泛而严重的肝实质损伤 3.DIC 4.其它：新生儿自然出血症、先天性凝血酶元缺乏症、先天性纤维蛋白原缺乏症，抗凝治疗时。 PT缩短见于： 血栓前状态或血栓性疾病、DIC早期及口服避孕药等。 掌握

  37. （四）单个凝血因子测定方法 • 免疫学法：抗原、抗体反应 • 凝固法：观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比 熟悉

  38. 因子测定 • 纤维蛋白原（因子Ⅰ）测定 • 血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和XII促凝活性测定 • 血浆因子II、V、Ⅶ、X促凝活性测定 熟悉

  39. （五）凝血项目检查测定注意事项 • 抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液 • 抗凝剂与标本比例为1:9 • 标本勿溶血、凝血 • 标本采集、运送应在规定时间内完成 了解

  40. 六、抗凝因子的常用检验 （一）血浆抗凝血酶活性 (antithrombin activity,AT:A) （二）蛋白C活性 (protein C activity, PC:A) （三）血浆普通肝素定量（heparin quantitative） 熟悉

  41. （一）血浆抗凝血酶活性 (antithrombin activity,AT:A) • 【参考值】108.5％±5.3％。 • 【临床意义】 • 1．增高 见于血友病、白血病和再生障碍贫血等的急性期、口服抗凝剂、应用黄体酮等。 • 2．减低 见于先天性和获得性AT缺乏症，后者见于肝脏疾病、DIC、外科手术后、血栓前状态和血栓性疾病。 熟悉

  42. （二）蛋白C活性 (protein C activity, PC:A) • 【原理】蛋白C活性测定采用发色底物法，受检血浆中加入特异激活剂，在PC转变为活化PC(APC)后作用于发色底物chromozym-9，释放产色基团对硝基苯胺 (PNA)，显色深浅与APC呈线性关系。 • 【参考值】100.2％±13.18％。 • 【临床意义】PC:A减低：见于先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC，肝脏疾病，手术后，口服抗凝剂，急性呼吸窘迫综合征等。 APCR现象：Ⅴ因子对APC的抵抗现象。 熟悉

  43. （三）血浆普通肝素定量（heparin quantitative） • 【原理】肝素与AT结合形成1：1的复合物可灭活凝血酶和因子Xa，在加入的过量因子Xa的反应中，测定剩余因子Xa对基质血浆的促凝活性，基质血浆与标本中的肝素含量呈正相关。 • 【参考值】0.005~0.1 IU／ml。 • 【临床意义】用于监测肝素的合理用量，血浆肝素浓度以0.2～0.4IU／ml为宜。 熟悉

  44. 七、纤溶活性的检测 （一)血浆凝血酶时间测定 (thrombin time,TT) （二）血浆D-二聚体测定 (D-dimer,DD) 熟悉

  45. （一)血浆凝血酶时间测定(thrombin time,TT) • 【原理】血浆凝血酶时间测定：受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间。 • 【参考值】正常对照为16～18s，比正常对照延长3s以上为异常。 • 【临床意义】TT延长见于DIC纤溶亢进期、低(无)纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症、血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、肝脏疾病、SLE等）。TT缩短无临床意义。 熟悉

  46. （二）血浆D-二聚体测定(D-dimer,DD) • 【原理】 • 1．胶乳凝集法 在受检血浆中加入标有抗D-二聚体单抗的胶乳颗粒悬液，如血浆中DD含量>0.5mg／L，则胶乳颗粒发生凝集反应。 • 2．ELISA法 抗DD抗体具有较高的特异性，仅与血浆中DD发生反应，将此单抗包被固相载体，加入受检血浆后，加酶标记的抗体，再加入底物显色，显色深浅与DD含量呈正相关。 • 【参考值】胶乳凝集法：为阴性；ELISA法：小于200μg／L。 • 【临床意义】 • 1．DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，在继发性纤溶时为阳性或增高；而在原发性纤溶时不增高，是鉴别二者的重要指标； • 2．本试验对DVT和肺栓塞的排除有重要价值，也是溶栓治疗的监测指标之一。 熟悉

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