Sürgősségi gastroenterológiai kórképek Crohn-betegekben, biológiai therápia előtt és alatt

1. Sürgősségi gastroenterológiai kórképek Crohn-betegekben, biológiai therápia előtt és alatt Golovics Petra Anna, Lovász Barbara Dorottya, Kiss Lajos Sándor, Gecse Krisztina Barbara, Lakatos Péter László Semmelweis Egyetem- I. Belgyógyászati Klinika

2. Bevezetés • 1967-72. Nagyobb a morbiditás urgent műtét esetén, de emergency műtétnél még több. A halálozás elektív műtét esetén 2,1%,urgent műtét esetén 37,6%,és emergency műtétnél60,9%. • A hétvégi és hétköznapokon történő sürgősségi sebészet esetén a hétvégén több a post-operatív komplikáció UC-ban(post-op infekció, ismételt laparotomia, mechanikus seb komplikációk, tüdő komplikációk), de CD-ben nem volt különbség. • 270 immunmoduláns kezelésben részesülő betegben vizsgálták a sebészeti kimenetelt , 107beteg szteroid, 105immunoszuppressziv (64 azathioprine, 38 6-mercaptopurine, 4 methotrexate), és 52 infliximab kezelésben részesült. 48betegbenurgent vagy emergent műtét vált szükségessé és 222elektív műtét történt. Ezen preoperatív alkalmazott gyógyszerek nem jártak nagyobb műtéti szövődmény előfordulási aránnyal. Halálos kimenetel nem fordult elő. Results of surgery for inflammatory bowel disease: a further survey of one hospital region.Ritchie JK.Br Med J. 1974 Feb 16;1(5902):264-8. Weekendhospitalisations and post-operativecomplicationsfollowingurgentsurgeryforulcerativecolitisandCrohn's disease. Ananthakrishnan AN1, McGinley EL, AlimentPharmacolTher. 2013 May;37(9):895-904. doi: 10.1111/apt.12272. Epub2013 Mar 4. EarlypostoperativecomplicationsarenotincreasedinpatientswithCrohn's diseasetreatedperioperativelywithinfliximaborimmunosuppressivetherapy. Colombel JF1, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Young-Fadok T, Harmsen WS, Schleck CD, Sandborn WJ. Am J Gastroenterol. 2004 May;99(5):878-83.

3. 1. Eset – V.M. • 1993-ban született, 21 éves ffi • 2012. 03-tól fokozódó hasi panaszok, fogyás, véres-nyákos hasmenés • 2012. 06. CRP: 109 • Colonoscopia: colon hyperaemiás, Bauhin szűk, fekélyes, term. ileumba betekintve fekélyek.

4. 1. Eset – V.M. • 2012. 10. óta kezeljük: • 74kg-ról 60kg-ra fogyott, hasi görcsök, délutáni hidegrázás, CRP: 28 • Hasi UH: term. ileum 10 cm hosszan jelentősen vastagabb (7 mm), coecum is 6 cm hosszan vastagabb • Imuran, Cifran, Klion, Medrol • 2013. 02. Medrol leépítve, de rögtön visszaesett • 2013. 02. ileocolonoscopia: a coecum fekélyes, a Bauhin fekélyes és szűk, áthaladni nem lehet • HUMIRAT indítottunk

5. 1. Eset – V.M. • 2013. 02-10. jól volt • 2013. 10. 09. időjárás-változás, görcs-láz nem, de székletszám 1 helyett 2-3x • 2013. 10. 17. újra görcsöl, hidegrázás-láz, 5-6x hasmenés CRP: 122

6. 1. Eset – V.M.

7. 1. Eset – V.M. • 2013. 10. 17. Hasi UH: ileocoecalis tályog gyanú • 2013. 10. 17. CT: ileocoecalis konglomeratum • 2013. 10. 17-30. I. Seb Klinika: • Primer resectio (2 cm coecum + 10 cm ileum) • AB és Imuran • Humira felfüggesztve • 5 hónap múlva kontroll endoscopia • 2014. 03. 19. panaszmenetes, CRP: 0

8. 2. Eset – G.T. • 1990-es születésű, 24 éves ffi • 2009-ben, 19 évesen rosszindulatú heredaganat, magas castratio, kemo th • 2013. 02. jelentős hasi fájdalom, láz, hányinger, CRP: 30 • 2013. 03. 21-27. kivizsgálás: CRP: 74 • Gastroscopia: bulbusban néhány csillag alakú felületes fekély • Colonoscopia: transversumig kóros eltérést nem láttak • 2013. 04. CT: a term ileum fala 50 cm hosszan vastagabb falú DG: M. Crohn • Tápszert kapott 185 cm / 58 kg

