RANA DETEKCIJA I PREPORAKI ZA TRETMAN NA KARDIOVASKULARNITE ZABOLUVAWA VO DETSKA VOZRAST

1. Specijalna bolnica za kardiohirurgija Filip Vtori, Skopje, Makedonija RANA DETEKCIJA I PREPORAKI ZA TRETMAN NA KARDIOVASKULARNITE ZABOLUVAWA VO DETSKA VOZRAST Ivan Milev, MD Fevruari, 2006 Cardiosurgery - Skopje

2. ATEROSKLEROTI^NA KARDIOVASKULARNA BOLEST 1970 1980 1990 2001 site pri~ini za smrt 945 878 864 874 site kardiovaskularni 496 436 368 363 ishemi~na bolest na srceto 328 250 197 187 cerebrovaskularni bolesti 102 75 64 58 maligni zaboluvawa 163 184 203 205 Tab 1: Mortalitet na 100.000 `iteli vo SAD

3. 2/5 smrtni slu~ai vo SAD - kardiovaskularna bolest 1/4¼ od site `iteli na SAD boleduvaat od nekoja forma na kardiovaskularna bolest - Rana detekcija na rizik faktori i nivna implementacija vo detstvoto - namaluvawe na rizikot za ateroskleroza kaj vozrasnite Klini~kite manifestacii na aterosklerozata ne se prezentiraat se do adultna vozrast, no patolo{kite promeni po~nuvaat vo detstvoto

4. Rizik faktorite za razvoj na aterosklerozata, se povrzana grupa na genetski i faktori na okolinata Nemodificira~ki faktori Modificira~ki faktori ma{ki pol dieta naprednata vozrast `ivotni naviki koronarna anatomija pu{ewe pozitivna familna istorija obeznost dislipidemija insulinska rezistencija hipertenzija hipertenzija diabetes dislipidemija Tab 2: Rizik faktori za ateroskleroza, JAMA 1999

5. IDENTIFIKACIJA NA DECA SO RIZIK ZA RAZVOJ NA ATEROSKLEROZA Familna istorija Dietetski naviki Fizi~ka aktivnost Visina i te`ina Obeznost: totalni masti > 22% kaj ma`i i mom~iwa i > 30% kaj `eni i devojki Identifikacija: holesterol, HDL, LDL i trigliiceridi kaj sekoe dete > 2 godini, ~ii roditeli ili dedovci/babi imale KAB, CVI ili periferna arteriska bolest < 55 godi{na vozrast

6. ALGORITAM ZA DEJSTVO I MODIFIKACII NA FAKTORITE NA RIZIK 1/Vid na ishrana i koli~ina 2/@ivotni naviki-fizi~kata aktivnost 3/Pu{ewe cigari 4/ Debelina 5/Hipertenzija 6/Dislipidemija

7. Medikamentozen tretman na hiperholestrolemija a/ tercierni `ol~ni soli- Holestyramin b/ Niacin (sam ili vo kombinacija so `ol~ni soli) c/ HMG-CoA reduktaza inhibitori (> 18 godi{na vozrast) Medikamentozen tretman na hipertrigliceridemija a/ dieta, fizi~ka aktivnost, gubitok na telesna te`ina b/ Omega 3 masni kiselini (vozrasni) Kaj deca nema posebna terapija; nizok rizik za ateroskleroza so > trigliceridi; niska prevalencija na signifikatno poka~eni triglicieridi kaj decata

8. ZAKLU^OK: • Rano razgovor so roditelite okolu va`nosta na balansiranata dieta, telesnata aktivnost, odr`uvawe na idealna telesna te`ina, otka`uvawe od pu{ewe • Krven pritisok od 4 godi{na vozrast, povremeno • Lipiden status dete vo bliskata familija anamneza za manifestacii na ateroskleroza < 55 godi{na vozrast. • Modifikacija na faktorite na rizik, kaj deca so mo`nost za rana ateroskleroza (HTA, HLM, familna optovarenost) • Sovetuvawe so pedijatriski kardiolog kaj sekoe dete kade dietetskite merki ili fizi~kata aktivnost se bez uspeh, i vklu~uvawe na farmakolo{ka terapija.

