Recidiverende urineweginfecties Duodagen 20 12

1. RecidiverendeurineweginfectiesDuodagen 2012 Mark Hofstetter - huisarts Anna Tsafka / Berend Rikken - uroloog

2. Samenvatting Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

3. Richtlijnen • NHG-standaard Urineweginfecties (2e herziening, 2005) • NVU – Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassen – Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe (2009) • SWAB – richtlijn Antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties (2006) • EAU richtlijnen (relevante verschillen met de Nederlandse situatie) Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

4. Inventarisatie • Wordt iedere patiënt met een urineweginfectie door de huisarts zelf gezien? Indien niet, op welk moment wel / na hoeveel kuren? • Wanneer zet ik een urinekweek in? • Wat geef ik aan een 65 jarige man die al enige tijd obstructieve mictieklachten heeft en zich presenteert met een urineweginfectie zonder koorts

5. Kosten UWI • 0,3% van de totale kosten van de gezondheidszorg • Kosten hoogst op oudere leeftijd (48% kosten > 65 jaar) • 191 miljoen euro in 2005 (68% ♀en 32% ♂) • 61,7% ziekenhuiszorg en medisch-specialisten zorg • 17,4% 1ste lijns • 14,4% genees- en hulpmiddelen

6. Definitie - Bacteriurie • Bacteriurie =Bacteriën in de urine zonder klachten → Behandeling heeft geen duidelijk voordeel boven geen behandeling Frequent bij vrouwen, dwarslaesie patiënten, oudere mannen, in verpleeghuizen DUODAGEN – Recidiverende UWI

7. Screenen of behandelen van a-symptomatische bacteriurie Niet aanbevolen bij: • Premenopauzaal, niet zwangere vrouw • Diabetes Mellitus • Alleenstaande ouderen • Ouderen in tehuizen • Personen met neurogeen blaasleiden • Personen met een verblijfskatheter of die intermittend katheteriseren Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

8. Definitie - Urineweginfectie • Urineweginfectie = Bacteriurie met klachten Infectie bewezen indien: urinekweek ≥ 105 kve per ml Aanwijzingen dat een lagere afkappunt ook kan passen bij een UWI Urine onderzoek: altijd midstream Overweeg katheter sediment + kweek bij de vrouw Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

9. Instructies midstream urine Voettekst

10. Epidemiologie • Huisartsenpraktijk – per 1000 patiënten per jaar ongeveer 80 ♀ en < 5 ♂ met een UWI gezien • Verwekkers van UWI’s bij ♂ zijn dezelfde als die bij ♀ • Ongeveer 7% van de ♀ wordt doorverwezen (meestal uroloog) • Nederland: per jaar bijna 20.000 patiënten opgenomen i.v.m. een acute UWI

11. (On)-gecompliceerde UWI • Niet de infectie, maar de patiënt is gecompliceerd → patiënt factoren die kans op falen therapie vergroten • Ongecompliceerde UWI = cystitis bij een • niet-zwangere vrouw, • niet immuun gecompromitteerd is en • geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft • en geen tekenen van weefselinvasie en systemische infectie • Gecompliceerde UWI: alle UWI’s die niet ongecompliceerd zijn Gecompliceerde UWI langer en zwaarder behandeld

12. Verwekkers • Urinewegen zijn steriel; behalve distale urethra • Kans op UWI ↑ wanneer: • Virulentie van het micro-organisme toeneemt • Afweer van de gastheer afneemt • Meeste UWI’s – bacteriën vanuit de darm via de urethra opstijgen naar de blaas of de nieren • Uropathogenen bezitten virulentiefactoren waardoor zij UWI’s kunnen veroorzaken • Belangrijke verwekker: E. coli, enterokokken, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella species

13. Verwekkers UWI

14. Resistentie Resistentiepatroon van E. coli • Links 2004 • Rechts 2009

15. Resistentie

16. Bacteriële verwekkers van UWI VIRULENTIEFACTOR: fimbriae E. coli Type 1 fimbriae – cystitis P fimbriae - pyelonefritis Bemoeilijkte kolonisatie door normale bacteriële flora van de vagina lactobacilli Staphylococcus epidermidis corynebacteriën www.ysl..nl/urologie

