I VASI SANGUIGNI

1. I VASI SANGUIGNI I vasi vengono distinti in arteriosi e venosi. I vasi arteriosi hanno parete pi� spessa e lo spessore diminuisce gradualmente col diminuire del calibro delle arterie. I vasi venosi hanno un diametro maggiore, un lume pi� ampio e una parete pi� sottile rispetto alle corrispettive arterie.

2. ARTERIE Arterie di grande calibro (di tipo elastico): aorta e suoi rami principali Arterie di medio calibro (di tipo muscolare): coronarie, a.renali Arterie di piccolo calibro (diametro < a 2 mm): decorrono all�interno di organi e tessuti

3. ARTERIE TONACA INTIMA TONACA MEDIA TONACA AVVENTIZIA

4. Intima: rivestimento di cellule endoteliali e sottilissimo strato di tessuto connettivo sottoendoteliale Lamina elastica interna: densa membrana elastica che separa l�intima dalla media Media Lamina elastica esterna: membrana meno sviluppata che rappresenta il limite esterno della media Avventizia: strato scarsamente delimitato di tessuto connettivo ricco in fibre nervose e vasa vasorum

5. TONACA MEDIA Nelle arterie elastiche maggiori � ricca in fibre elastiche organizzate in strati fenestrati abbastanza compatti cui si alternano strati di cellule muscolari lisce Nelle arterie muscolari � in gran parte costituita da cellule muscolari lisce organizzate in fascicoli circolari o spiraliformi

7. Le arteriole (diametro 20-100 micron) sono le diramazioni pi� piccole con tonaca media costituita da cellule muscolari lisce: regolano il flusso nel letto capillare I capillari sono i vasi con diametro pari a quello di un globulo rosso (7-8 micron): la loro parete � costituita da un rivestimento di cellule endoteliali che poggia su una sottile membrana basale

8. Il sangue defluisce nelle venule post-capillari e poi in sequenza nelle venule, nelle vene di piccole, medie e grandi dimensioni. Le vene sono vasi a parete sottile e lume relativamente ampio. L�intima � costituita da un rivestimento endoteliale che poggia su un sottile strato di tessuto connettivo. La tonaca media non � ben sviluppata (per questo possono andare incontro a dilatazioni abnormi, a compressioni, ad infiltrazione da parte di tumori e processi infiammatori).

9. ATEROSCLEROSI

10. Il termine arteriosclerosi significa indurimento delle arterie ed indica tre condizioni patologiche che hanno in comune l�ispessimento e la perdita di elasticit� delle pareti arteriose Aterosclerosi Sclerosi calcifica mediale di Monckeberg Arteriolosclerosi

11. Sclerosi calcifica mediale di Monckeberg Calcificazione delle arterie muscolari di media taglia in individui con pi� di 50 anni. Le calcificazioni si distribuiscono nella media a formare anelli trasversali.

13. ARTERIOLOSCLEROSI Due varianti ialina e iperplastica che determinano ispessimento della parete vascolare con stenosi del lume vasale e conseguente danno ischemico da basso flusso ematico. E� generalmente associata a ipertensione e diabete mellito.

16. ATEROSCLEROSI Rappresenta la causa pi� frequente di morte e di morbilit� nel mondo occidentale. Negli ultimi decenni si � comunque assistito ad una riduzione del tasso di mortalit� per malattia ischemica cardiaca e cerebrale legato a: prevenzione (fumo, alimentazione, ipertensione), migliore terapia della malattia ischemica, prevenzione della recidiva nei pazienti gi� colpiti da problemi clinici correlati all� aterosclerosi.

17. L�aterosclerosi � caratterizzata da lesioni intimali chiamate ateromi o placche fibrolipidiche che protrudono nel lume indebolendo la tonaca media sottostante. Interessa principalmente le arterie elastiche (aorta e rami principali) e le muscolari di grande e medio calibro (coronarie). La malattia sintomatica si localizza preferenzialemente alle arterie che irrorano il cuore, l�encefalo, i reni, gli arti inferiori e il piccolo intestino.

18. Le principali conseguenze sono l�infarto del miocardio, l�infarto cerebrale e l�aneurisma aortico. Altre possibili conseguenze legate sempre alla ridotta perfusione arteriosa sono: gangrena degli arti inferiori, occlusione mesenterica (infarto intestinale), morte cardiaca improvvisa, malattia cardiaca ischemica cronica.

