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Manifestations et implications gynécologiques de l ’infection par le VIH

Manifestations et implications gynécologiques de l ’infection par le VIH. Ph.Faucher. Les infections cervico-vaginales Le dépistage et le traitement des dysplasies cervicales Les Condylomes génitaux Dysplasies vulvaires et dysplasies anales Troubles des règles Contraception Désir d’enfant.

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Manifestations et implications gynécologiques de l ’infection par le VIH

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Presentation Transcript

  1. Manifestations et implications gynécologiques de l ’infection par le VIH Ph.Faucher

  2. Les infections cervico-vaginales • Le dépistage et le traitement des dysplasies cervicales • Les Condylomes génitaux • Dysplasies vulvaires et dysplasies anales • Troubles des règles • Contraception • Désir d’enfant

  3. Les infections cervico-vaginales

  4. Infections cervico-vaginales et acquisition du VIH • L’infection par le Gonocoque et le Chlamydiae augmente le risque d’acquérir le VIH ( X 2.6 et 2.8 )Rottingen J et al. Systematic review of the epidemiologic interactions between classic sexually transmitted diseases and HIV—how much is really known? Sex Transm Dis 2001; 28:579–597. • L’infection par le Trichomonas augmente le risque d’acquérir le VIH de 1.5 à 5 fois Laga M,et al. Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort study. AIDS 1993; 7: 95–102. • La candidose vaginale est suspectée de promouvoir l’acquisition du VIH à cause de la réaction inflammatoire Kannel et al Candida infection as a risk factor for HIV transmission. J Women’s Health 2003;12(5): 487–494. • La présence d ’une vaginose bactérienne serait un facteur de susceptibilité à l ’acquisition du VIH -Sewankambo N.Lancet 1997 ;350 :546-50 -Gray RH, Lancet 1997 ; 350 :1780

  5. Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (1) • Augmentation du risque de transmettre le VIH à son partenaire 1)Rotchford a revu les données de la littérature sur l’effet des MST (gonocoque et chlamydiae) sur la charge virale dans les sécrétions génitales( Sex Transm dis 2000 May;27(5):243-8). Il conclut que le HIV est détecté de façon plus fréquente , mais de façon modérée, dans les sécrétions génitales de sujets porteurs de MST et que le traitement de celles-ci permet de reduire la charge virale dans les sécrétions génitales.

  6. Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (2) • 2) Al-Harti a montré la que la présence d ’une vaginose bactérienne peut stimuler la transcription et la réplication du VIH (Mycoplasma Hominis ++) J Acquir Immune Defic Syndr 1999 Jul 1;21 • 3) Lawn a montré une augmentation considérable( X200) de la charge virale ARN dans les lavages vaginaux de femmes présentant une ulcération du col consécutive au traitement d ’une dysplasie(J inf Dis 2000 Jun;181(6):1950) • 4) La charge virale ARN dans les sécrétions vaginales est corrélée au niveau de la charge virale plasmatique et au taux de CD4 ( Kovacs et al J acquir Immune defic Syndr1999 Oct 1,22 et Cu-Uvin et al AIDS 2000 Mar 10;14(4):415 ) -CV pl < 400 copies/ml -----------> 3% de lavages vaginaux avec ARN HIV détectable -CV pl :400 à 9999 cop/ml --------> 17%  «  «  «  «  «  » «  «  «  «    -CV pl > 10 000 copies/ml ---------> 48% «  «  «  «  «  «  «  «  «  « 

  7. Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (2) • Augmentation du risque de transmettre le virus à son enfant • 1) La détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales est corrélée à la présence d ’une infection cervicovaginale Clemetson JAMA 1993 Jun 9;269(22)2860 Loussert-Ajaka, AIDS 1997 Nov;11(13):1575 John, J Infect Dis 1997 Jan;175 ’1):57 • 2)La présence d ’une candidose symptomatique ou d ’une vaginose à la dernière visite anténatale est corrélée avec le risque de transmission maternofoetale du VIH Clin Inf Dis 1997 Feb;24(2):201-210

