INTRODUÇÃO

1. HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIAAPRESENTAÇÃO: MARÍLIA LOPES B. EVANGELISTAORIENTADOR: DR° FELIPE TEIXEIRAwww.paulomargotto.com.brBrasília, 3 de abril de 2014 SEPSE PRECOCE POR Streptococcus agalactiae NA UTI NEONATAL DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)

2. INTRODUÇÃO • O estreptococo do grupo B (EGB) de Lancefield ou Streptococcus agalactiae foi identificado nos anos 60, nos Estados Unidos da América (EUA) e emergiu como a principal causa infecciosa de morbidade e mortalidade neonatal precoce na década de 1970 permanecendo ainda hoje como a principal causa de sepse de origem materna nesse país . • O EGB é um diplococo gram-positivo que tem como reservatório, em humanos, o trato gastrointestinal e o trato genito-urinário sendo este o principal sítio de colonização. • A prevalência de colonização materna pelo EGB é influenciada pelo local da coleta, período da gravidez em que esta foi realizada, raça, idade (quanto menor a idade, maior é o risco), paridade (quanto menor a paridade maior a chance de colonização) e nível socioeconômico.

3. INTRODUÇÃO • A colonização de gestantes é de 5% a 41%, descrita na literatura nacional e internacional. A transmissão vertical (via ascendente) varia de 13% a 85% em média 50% entre as gestantes colonizadas. • O fator determinante para a infecção neonatal precoce pelo EGB parece ser a presença desse microrganismo no trato genital materno ao nascimento. • O risco para o RN adquirir infecção através da transmissão vertical está diretamente relacionado ao número absoluto de microrganismos presentes no canal de parto ao nascimento e ausência de anticorpos específicos contra o polissacáride capsular do EGB que são transferidos da mãe para o RN nas últimas 10 semanas de gestação.

4. Introdução • O RN de mãe colonizada, principalmente o pré-termo, é mais suscetível (10 a 15 vezes mais) a desenvolver a doença invasiva precoce. • Somente 1% a 2% dos filhos de mulheres com cultura vaginal e/ou retal positiva apresentam sepse neonatal precoce. Esta frequência é consideravelmente maior se houver a presença de um ou mais fatores de risco materno (história prévia de irmão com doença invasiva por EGB, bacteriúria por EGB durante a gestação, trabalho de parto com idade gestacional inferior a 37 semanas, ruptura de membranas igual ou superior a 18 horas ou temperatura intraparto igual ou maior que 38ºC).

5. Introdução • A infecção neonatal apresenta-se sob duas formas: precoce e tardia. • precoce: ocorre em 80% e nos primeiros sete dias de vida, sendo a transmissão por via ascendente durante o parto ou nascimento. Evolui bacteremia, sepse,meningite e pneumonia.Os sintomas surgem na maioria das vezes algumas horas após o nascimento, o desconforto respiratório está presente em 35-55% dos pacientes, com quadro clínico semelhante à doença pulmonar de membrana hialina. 25-40% dos casos com evolução rápida para choque séptico em 24 horas de vida. Pode ocorrer meningite em 5-15% dos RN. A evolução para o óbito ocorre comumente no segundo dia de vida. • tardia: sete dias até 12 semanas de idade, sendo que sua transmissão pode ser, horizontal ou nosocomial e raramente vertical. As manifestações clínicas mais comuns são a meningite (30-40%), bacteremia sem foco aparente (40%), a artrite séptica (5-10%) e raramente a onfalite e osteomielite.

6. Objetivo • Descrever o perfil clínico dos recém-nascidos com hemocultura positiva para S. agalactiae de janeiro de 2012 a outubro de 2013 internados na UTI neonatal do HMIB. • Objetivos específicos: - Avaliar a assistência pré-natal; - Avaliar intercorrências gestacionais; - Avaliar tempo de bolsa rota; - Avaliar a letalidade.

7. Materiais e métodos • É um estudo descritivo, de uma série de casos de recém-nascidos com infecção comprovada por hemocutura realizada na UTI neonatal HMIB de janeiro de 2012 à outubro de 2013. • Todos os dados e informações foram organizados em planilhas do Microsoft Office Excel 2013 e apresentados no forma de tabelas.

8. RESULTADOS • Durante o período de janeiro de 2012 e outubro de 2013 , foram diagnosticados 08 casos de infecção neonatal por GBS, sendo um total de 12.585 nascidos vivos, incidência de 0,63 por 1000 nascidos vivos. • A mediana da idade gestacional foi de 34 semanas, 1 dia e 12 horas (mínimo de 24 semanas, máximo de 38 semanas, 5 dias). A mediana do número de consultas de pré-natal foi de 5 (mínimo 3 e máximo 9). • Nenhuma gestante teve coleta para Streptococcus agalactiae e nem fizeram quimioprofilaxia. • Foram encontrados 3 casos com risco materno para sepse neonatal (1 com infecção de trato urinário (ITU), 1 com ITU e bolsa rota de 6 dias e 1 com bolsa rota de 7 dias). Apenas uma mãe não teve intercorrência gestacional, sendo que o tempo de bolsa rota variou entre no ato do parto até 07 dias. • O parto foi normal em 62,5% (5 de 8) dos casos e em 37,5% (3 de 8) foi cesárea.