9. 2. Eset – G.T. • 2013. 06. erős hasi görcsök 4-5 percenként 1-1 percig (58-ról 50 kg-ra fogyott, 185 cm) • Hasi UH: term. ileum fala megvastagodott • 2013. 06 .23-07. 03. Salgótarjáni Kh. erős hasi fájdalmak és láz miatt Th: No-spa, Algopyrin, Solu-Medrol, Klion, Ciprobay, Salofalk, Budenofalk, Imuran (CRP: 81 9) • Colonoscopia: term. ileum hyperaemiás, Bauhin gyulladt • 2013. 08. jól van, 15 kg hízás • 2013. 12. 11. jól van, CRP: 26 • DE hasi UH: term ileum 20 cm hosszan 6-7 mm vastag, kismedencében abscessus gyanú

10. Differenciál diagnosztikai nehézség • Crohn-betegség, szűkület és abscessus • Ez csak melléklelet, a heredaganat recidívált

11. 2. Eset – G.T. • 2013. 12. 17. CT: term. ileum 25 cm hosszan szűk, előtte prestenotikus tágulat 10 cm hosszan, benne lumenbe domborodó képletek. Mellette 2-3 db, 3-4 cm átmérőjű, gázbuborékkal telt tályog. Megnagyobbodott nyirokcsomók.

12. Differenciál diagnosztikai nehézség • Crohn-betegség, szűkület és abscessus • Ez csak melléklelet, a heredaganat recidívált

13. Differenciál diagnosztikai nehézség • Crohn-betegség, szűkület és abscessus • Ez csak melléklelet, a heredaganat recidívált

14. 2. Eset – G.T. • CRP: 8,6 • 2014. 01. 02-08. I. Seb Klinika: ileocoecalis resectio • Szövettan: Crohn-betegség • 2014. 01. 10. panaszmentes, jól van

15. 3. Eset- N.D. • 1992-ben született, 22 éves nő • 2010. 08. jobb alhasi érzékenység-terime miatt kezdték vizsgálni • Colonoscopia: Bauhin-term. ileum fekélyes, pseudopolypok, Th: Imuran, Medrol, Salofalk • 2012. 01. MR: term. ileum 8-10 cm-en 5-7mm-es falvastagodás, kifejezetten gátolt diffusio • 2012. 07. 09-13. I. Bel Klinika: mérs. relapsus, interkurrens infectio, CRP: 39, TH: Imuran, Salofalk, Cifran, Budenofalk • 2012. 08-12. jól van, 51 kg

16. 3. Eset- N.D. • 2013. 01. 10-13. Szt. János Kh.: hasi panaszok, hasi UH: enyhe ileocoecalis falmegvastagodás • 2013. 05. 28. nem görcsölt, de március óta gyakori vizelési inger, opálos, levegős a vizelete. Orvosnál nem járt, fogyott: 43kg, CRP: 23 • Hasi UH: ileum-húgyhólyag között fistula • Cifran, Klion, tápszer • 2013. 05 .31. MR: term ileum 8-10 cm-es szakaszon kifejezetten megvastagodott falú, ráfekszik a húgyhólyagra, itt nagy valószínűséggel fistula látható

17. 3. Eset- N.D.

18. Hogyan tovább? • Azonnali műtét, primer zárás • Azonnali műtét, ileostoma és colostoma • Azonnali műtét, ileostoma • Biológiai kezelés

19. Hogyan tovább? • Azonnali műtét, primer zárás • Azonnali műtét, ileostoma és colostoma • Azonnali műtét, ileostoma • Biológiai kezelés

20. 3. Eset- N.D. • 2013. 06. I. indukció 200 mg (43 kg) Infliximab, Klion+Cifran • 2013. 06. II. indukció 200 mg – jobban van, vizelet tisztább, újra van étvágya • 2013.07. III. indukció - 45kg • 2013. 08. 21. Sürgősséggel felvétel

21. 3. Eset- N.D.

22. 3. Eset- N.D. • 2013. 08. 22 - 09. 03. Honvéd Kh.: 40 cm vékonybél resectio, ileostoma, rectum vakon buktatva, sigma resectio (itt perforáció) colostoma • 2013. 09. 17. 42 kg, hegvonal nem váladékozik. Tápszer, vizelet levegő-zavarosság nincs • 2013. 10 .13. CRP: 1, hasi UH: norm. • 2013. 10. 21. ileus miatt 1 nap observatio (spontán megoldódott) 46 kg • 2013. 12. 18. 51 kg, CRP: 0,6

23. 3. Eset- N.D. • 2013. 02. 05. colonoscopia: zárás ennek függvénye: • A vékonybél ép, a vastagbél minimális aktivitást mutat, a zárás megpróbálható, DE szoros kontroll és gyógyszeres kezelés

24. Összefoglalás • Ritkán fordulnak elő valódi sürgősségi események, de akkor gyors döntést és cselekvést igénylő feladat • Amennyire lehet, tervezett időpontban történjenek a műtétek (kevesebb szövődmény és kisebb mortalitás) • Megfelelő képalkotó (elérhetőség, szakember) • Egy jó és gyakorlott IBD-ben járatos radiológus és sebész telefonszámát tudni elengedhetetlenül fontos

25. Köszönöm a megtisztelő figyelmet!