TUBERCULOSIS

1. TUBERCULOSIS Dr. Gerardo Garcia, MD, MSC Salud Publica y Epidemiologia

2. TUBERCULOSIS La tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada antiguamente tisis (del griegoφθίσις, a través del latínphthisis) es una infección bacteriana contagiosa que compromete principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos. La especie de bacterias más importante y representativa causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis.[1] La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo.

3. TUBERCULOSIS Quien la describió por primera vez, el 24 de marzo de 1882, fue Robert Koch [de ahí el heterónimo (sobrenombre) de esta bacteria: «Bacilo de Koch»], a quien posteriormente (en 1905) se otorgó el premio Nobel de Fisiología o Medicina.

4. Tuberculosis CONCEPTO I • Infección crónica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis. • Se contagia casi siempre por vía aérea. • La infección primaria suele ser asintomática. • Produce modificaciones inmunológicas en el huésped. • Es una de las enfermedades asociadas al SIDA más importantes

5. Tuberculosis CONCEPTO II DIFUSION

6. Tuberculosis INCIDENCIA I • Migrantes deportados y presos, entre la población hondureña más vulnerable a la enfermedad. Sólo el año pasado (2012) se registraron un total de 3,178 casos en Honduras. • Los bacilos de la tuberculosis infectan a una persona cada segundo en todo el mundo. • Un tercio de la población mundial está actualmente infectada de tuberculosis. • Del 5% al 10% de las personas infectadas de tuberculosis desarrollan la forma activa de la enfermedad.

7. Tuberculosis Datos de OMS ActualizadosNota descriptiva N°104Marzo de 2013 • La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente infeccioso. • En 2011, 8,7 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,4 millones murieron por esta causa. • Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años. • En 2010, unos 10 millones de niños quedaron huérfanos a consecuencia de la muerte de los padres por causa de la tuberculosis.

8. Tuberculosis Datos de OMS ActualizadosNota descriptiva N°104Marzo de 2013 • La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo. • La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los países estudiados. • Aunque lentamente, se ha observado que esta disminuyendo el número anual estimado de personas que enferman de tuberculosis; ello quiere decir que el mundo está en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener la propagación de esta enfermedad de aquí al año 2015. • La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 41% entre 1990 y 2011.

9. Tuberculosis INCIDENCIA II

10. Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Bacilo de Calmette y Guérin Tuberculosis ETIOLOGÍA I AGENTES ETIOLÓGICOS Mycobacterium tuberculosis

11. Tuberculosis ETIOLOGÍA II Estimula su desarrollo

12. Tuberculosis ETIOLOGÍA III CARACTERÍSTICAS DE LAS COLONIAS: • Color crema • Rugosas ( “en coliflor”) • Superficieseca

13. Tuberculosis HISTORIA NATURAL I • El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. • El bacilo se transmite mayoritariamente por vía aérea. • Al toser o expectorar producen aerosoles contaminantes. • Las gotas de secreción pierden una parte de su contenido acuoso por evaporación y dejan un núcleo con uno o pocos bacilos, que son los vehículos de transmisión. Estos bacilos y se dispersan sin dificultad al quedar en suspensión en el aire.

14. Tuberculosis HISTORIA NATURAL II Lesión inicial • El granuloma tuberculoso se caracteriza por poseer tejido necrótico caseoso en su interior, formado por fibrina que contiene bacilos en estado latente que son difíciles de ser reconocidos y destruidos por los macrófagos

15. Tuberculosis HISTORIA NATURAL III Células multinucleadas de tipo Langerhans • Con el tiempo, el granuloma tuberculoso adquiere otra característica particular: la formación de células multinucleadas de tipo Langerhans, a partir de la fusión de varios macrófagos.

16. Tuberculosis HISTORIA NATURAL IV Evolución • Finalmente (en un 90% de los casos), la pequeña población bacilar del granuloma acaba siendo destruida previa fibrosis y reabsorción del granuloma, en un proceso de años de evolución. El 5-10% restante puede desarrollar la enfermedad tuberculosa

17. Tuberculosis HISTORIA NATURAL V Lesión cavitada • Se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en una localización anatómica específica y una inmunodepresión local.

18. Tuberculosis HISTORIA NATURAL VI Lesiones miliares • Se asocia a una inmunodepresión del huésped que permite una gran diseminación del bacilo por todo el cuerpo. • Hay una gran concentración de granulomas pequeños con poco tejido necrótico en diferentes tejidos.

19. Tuberculosis HISTORIA NATURAL VII Lesiones miliares

20. Tuberculosis CUADRO CLÍNICO I Manifestaciones generales clásicas: • Perdida de Peso • Astenia • Anorexia • Febrícula de predominio vespertino • Sudoración nocturna.