9. Tabela 1. Características maternas dos casos confirmados por S. agalactiae.

10. Resultados • A mediana de peso ao nascer foi de 2291g (mínimo 565g, máximo 3800g). A média do escore de APGAR foi de 7 no primeiro minuto e 8 no quinto minuto. Quanto ao sexo, 75% (6/8) dos casos foram do sexo masculino e 25%(2/8) foram do sexo feminino. • Nenhum recém nascido nasceu com malformação aparente. Todos os pacientes foram sintomáticos, e em dois deles a descompensação foi imediatamente após o parto, e o restante em até 24 horas. • Apenas uma criança teve alteração na radiografia de tórax, que não teve resposta ao surfactante. • Não foi realizada punção lombar. • Todos receberam antibiótico, 3 logo ao nascer, 4 com 12 horas e um com 42 horas de vida. • No total, 5 crianças morreram, o que significa uma taxa de letalidade de 62,5%. Duas crianças foram a óbito em menos de 24 horas e os demais óbitos tiveram ocorreram em até 8 dias de vida.

11. Tabela 2. Características dos recém-nascidos dos casos confirmados por S. agalactiae.

12. Discussão • Há poucos estudos na literatura sobre a incidência de infecção neonatal por S. agalactiae no Brasil. Um estudo no Rio Grande do Sul encontrou uma incidência de 1/1000 nascidos vivos acometidos e no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP), a incidência foi 1,4/1000 antes da implementação de profilaxia vinculada a fatores de risco, de 1995 a 2000. • A incidência estimada no Brasil, sem o uso de medidas profiláticas, pode ser inferior à dos EUA antes da implementação de medidas preventivas (2-3/ 1000), mas superior àquela que se alcançou com a adoção da cultura pré-natal (0,2-0,4/1000). Também é superior aos valores observados no Reino Unido (0,5/1000), onde se utilizam os fatores de risco como estratégia para orientar a profilaxia intraparto. • No nosso estudo esta taxa foi de 0,63/1000 nascidos vivos e não foi realizado protocolo de medidas profiláticas nesta amostra.

13. Discussão • A letalidade é extremamente alta no Brasil, Miura et cols. encontrou uma letalidade de 20% e Vacilotto e cols. 60%, bem acima da observada em países desenvolvidos, que varia de 2 a 5%18. A letalidade de nossa amostra foi de 62,5% e chama a atenção que a triagem no pré-natal não foi realizada, apesar de uma média de 5 consultas de pré-natal e também não foi realizada a profilaxia antibiótica no momento do parto, mesmo que 5 gestantes tivessem indicação de receber profilaxia devido parto prematuro. • Um aspecto que chama a atenção é a precocidade das manifestações graves da sepse por EGB nos recém-nascidos e a mortalidade elevada. No estudo de Nomura et al, um dos casos de recém-nascido que desenvolveu sepse precoce, decorreram menos de seis horas entre a ruptura de membranas e o parto e cerca de 48 horas até o óbito neonatal; no nosso estudo tivemos um caso com bolsa rota no ato e óbito em 12 horas e outro com bolsa rota há 05 horas e óbito com 17 horas de vida, o que confirma a gravidade da sepse.

14. Discussão • Dois recém-nascidos tiveram infecção por S. agalactiae, mesmo após parto cesáreo com bolsa rota no ato. A infecção por S. agalactiae pode acontecer com bolsa integra, porém acredita-se que o risco de infecção nesta situação seja extremamente baixo em recém-nascidos a termo. Porém, a presença destes dois casos pode sugerir que o risco de transmissão nessa situação não seja tão raro ou esteja relacionado com o parto prematuro. • A evolução da doença é muito rápida, todos os casos tiveram sintomas em até 24 horas, sendo dois óbitos neste período. Apenas um caso apresentou pneumonia na radiografia de tórax. Dados dos EUA, mostram que 90% dos recém-nascidos apresentam sintomas em até 24 horas e que a pneumonia é uma achado comum à radiografia de tórax. . • A meningite é encontrada em até 15 a 30% dos casos, em nossa amostra não foi possível avaliar, pois nenhum realizou punção lombar.

15. Conclusão • A infecção neonatal por S. agalactiae é extremamente grave, com alta letalidade e evolução fulminante. Tanto o recém-nascido termo quanto pré-termo podem evoluir de forma grave e nem sempre todos os fatores de risco para sepse estão presentes. Desta forma, a principal ferramenta para sua prevenção é a triagem pré-natal e profilaxia no momento do parto. • Esta prática ainda não é rotina no serviço do HMIB.

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17. “Se… Se eu pudesse deixar algum presente a você, deixaria aceso o sentimento de amar a vida dos seres humanos. A consciência de aprender tudo o que foi ensinado pelo tempo afora... Lembraria os erros que foram cometidos para que não mais se repetissem. A capacidade de escolher novos rumos. Deixaria para você, se pudesse, o respeito àquilo que é indispensável: Além do pão, o trabalho. Além do trabalho, a ação. E, quando tudo mais faltasse, um segredo: O de buscar no interior de si mesmo a resposta e a força para encontrar a saída.“ Mahatma Gandhi

18. OBRIGADA! Drs. Sanda Lins, Marta Moura, Martha Vieira, Felipe Teixeira, Marília Bahia, Paulo R. Margotto, Fabiana Márcia, Adriana,Joseleide Castro e Evelyn Mirela(com o seu filho)