  8. Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (3) • 3)Le taux de charge virale HIV DNA, HIV RNA et de candidose vaginale est plus élevé dans les lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant Panther, Journal Inf Diseases 2000;181:555-63 • 4)Une étude a corrélé le risque d ’infection de l ’enfant avec la présence d ’ulcérations cervico-vaginales (OR=2,7),indépendamment de la charge virale plasmatiqueJohn et al J Inf Dis 2001 Jan;183(2);183(2):206

  9. Gonocoque et Chlamydiae Trachomatis • La fréquence de l’infection par le gonocoque semble identique chez les femmes VIH+ - Cu-Uvin S, Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 :1145-50 - Minkoff HLAm J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36 - Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 • La fréquence de l ’infection par Chlamydiae Trachomatis semble diminuée- Helgott AAm J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 :4,4% versus 12,5% -Minkoff HL, Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36: OR = 0,28 - Cu-Uvin S, Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 :1145-50 • Etude de Minkoff et Cu-Uvin: Le nombre de partenaires dans l’année est la variable déterminante; les femmes VIH+ sont plus sujettes à utiliser le préservatif et à avoir moins de partenaires. Il existe une diminution de la prise de risque sexuel avec l’avancée dans la maladie. L’utilisation de cocaïne ( crack) ressort comme un facteur déterminant (plus fréquent chez les femmes VIH- dans l ’étude de Cu-Uvin)

  10. Trichomoniase • Les études sont discordantes: -Pas de différence dans l’étude de Cu-Uvin (Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 :1145-50)etMinkoff HL(Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36)mais parmi les femmes VIH+ l ’incidence est plus forte si CD4>500 - Fréquence plus élevée pour Helgott A(Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55) :9,5% versus 7,4% • Comme pour chlamydiae et gonocoque , l ’influence des facteurs comportementaux ( non pris en compte dans l ’étude de Helgott) semble majeure pour cette infection • La présentation clinique et le traitement sont identiques

  11. Candidose • Plusieurs études ont montré une augmentation de la fréquence de la candidose vulvovaginale avec un risque multiplié par 2 à 3- Spinillo A, Genitourin Med 1994 ; 70 :268-72 - Minkoff HL, Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36 -Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 • La candidose est d ’autant plus fréquente que l ’immunodépression est marquée -> Etude de Duerr et al(J Infect dis 1995 ;172 :235-8) Les f. VIH+ avec un taux de CD4 < 200 ont un risque multiplié par 3 d’avoir une vulvovaginite à Candida comparée aux f. VIH+ immuno-compétentes, et multiplié par 4 par rapport aux femmes VIH – Les femmes VIH+ avec un taux de CD4 > 500 ont un taux identique à de lui des femmes VIH- --> Etude de Shifrin et al(Inf Dis Obstet Gynecol 2000;8:176):R X 6,8 • Influence du traitement antibiotique en cas d ’immuno dépression ( traitement des inf.opp , prophylaxie)

  12. Candidose • La candidose vulvo-vaginale survient avec une plus grande incidence, persiste plus longtemps , mais n’est pas plus sévère chez les femmes VIH+ Duerr A Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):548-56 • Le traitement est identique • Un traitement local prolongé ( 7-14 jours) ou un traitement systémique sont réservés aux complications ou aux reccurences

  13. La vaginose bactérienne • Plusieurs études ont montré une augmentation de la fréquence de la vaginose bactérienne avec un risque multiplié par 2 -Cohen CR, AIDS 1995 ;9 :1093-7 -Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55 • 50% des femmes sont asymptomatiques et la présentation clinique et le traitement sont identiques

  14. Les lésions ulcératives

  15. McClelland RS Contribution of HIV-1 infection to acquisition of sexually transmitted disease: a 10-year prospective study. J Infect Dis. 2005 Feb 1;191(3):333-8