21. Tuberculosis CUADRO CLÍNICO II • La edad de presentación depende de la situación epidemiológica. • El sexo masculino es predominante • La TBC se asocia con enfermedades o trastornos graves, los más frecuentes: infección por VIH, alcoholismo, drogadicción, silicosis, diabetes, insuficiencia renal y neoplasias.

22. Tuberculosis FORMAS CLÍNICAS Cualquier parte del cuerpo humano puede verse afectada por la TBC, siendo la forma pulmonar la más frecuente. Le siguen en orden de frecuencia: Pleural Ganglionar periférica Osteoarticular Genitourinaria Miliar Sistema nervioso central, Peritoneal …

23. Tuberculosis TUBERCULOSIS PULMONAR I Vía de entrada: aérea. La tos (+ constante puede ser seca y persistente) Lesiones inflamatorias laríngeas o traqueobronquiales tos se acompaña de dolor torácico impreciso. La expectoración hemoptoica y la hemoptisis franca son síntomas sugestivos de TBC. La disnea fases avanzadas de la enfermedad o cuando existe derrame pleural o pericárdico.

24. Tuberculosis TUBERCULOSIS PULMONAR II Se describen dos formas de TBC pulmonar: • Primaria • Posprimariao del adulto.

25. Tuberculosis TBC PULMONAR PRIMARIA I Afecta a individuos que nunca han estado expuestos a la TBC. Cada vez se ve más en adultos. Es una forma habitual en los infectados por el VIH. Sólo es detectado por la positividad de la tuberculina.

26. Tuberculosis TBC PULMONAR PRIMARIA II En una proporción variable de enfermos, se presentan manifestaciones clinico-radiológicas de la infección primaria. Las anomalías radiológicas más frecuentes son: • Complejo primario • Adenopatía hiliar o paratraqueal. • Infiltrado parenquimatoso • Derrame pleural • Patrón miliar (forma más grave). La radiografía y la tuberculina positiva las claves para identificarla.

27. Tuberculosis TBC PULMONAR PRIMARIA III

28. Tuberculosis TBC PULMONAR POSPRIMARIA I Debida a la reactivación endógena de lesiones primarias antiguas. La localización típica de las lesiones es sobre todo en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y apicales de los inferiores.

29. Tuberculosis TBC PULMONAR POSPRIMARIA II Las formas radiológicas más frecuentes son: Infiltrado apical, uni o bilateral, exudativo, infraclavicular y difícil de reconocer en las fases iniciales. Cavitación única o múltiple en el seno de lesiones exudativas o fibrosas. Es el signo más evocador de TBC pero en absoluto es exclusivo. Derrame pleural. Neumonía tuberculosa. Empiema Tuberculoma. Patrón miliar. En esta forma, la bacteriología del esputo o por broncoaspirado es casi siempre positiva (+ contagiosa).

30. Tuberculosis PLEURITIS TUBERCULOSA I La pleuritis tuberculosa puede presentarse de forma aguda con dolor en punta de costado intenso disnea fiebre. Peor en general si tiene un comienzo más solapado con: un síndrome tóxico febrícula dolor pleurítico. Lo habitual es que ocupe un tercio del hemitórax

31. Tuberculosis PLEURITIS TUBERCULOSA II

32. Tuberculosis ADENITIS TUBERCULOSA I Forma más frecuente de TBC extratorácica. En los infectados por VIH es relativamente frecuente. El cuadro es bastante anodino y consiste en el hallazgo de uno o varios bultomas, casi siempre latero-cervicales, en cualquier territorio ganglionar. La evolución con el tratamiento es generalmente favorable

33. Tuberculosis ADENITIS TUBERCULOSA II BULTOMAS:

34. TUBERCULOSIS MILIAR Es una de las manifestaciones más graves. El cuadro clínico es muy variable, el síntoma más frecuente es la fiebre “fiebre de origen desconocido”. Otros síntomas son disnea, tos y afectación del estado general. La diseminación puede expresarse clínicamente sólo en los pulmones o sólo en las meninges, pero es frecuente que las manifestaciones aparezcan en ambos sitios. La prueba de la tuberculina suele ser negativa.

35. Tuberculosis OTRAS FORMAS DE TBC EXTRAPULMONAR Según frecuencia Se observa con cierta frecuencia: la ostearticular la genitourinaria la intestinal la peritoneal Más excepcionales: Pericárdica Suprarrenales Cutáneas Oculares

36. Tuberculosis DIAGNÓSTICO I PRUEBA DE LA TUBERCULINA • La tuberculina es un extracto de cultivos líquidos de M. tuberculosis. • Pone de manifiesto la hipersensibilidad retardada, que traduce la respuesta inmune del organismo frente a los extractos proteicos del bacilo de Koch. • Un resultado positivo indica que existe infección, pero no siempre es sinónimo de enfermedad.

