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化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis

化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis. 四川大学华西第二医院儿科. 定 义. 由 化脓性细菌 引起的 中枢神经系统 急性 感染性 疾病 - - 急性细菌性脑膜炎 (acute bacterial meningitis) 临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥和意识障碍等 病死率高，后遗症较多. 病 因 和 发 病 机 制. 一、病原菌. 脑膜炎球菌（ Neisseria meningitidis ）和肺炎链球菌（ Streptococcus pneumoniae ）最为常见。 b 型流感嗜血杆菌也较常见。

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化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis

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Presentation Transcript

  1. 化脓性脑膜炎Purulent Meningitis 四川大学华西第二医院儿科

  2. 定 义 • 由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病- -急性细菌性脑膜炎(acute bacterial meningitis) • 临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥和意识障碍等 • 病死率高，后遗症较多

  3. 病 因 和 发 病 机 制

  4. 一、病原菌 • 脑膜炎球菌（Neisseria meningitidis ）和肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）最为常见。 b型流感嗜血杆菌也较常见。 • 新生儿期病原多为G-杆菌、金色葡萄球菌、溶血链球菌。 • 2月以上婴幼儿和儿童： b型流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎链球菌常见。 • 12岁以上儿童：脑膜炎球菌和肺炎链球菌常见。 • 耳源性脑膜炎：继发于中耳乳突感染者，以溶血链球菌、肺炎链球菌、金萄菌、绿脓杆菌、变形杆菌或大肠杆菌为主。

  5. 二、机体免疫状态低下 • 新生儿、婴幼儿：90%化脑发生于5岁以下儿童。 • 原发性或获得性免疫缺陷（AIDS）。 • 继发性免疫功能低下：长期使用皮质激素、化疗、放疗和恶性肿瘤患者等。

  6. 三、先天畸形或解剖缺陷 • 脊柱裂和脑脊膜膨出、颅脑外伤-颅底骨折-脑脊液漏、脑室分流术、脊髓皮肤瘘道。 • 颅内与外界直接交通（DIRECT CONTACT） • 低致病性细菌或条件致病菌（表皮葡萄球菌等）

  7. 四、病原菌侵入中枢神经系统的途径 • 血源播散：病原菌从上呼吸道等部位入血- -菌血症- -脉络丛 - -经BBB至软脑膜和株网膜 • 脓毒败血症的一部分（金葡） • 直接侵入：颅脑外伤伴脑脊液漏、脑室分流术后 • 从临近部位侵入：耳源性脑膜炎

  8. 病 理 生 理 致病菌从鼻咽部入血-菌血症-脉络丛-通过血脑屏障-软脑膜、株网膜和脑脊液-炎性细胞聚集-释放大量细胞因子 (TNF、IL-1)-炎性渗出积聚于颅底等部位-颅神经受损、脑脊液循环障碍-颅内高压、脑水肿等-低血压导致脑细胞缺血性损伤以及SIADH可加重脑水肿和脑损伤-形成恶性循环。

  9. 临 床 表 现 • 前驱性上感或胃肠道症状：非特异性 • 症状：发热、呕吐、头痛和意识障碍（激惹-意识不清confusion-嗜睡-昏迷）和抽风等。 • 体征：脑膜刺激征（颈阻、布氏征和克氏征阳性）；神经缺失体征（颅神经受累、肢体瘫痪）；皮肤出血点（多见于脑膜炎双球菌脑膜炎）、华夫二氏综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome ）和感染性休克表现

  10. 并　发　症 • 硬膜下积液 • 发生率30%， 80%-90%无症状，多见于婴幼儿和流感嗜血杆菌脑膜炎。 • 临床特点：化脑治疗中CSF检查好转但体温持续不退，或退而复升；病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头未增大；或症状好转后又出现呕吐、惊厥和意识障碍等。 • 诊断：颅骨透光试验、硬膜下穿刺抽液检查、CT或MRI检查。

  11. 脑性低钠血症（SIADH）：加重脑水肿、低钠性惊厥、意识障碍。脑性低钠血症（SIADH）：加重脑水肿、低钠性惊厥、意识障碍。 • 脑室管膜炎 • 脑积水：交通性或梗阻性。 • 其它：耳聋、失明、继发性癫痫和智力障碍

  12. 诊　断 • 病史 • 化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎病史；头颅外伤史；前驱性皮肤、肺部等感染史。 • 发热、头痛、呕吐、惊厥和意识障碍。 • 体征 • 脑膜刺激征 • 神经缺失征（颅神经受累、瘫痪等） • 皮肤出血点、淤班伴头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征，高度提示脑膜炎球菌脑膜炎。 • 脊髓膨出、脊髓皮肤瘘管、隐性脊柱裂等。

  13. 实验室检查 • 血象：WBC总数增加，核左移 • 腰穿- -CSF检查 • 压力增高 • 外观浑浊 • WBC总数明显增加（＞1000/L），中性为主 • 糖含量降低（＜1.1mmol/L） • 蛋白含量增高（一般＞1000mg/L ） • 涂片查细菌 • 细菌培养和药敏试验 • 血培养 • 神经影响学检查：CR, MRI

  14. 鉴别诊断 • 主要应与病毒性脑膜炎和结核性脑膜炎鉴别 • 脑脊液检查结果：重要鉴别依据 • 病毒性脑膜脑炎 • 全身感染症状较轻，但脑功能障碍程度重（早期出现抽风、严重意识障碍－昏迷、早期出现局灶性神经体征）。 • CSF检查特点 • 病程和自然转归

  15. 结核性脑膜炎 • 起病较为缓慢 • 既往结核病史，结核接触史；肺部或其它部位结核病灶 • CSF特点 • 外观呈毛玻璃状 • 细胞总数增高，但一般＜500/L • 分类以淋巴细胞为主 • 糖含量降低 • 蛋白含量增高 • 图片Gram 染色查菌阴性，但AFB可查见抗酸杆菌 • 结核杆菌核酸扩增 • 结核杆菌培养和动物接种

  16. 常见脑膜炎CSF特点

  17. 治 疗 一、抗生素治疗 • 一般原则 • 临床怀疑化脑者，应首先腰椎穿刺行CSF常规和生化检查，立即开始抗菌治疗，不应等待培养和药敏试验结果（注意腰穿禁忌症）

  18. 根据经验判断可能的病原菌，选择抗生素 • 联合用药 • 如细菌培养阳性，应根据药敏试验结合临床治疗反应进行调整 • 抗生素治疗疗程应足够长

  19. 二、对症支持和辅助治疗 • 维持水电酸碱平衡、足量营养和能量 • 积极处理高热、惊厥 • 降低颅内压，防止脑疝发生 • 甘露醇 • 皮质激素: 地塞米松 • 并发症的处理治疗 • 抗细胞因子治疗，减轻炎性损伤和并发症、后遗症

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