17. Gastheerfactoren bij UWI Verdunning Urine Factoren van urine normale bacteriële flora van de vagina • Antibacteriële factoren van urine: • pH • hoge osmolaliteit PREMENOPAUZAAL POSTMENOPAUZAAL Goede blaaslediging Anatomische of functionele afwijkingen BPH Dyfunctionalvoiding Hypocontractiele blaas Neurogeen blaasleiden www.ysl.nl/urologie

18. Oorzaken UWI’s • Congenitale afw • VUR • urethrakleppen • Obstructieve mictie • BPH • Dysfunctional voiding • Hypocontractiele blaas • Neurogeen: MS, Parkinson, CVA • Afwijkingen aan de nieren • Nierinsuffiëntie • Nierstenen / blaasstenen • DM • Prednison gebruik • Post-menopausaal • Verblijfskatheter • Functionele afw • Dysfunctionalvoiding • Obstipatie www.ysl.nl/urologie

19. Diagnostiek • Wordt iedere patiënt met UWI klachten door arts gezien? • Anamnese zeer belangrijk • Typische mictieklachten? • Tekenen van weefselinvasie? • Bij recidief: vorige keer klachten goed effect op AB? • Dipstick / sediment / kweek; midstream / katheter • Na goede AB behandeling nog steeds mictieklachten: urgeklachten maar géén UWI? • Steriele leukocyturie? Blaaskanker, stenen, TBC

21. Diagnostiek • Wordt iedere patiënt met UWI klachten door arts gezien? • Anamnese zeer belangrijk • Typische mictieklachten? • Tekenen van weefselinvasie? • Bij recidief: vorige keer klachten goed effect op AB? • Dipstick / sediment / kweek; midstream / katheter • Na goede AB behandeling nog steeds mictieklachten: urgeklachten maar géén UWI? • Steriele leukocyturie? Blaaskanker, stenen, TBC

22. Medicamenteuze behandeling - NHG / NVU NHG - Ongecompliceerde urineweginfecties • 1e keus: nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte) gedurende 5 dagen; NVU dosis anders: : nitrofurantoïne (4dd 50 mg of 3 dd 100 mg) gedurende 5 dagen • 2e keus: trimethoprim (1 dd 300 mg) gedurende 3 dagen; • 3e keus: één gift fosfomycine (3 gram). Controle • Controle alleen bij klachten na afloop kuur en verstrek bij afwijkend urineonderzoek een ander middel • Verricht bij persisterende klachten na een 2de kuur kweek met resistentie bepaling

23. Casus ♀ 1976 • Recidiverende UWI + frequent microscopische haematurie • Tante met niercelcarcinoom • Veel urge. Altijd al. Na 1kopje thee moet ze 4x naar WC. Geen urine-incontinentie • Urine 2+ ery’s, geen proteinurie • X-BOZ en Echo nieren: gb • Uroflowmetrie • Cystoscopie: blaas gb, verhoogde sfincter spanning STELLINGEN • Na 2 weken behandeling met anticholinergica stop ik • Bekkenfysiotherapie heeft hier géén zin Behandeling: vesicare, later ook bekkenfysiotherapie

24. Voettekst

25. Antibiotica en nierfunctie stoornissen • Nitrofurantoïne en fosfomycine → gecontra-indiceerd bij een klaring < 50 ml/min • Norfloxacine • gecontra-indiceerd bij een klaring < 10 ml/min; • dosis aanpassen bij een klaring < 50 ml/min • Ciprofloxacine en co-trimoxazol → dosis aanpassen bij een klaring < 50 ml/min Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

26. Risicofactoren bij ♀ met recidiverende UWI 56% van de ♀ na een 1ste UWI krijgt één of meerdere recidieven binnen 1 jaar • Vaak géén anatomische of functionele afwijkingen • Meestal door reïnfectie van in de fecale flora persisterende bacteriën • 68% dezelfde ziekte- veroorzakende stam Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

27. Adviezen: wel of geen bewijs? • Seksuele factoren • Coïtus en coïtusfrequentie • Spermicide gecoate condooms • Pessarium • Nieuwe partner Postcoïtale mictie draagt niet duidelijk bij aan het voorkómen van UWI’s • Genetische en biologische factoren • Pos familieanamnese, mn moeders met recid UWI • Bepaalde bloedgroep antigenen op het urotheel? Buitenpolikliniek Nesseland – Urologie: vrijdag ochtend