19. Gli ateromi hanno prima una distribuzione focale ma aumentando di numero finiscono per interessare l�intera circonferenza delle arterie pi� colpite. Le placche si accrescono ed invadono progressivamente il lume dell�arteria estendendosi alla media sottostante. Di conseguenza nelle arterie di piccolo calibro gli ateromi hanno un effetto occlusivo e causano lesioni ischemiche mentre nelle arterie pi� grandi indeboliscono le pareti con formazione di aneurismi e possibile rottura.

20. PLACCA ATEROMATOSA Placca focale localizzata nell�intima con nucleo centrale di lipidi (in particolare colesterolo) ricoperta da un cappuccio fibroso. Colore biancastro o bianco-giallastro con protrusione nel lume dell�arteria. Dimensioni usuali fra 0.3 e 1.5 cm (per fusione placche pi� estese).

23. PLACCA ATEROMATOSA In sezione porzione esterna (cappuccio fibroso) rivolta verso il lume di consistenza sostenuta e colore biancastro. Porzioni pi� interne di colore giallastro o bianco-giallastro e consistenza pi� molle. Parte centrale delle placche pi� grandi materiale poltaceo con grumi giallastri (ateroma= pappa in greco)

27. DISTRIBUZIONE 1) aorta: l�addominale pi� interessata della toracica con lesioni pi� severe in prossimit� degli osti delle collaterali maggiori. 2) coronarie 3) poplitee 4) carotidi interne 5) vasi del poligono di Willis

28. COMPOSIZIONE Elementi cellulari: cellule muscolari lisce, macrofagi, altri leucociti Tessuto connettivo della matrice extracellulare: collagene, fibre elastiche, proteoglicani Depositi lipidici intra ed extracellulari

29. COMPOSIZIONE Cappe fibrose: tessuto connettivo relativamente denso, cellule muscolari lisce e rari leucociti Area cellulata al di sotto e a fianco (spalla): macrofagi, cellule muscolari lisce, linfociti T Nucleo centrale necrotico: lipidi (aghi di colesterolo), detriti cellulari, cellule schiumose, fibrina

34. COMPLICAZIONI Calcificazione (focale o diffusa) Rottura o ulcerazione: trombosi o microembolizzazione (emboli di colesterolo o ateroemboli) Emorragia: ematoma con possibile rottura della placca Trombosi: occlusione parziale o totale del lume. Organizzazione (incorporazione nel contesto della placca) Aneurisma: (arterie di maggiori dimensioni) da indebolimento della parete

37. STRIA LIPIDICA Macchie giallastre multiple del diametro di 1 mm che confluiscono a formare strie allungate delle dimensioni di 1 cm o pi�. Sono costituite da cellule schiumose che hanno fagocitato i lipidi. Compaiono nell�aorta di tutti i bambini dopo i 10 anni di et�. Non sporgono nel lume in maniera significativa e non ostacolano il flusso sanguigno.

39. La relazione esistente fra strie lipidiche e placche ateromasiche � molto dibattuta. Le strie sono considerate precursori della placca ateromasica ma non tutte sono necessariamente destinate a trasformarsi in placche fibrose o lesioni pi� avanzate. Esse compaiono spesso precocemente in tratti del vaso che difficilmente sviluppano in seguito ateromi.

40. Classificazione Tipo I (lesione iniziale):isolati macrofagi schiumosi Tipo II (stria lipidica):accumulo di lipidi intracellulari Tipo III (lesione intermedia):come II e pochi lipidi extracellulari Tipo IV(ateroma):come II e nucleo di lipidi extracellulari Tipo V(fibroateroma):nucleo di lipidi e strato fibrotico Tipo VI(lesione complicata):danni di superficie, ematomi, emorragie

41. EPIDEMIOLOGIA L�aterosclerosi ha una distribuzione ubiquitaria nel mondo industrializzato. Il tasso di mortalit� negli Stati Uniti � tra i pi� alti del mondo e sei volte pi� alto rispetto a quello giapponese. Al contrario la prevalenza � molto inferiore nell�America Centrale e Meridionale, Africa e Asia

42. FATTORI DI RISCHIO Fattori costituzionali: et�, sesso, fattori genetici Fattori acquisiti

43. ETA� L�Aterosclerosi � una malattia lentamente progressiva che inizia nell�infanzia e si sviluppa in seguito nelle decadi successive. Si manifesta generalmente in et� adulto-anziana. Fra i 40 e i 60 anni vi � un aumento dell�incidenza dell�infarto miocardico pari a cinque volte.