  16. Herpès • C’est la cause la plus fréquente d’ulcérations génitales d’origine infectieuse • Sa prévalence augmente paralèlement à celle du VIH • L’infection par HSV augmente le risque d’acquérir le VIH • L’infection par le VIH modifie l’histoire naturelle du HSV

  17. Wald A,Link K J Inf Diseases 2002;185:45-52

  18. Traitement • Traitement des poussées : Aviclovir ( 200mg x 5 / j)ou Valaciclovir ( 2cp/j) pendant 5 jours • Si de nouvelles lésions se developpent sous traitement par aciclovir,on peut augmenter la dose jusqu’à 800mgx 5/j et prolonger le traitement pendant 7 jours. • Au moins 10% des femmes VIH+ sont résistantes à l’aciclovir • En cas de reccurences > 6 / an , un traitment au long cours par valaciclovir ( 1cp/j) peut être proposé

  19. La Syphilis

  20. L’incidence de la syphilis diminue dans les pays développés mais reste stable dans les pays en développement • La syphilis est associée à un risque X 2.5 d’acquérir le VIH • Les manifestations cliniques sont identiques , bien qu’en présence d’une infection VIH le chancre et autres lésions ulcératives soient moins fréquentes Hutchingson et al. Altered clinical presentation of early syphilis with human immunodeficiency virus infection. Ann Intern Med 1994; 121: 94–100. • C’est la lésion primaire qui est principalement associée avec le risque d’acquérir le VIH • Attention aux faux positifs et faux négatifs de la sérologie syphilitique

  21. Le chancre mou

  22. Hemophilus Ducreyi • 10% des patients sont co-infectés par la syphilis ou l’herpès • Le risque d’acquérir le VIH est X 2-3 en présence d’un chancre mou • Cliniquement chez la femme VIH+, les lésion sont volontiers multiples et persistent plus longtemps

  23. Dépistage et prévention du cancer du col utérin chez la femme infectée par le VIH

  24. Plus d’une femme sexuellement active sur deux ont été exposées à ce virus au cours de sa vie • Les infections à papillomavirus sont très fréquentes chez la femme jeune • Le risque d'être infectée augmente pour atteindre 60%, 5 ans après le début des relations sexuelles  • Il diminue ensuite et tombe de 15 à 5% après 40-45 ans • Le virus HPV est détecté chez 30% des femmes de moins 30 ans

  25. Prévalence de l’infection par HPV en fonction de l’âge sur cytologie normale d’après Jacobs, 2000

  26. Seuls certains types d’HPV sont oncogènes : ce sont les HPV à haut risque

  27. Le frottis cervico- vaginal koïlocytes dysplasie Robbins

  28. L-SIL Robbins H-SIL la dysplasie en cytologie est classée selon le système international dit de BETHESDA en : L-SIL low grade squamous intra-epithelial lesion H-SIL high grade squamous intra-epithelial lesion

  29. Classification histologique

  30. Lakhani

  31. CIN3dysplasie sévèrecarcinome in situ désorganisation architecturale (verticalisation des noyaux) et mitoses sur toute la hauteur de l’épithélium. La membrane basale n’est pas dépassée.

  32. dysplasie . légère modérée sévère CIN 1 CIN2 CIN3 bas grade haut Grade L-SIL H-SIL histologie cytologie

  33. Netter

  34. Le rapport de pathologie indique: • l’infection virale (condylome plan) • le degré de dysplasie • CIN 1 2 3 • -l’état des tranches de section chirurgicales Lakhani +

  35. Histoire naturelle des CIN en dehors du VIH • Evolution des lésions de bas graderégression: 57% persistance 32% progression 11% • Evolution des lésions de haut gradeCIN III: régression 32% persistance 60% progression 12% • 1,7%des patientes ayant un CIN progresseront vers un cancer invasif : • 1% pour les CIN 1 12% pour les CIN 3

  36. Infection HPV chez la femme VIH +

  37. Prévalence : 60 à 70 %

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