37. DIAGNÓSTICO II PRUEBA DE LA TUBERCULINA. MANTOUX • 0,1 ml de PPD intradermica. • Evaluación a las 48-72 horas. • < 5 mm: negativa • 5-6 mm: dudosa. Valorar el caso. • > 10 mm: positiva • En personas vacunadas • Positivo > 15 mm a las 48 horas • Falsos positivos. • Esteroides, inmunosupresión, neoplasias, infecciones intercurrentes.

38. Tuberculosis DIAGNÓSTICO III Técnica de la prueba de la tuberculina ARTICLE 2 1 3

39. Tuberculosis DIAGNÓSTICO IV ESTUDIO MICROBIOLÓGICO • Consiste en la identificación de las micobacterias en el esputo o en otros productos orgánicos como requisito imprescindible para confirmar el diagnóstico de sospecha de TBC activa. • Examen microscópico directo del esputo, fijado y teñido por el método de Ziehl-Neelsen, o por fluoresceína. Se realizan tres estudios de BAAR(bacilo acido alcohol resistente) de esputo

40. BACILOSCOPIA La baciloscopia, es la técnica fundamental en toda investigación bacteriológica de la tuberculosis, en la detección de casos y control de tratamiento. Con un costo bajo y de rápida ejecución, la baciloscopia es una técnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos.

41. BACILOSCOPIA La tinción de Ziehl-Neelsen se hace de la siguiente forma; se fija la baciloscopia con calor, se colocan los frotis sobre varillas y separados por un centímetro, se cubren con fucsina previamente filtrada. Se calientan los frotis flameándolas con una varilla provista en un extremo con torunda embebida en alcohol, hasta que empiece la emisión de vapores se deja de calentar y repite la operación dos veces más.

42. BACILOSCOPIA Se elimina el colorante con agua corriente y chorro suave. Se agrega alcohol-ácido por 2 minutos. Se enjuaga con agua corriente y se aplica el colorante de contraste que es el azul de metileno por espacio de 5 minutos. Se enjuaga con agua corriente y se deja escurrir en forma vertical sobre papel absorbente hasta que se seque. (6)

43. BACILOSCOPIA El criterio a seguir en la baciloscopia es: el número de campos varía según la cantidad de bacilos encontrados:1. Si no se encuentran bacilos debe examinarse por lo menos 100 campos útiles.2. Si se encuentran de 1 a 10 bacilos por campo es suficiente observar 50 campos.3. Si se encuentran más de 10 bacilos por campo es suficiente observar 20 campos.

44. Baciloscopia Terminada la observación de la baciloscopia es requisito que se limpie con algodón el objetivo de inmersión para evitar que se transporten fragmentos de una baciloscopia a otra. INFORME DE RESULTADOS.Negativo: no se observan BAAR en 100 campos observados.

45. BACILOSCOPIA Positivo +: se observan menos de un bacilo por campo en promedio en 100 campos observados.Positivo ++: se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en 50 campos observados.Positivo +++: Se observan más de 10 bacilos por campo en promedio en 20 campos observados

46. BACILOSCOPIA Es necesario encontrar como mínimo 4 BAAR en la Bac para reportarlo positiva, si se encuentran de 1 a 3 bacilos esta es la conducta a seguir:1. Ampliar la lectura a 200 campos.2. Si lo anterior no modifica la lectura repetir la Bac.3. Si se encuentra la misma cantidad de bacilos (1 a 3) se reporta como negativo poniendo una nota en el diario de trabajo sobre lo observado. Para el cultivo del bacilo tuberculoso se utilizó un medio

47. Tuberculosis DIAGNÓSTICO V ESTUDIO MICROBIOLÓGICO • Presenta baja sensibilidad; requiere que el estudio se complete con el cultivo de Lowenstein-Jensen. • Se necesitan entre 3 y 8 semanas para comprobar el crecimiento de las colonias. Este problema se ha solucionado gracias a los cultivos radiométricos (sistema BACTEC), que sólo precisan de 8 a 15 días.

48. Tuberculosis DIAGNÓSTICO VI ESTUDIO MICROBIOLÓGICO • Se deben recoger 3 muestras de esputo en días sucesivos. • Con la combinación de examen directo y cultivo, se consigue el diagnóstico de certeza en el 90% de todas las TBC pulmonares activas.

49. Tuberculosis DIAGNÓSTICO VII ESTUDIO MICROBIOLÓGICO

50. Tuberculosis DIAGNÓSTICO VIII Métodos de identificación rápida • Las técnicas de ampliación genética de secuencias de DNA y RNA específicas del complejo M: tuberculosis, cuyo resultado puede obtenerse en 24 horas (reacción en cadena de la polimerasa (PCR), entre otras)