44. SESSO Gi uomini sono molto pi� soggetti all�aterosclerosi e alla sue conseguenze delle donne. L�infarto miocardico � raro nelle donne in premenopausa mentre l�incidenza delle patologie legate all�aterosclerosi aumenta dopo la menopausa in seguito alla riduzione del livello di estrogeni. L�incidenza di infarto fra i due sessi diviene uguale fra i 60 e i 70 anni.

45. FATTORI GENETICI La predisposizione familiare all�aterosclerosi e alla malattia ischemica � probabilmente di tipo poligenico. In alcuni casi � dovuta all�associazione nella stessa famiglia di fattori di rischio quali l�ipertensione o il diabete, mentre in altri esistono alterazioni ereditarie specifiche del metabolismo delle lipoproteine (ipercolesterolemia familiare).

46. FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI Sono in larga misura potenzialmente reversibili. Sono legati alla dieta, allo stile di vita e alle abitudini personali. I pi� significativi sono: iperlipidemia ipertensione fumo di sigaretta diabete

47. IPERLIPIDEMIA E� fra i maggiori fattori di rischio. L�ipercolesterolemia � pi� comunemente chiamata in causa, mentre l�ipertrigliceridemia gioca un ruolo meno importante. L�associazione pi� significativa � quella con elevati livelli sierici di lipoproteine a bassa densit� (LDL). Viceversa i livelli sierici delle lipoproteine ad alta densit� (HDL) sono inversamente correlati al rischio.

48. Si ritiene che le HDL riescano a mobilizzare il colesterolo dagli ateromi che si stanno formando o gi� esistenti e lo trasportino al fegato che lo utilizza per la produzione di bile. Per questo motivo le HDL vengono dette colesterolo buono.

49. IPERTENSIONE Dopo i 45 anni diviene il fattore di rischio pi� importante, ancora pi� significativo dell�ipercolesterolemia. Il rischio di malattia cardiaca negli ipertesi � di circa 5 volte superiore rispetto agli individui con pressione normale. La terapia antiipertensiva riduce l�incidenza degli ictus e della cardiopatia ischemica.

50. FUMO DI SIGARETTA Rapresenta un fattore di rischio non solo per gli uomini ma si ritiene che sia la principale causa di aumentata incidenza della CI e della sua gravit� nelle donne. La mortalit� per malattia ischemica cardiaca aumenta del 200% in chi fuma uno o pi� pacchetti di sigarette al giorno per diversi anni. L�astensione dal fumo riduce il rischio a circa la met�.

51. DIABETE Induce ipercolesterolemia. L�incidenza di infarto miocardico � due volte maggiore nei diabetici rispetto ai non diabetici. C�� inoltre un aumentato rischio di ictus e di gangrena agli arti inferiori.

52. FATTORI DI RISCHIO MINORI Insufficiente attivit� fisica Stile di vita competitivo e stressante Obesit� (perch� determina ipertensione, diabete, ipertrigliceridemia e riduzione delle HDL)

53. PATOGENESIIPOTESI DELLA REAZIONE AL DANNO danno cronico endoteliale insudazione di lipoproteine (LDL) adesione di monociti ematici (macrofagi e cellule schiumose) adesione di piastrine (liberazione di fattori) migrazione di cellule muscolari lisce dalla media all�intima proliferazione di cellule muscolari nell�intima e sintesi di collagene aumento dell�accumulo di lipidi

54. DANNO ENDOTELIALE CRONICO E� il punto cardine della ipotesi della risposta al danno. Le due cause principali di danno endoteliale sono: 1) disturbi emodinamici 2) effetti nocivi dell�ipercolesterolemia

55. DISTURBI EMODINAMICI Il flusso turbolento del sangue causa focali aree di disfunzione endoteliale: questo spiega la maggiore incidenza delle placche in corrispondenza di osti o nei punti di biforcazione dei vasi e lungo la parete posteriore dell�aorta toracica e addominale

56. RUOLO DEI LIPIDI Gli effetti nocivi dell�ipercolesterolemia sono dovuti a produzione di superossido e di altri radicali liberi dell�ossigeno con conseguente stress ossidativo sull�endotelio.