28. Adviezen: wel of geen bewijs? • Lokale hygiëne→ Niet significant : • richting afvegen, • bad- en douchegewoonten, bubbelbaden en • Tampongebruik (?) • Mictie en vochtinname→ geen bewijs • Postmenopauzale vrouwen • Vaginale atrofie Dosering: vaginaal oestriol 1 dd 0,5 mg; na 4 wkn afbouwen 1 dd 0,5 mg 2x per week • Incontinentie en residu na mictie Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

29. Antibiotische & Niet-antibiotische profylaxe • Voldoende vochtinname • Obstipatie klachten behandelen • Locale hygiëne (richting afvegen) • Cranberries (mn bij E. coli) • Bij coumarinederivaten de INR vaker controleren • Lokale vaginale applicatie van oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen • Antibiotica profylaxe bij 3 of meer UWI per jaar Nitrofurantoïne 50 -100 mg; trimethoprim 100 mg voor de nacht Fura / Trimethoprim afwisselen • Post-coïtum antibiotica profylaxe www.ysl.nl/urologie

30. Blaasspoelingen • GAG-laag = beschermlaag van Glycosaminoglycanen met water op urotheel Voorkomt direct contact van irriterende stoffen met blaaswand • Spoelingen die GAG laag herstellen: Schema: 6x wekelijks + daarna 1x maandelijks • Bij recidiverende UWI, interstitiële cystitis, radiatie cystitis

31. NHG – gecompliceerde UWI Risicogroepen en bij tekenen weefselinvasie, 10 dagen: • amoxicilline-clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg); • co-trimoxazol (2 dd 960 mg; niet in zwangerschap) of fluorchinolon (norfloxacine 2 x 400 mg) of ciprofloxacine 2 dd 500 mg; niet in zwangerschap, tijdens lactatie of indien jonger dan 16 jr Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

32. NHG – gecompliceerde UWI Uitzondering: Mannen, zwangere, meisjes 5-12 jaar en diabeten indien geen tekenen weefselinvasie • nitrofurantoïne (niet kort voor of tijdens partus); • trimethoprim (1 dd 300 mg; niet in zwangerschap) of tijdens zwangerschap amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg) Duur behandeling: 7 dagen Controle: na afloop behandeling (bij zwangere en kinderen - dipslide)

33. Zwangerschap • UWI:ten minste 5 dagen behandelen • Augmentin of nitrofurantoine (niet laatste trimester) • Pyelonefritis: ten minste 10 dgn i.v. behandelen • 2e of 3e generatie cefalosporine • Amoxicilline-clavulaanzuur • Groep-B-streptokok • Antibiotische profylaxe tijdens de partus ter voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

34. Antibiotica in zwangerschap

35. Gevolgen UWI - nieren PARENCHYM SCHADE

36. Prostatitis • Acute prostatitis • maar 9% pijnlijke RT; PSA is verhoogd • Diagnose: kliniek + positieve urinekweek • Mictieklachten, hoge koorts, perineale pijn, ‘griep’ klachten • Chronische prostatitis • 10% bacteriële prostatitis • Non-bacteriële prostatitis / prostatodynie / CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrome) Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

37. NVU : UWI mannen / prostatitis Mannen : cystitis = cysto-prostatitis AB die hoge concentraties in urine, nierweefsel en prostaat geven • 1ste keus: fluorochinolonen • 2de keus: co-trimoxazol Verwekkers: E. coli Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, recent Enterokken Duur behandeling: • Acute prostatitis: ten minste 2 weken • Chronische prostatitis: 4 weken

38. Prostatitis: antibiotica Resistentie: • Hoge resistentie: Trimethoprim en co-trimoxazol (40%) (minder geschikt voor empirisch gebruik?) • Ciprofloxacine 16% Tijdens acute prostatitis → veranderd celbarrière, → ook behandelen met β-lactam, evt. gecombineerd met gentamicine Denk aan α-blocker om LUTS klachten tijdens ontstekingsfase te verlichten Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

39. Verblijfskatheters en ‘UWI’ • 1 maand verblijfskatheter – prevalentie bacteriurie 100% (incidentie per dag 3 – 7 %) • Koorts bij verblijfskatheter → Oorzaak: 11% bacteriurie • Encrustratie door urease producerende bacteriën zoals proteus, pseudomonas → ↑ pH urine + ↑ Ca , Mg → biofilm = levend laagje van eiwitten, polysachariden, bacteriën; → verandert gen expressie micro-organismen waardoor deze andere eigenschappen krijgen → gevoeligheid AB verandert www.ysl.nl/urologie

40. Verblijfskatheters en ‘UWI’ Bacteriën in biofilm zijn moeilijk te bestrijden Urinekweek levert alleen informatie over de vrije bacteriën in de blaas → Na AB-kuur opnieuw infectie met inmiddels resistente bacteriën Terughoudend met antibiotica bij verblijfskatheter Katheter wisselen vóór antibiotica • Vaak ongevoelig voor β-lactam antibiotica (E coli, enterokok, proteus, klebsiella, enterobacter, pseudomonas, stafylokok, candida) Buitenpolikliniek Nesselande – Urologie: vrijdag ochtend

41. Behandeling ‘klachten’ katheter • Bacteriurie zonder klachten → geen behandeling • Alleen locale symptomen → anticholinergicum • Onvoldoende effect of ernstige lokale symptomen of tekenen van systemische infecties → antibiotica • Katheter wisselen hierna UK + AB • Voorkeur: AB op geleide van UK → korte gerichte kuur empirisch: fluorochinolon of aminoglycoside • Bacteriurie, encrustraties, verstopping, hematurie, lekkage langs de katheter

42. Preventieve maatregelen • Kathetermaterialen en coatings die speciaal gericht zijn op preventie van enrustratie zijn m.n. siliconen, hydrogel, heparine • Blaasspoelingen = katheterspoelen → mechanisch spoelen: NaCl 0,9% (1 - 2x per dag) → voorkomen van encrustatievorming • Solutio G (3,2% citroenzuur, pH 4) • Solutio R (6% citroenzuur, pH 2) → antiseptische vloeistof • Chloorhexidine (0,02% , pH 5) 2 - 3 x per dag Informatie ‘dag’ organiseren met onze incontinentieverpleegkundigen voor bijv. alle : Doktersassistenten Praktijkondersteuners Personeel in verpleeghuizen • Behoefte aan extra informatie in huisartsen praktijk ? • verschillende katheters / wanneer wisselen • ‘verzorgen’ katheters • verschillend incontinentiemateriaal • e-mail: atsafka@ysl.nl of brikken@ysl.nl Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

43. Verwijzen Voor diagnostiek • Meisjes  4 jaar Meisjes van 5-12 jaar met pyelonefritis of > 1 UWI Jongens  12 jaar, • Urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen, bekkentumoren • Mannen > 1 UWI in korte tijd • Recidiverende UWI onvoldoende reagerend op profylaxe Voor behandeling • Pyelonefritis niet reagerend op therapie • Vermoeden sepsis • Zwangeren met pyelonefritis • Kinderen < 6 maanden of ernstig ziek Duodagen 2012: Recidiverende urineweginfecties

44. Naar wie verwijzen? Uroloog Internist

45. Diagnostiek uroloog • Mictielijst • Uroflowmetrie + residu na mictie → Blaasontledigingstoornissen peakflow > 15 ml/s is normaal • Cystoscopie dd bij pat vanaf 40 jaar; UWI met haematurie - bij 15% blaastumor; veder: stricturen, blaasstenen, blaasdivertikel, darmfistel • Echo en X-BOZ Buitenpolikliniek Nesselande – Urologie: vrijdag ochtend

46. Chirurgische interventie voor urologische infecties • Pus draineren: katheter, drain, dubbel J, nefrostomiedrain • BPH en recidiverende UWI: TURP • Stenen • Stenen in blaas/nier kunnen geïnfecteerd raken • Steenvorming ontstaat door infecties Voorwaarde om UWI effectief te bestrijden: stenen verwijderen Niersteentje bij recidiverende lage UWI’s ? • Recid of chronische UWI’s waarbij ernstige functieverlies van de nier: Nefrectomie Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend

47. Take home massage • Vragenlijst voor doktersassistenten • Urinekweek bij • gecompliceerde UWI • ongecompliceerde UWI als 1ste kuur niet help • Beschouw mannen met UWI als een gecompliceerde UWI • Urine controle na AB alleen bij zwangere of bij aanhoudende klachten • Verblijfskatheter: blaasspoelingen en anticholinergica effectiever www.ysl.nl/urologie