9. NEVINI (FUNKCIONALNI) • SRCEVI [UMOVI • Na izgled normalnite deca mo`e da imaat srcevi {umovi • Srcevite {umovi ne se sekoga{ nevini i vo mal procent zna~at postoewe na revmatska ili kongenitalna srceva maana • Obvrska na sekoj pedijatar e da gi prepoznae nevinite srcevi {umovi i da gi razlikuva od onie koi zna~at ~ista patologija.

10. SRCEVI TONOVI I [UMOVI • Srcevite tonovi nastanuvaat kako rezultat na naglo zabavuvawe na protokot na krvta niz srcevite strukturi (valvuli) • Potekloto na nevinite {umovi ne e identi~no so ona kaj organskite {umovi

11. VSM/NEVIN [UM • Ranata dijagnoza e neophodna za da se izbegne: • Pogre{na(neto~na) dijagnoza - go vlo{uva hemodinamskiot status i klini~kata slika i se prolongira lekuvaweto na VSM • Hiperdijagnoza - nepo`elni limitacii pri sportuvawe, maj~instvo, vrabotuvawe, osiguruvawe...

12. ^EKORI VO DETERMINIRAWE NA SRCEVITE [UMOVI • Anamneza i klini~ki status • Merewe visina, te`ina, obem na glava (kaj doen~iwa), respiratorna frekvencija, arteriski pritisok na race i noze • Prekordijalna inspekcija i palpacija, puls na karotidi i ekstremiteti, cijanoza. • Auskultacija

13. KLINI^KATA DIJAGNOZA E KLASI^EN TRIJAS OD: • Nema anamneza za organsko srcevo zaboluvawe • 2. Fizikalen naod za obi~en nevin {um • 3. Nema dopolnitelni naodi suspektni za organsko srcevo zaboluvawe

14. PREPORAKI ZA NEVINI [UMOVI • dolgotrajna pedijatriska i kardiolo{ka kontrola ne e potrebna • sledewe kaj mati~en pedijatar na rutinski kontroli, kardiolo{ka konsultacija samo pri promena na {umot • antistreptokokna profilaksa protiv revmatska treska ne e potrebna

15. PREPORAKI ZA NEVINI [UMOVI • antibiotska profilaksa protiv infektiven endokarditis, isto taka, ne e potrebna. • restrikcija za bilo koi specificni fizi~ki aktivnosti zaradi {umot ne e potrebna • rutinski Holter EKG ili KST kaj aktivni sportisti

16. PREPORAKI ZA NEVINI [UMOVI • pacientot ili roditelot treba da bidat ubedeni deka {umot nema da igra uloga vo prognozata na pacientot vo idnina • lekarot i samiot mora da bide siguren deka {umot e nevin i deka ne zna~i bilo kakvo srcevo zaboluvawe.

17. ZAKLU^OK FAKT E DEKA POVE]ETO OD SRCEVITE [UMOVI VO DETSKATA VOZRAST NE ZNA^AT VRODENA ILI STEKNATA SRCEVA MAANA ZA^UDUVA FAKTOT [TO GOLEM BROJ NA DECA SO NEVINI [UMOVI IMAAT ZNA^AJNI NEPOTREBNI OGRANI^UVAWA VO SEKOJDNEVNIOT @IVOT

18. NEREGULAREN SRCEV RITAM • - ARITMII - • Prisutna kaj deca bez drugi tegobi od strana na srceto • Odredeni tipovi se mnogu po~esti i pozastapeni kaj decata otkolku kaj adultite (kardiolo{ka evaluacija) • Neregularni srcevi ritmovi se normalen fenomen koj se sre}ava kaj mnogu normalni, zdravi deca (vagusno predizvikani aritmii) Izoliranite ekstrasistoli se ~esti, no ~estite ekstrasistoli se nesekojdnevni • Neregularniot srcev ritam treba da se diferencira od vistinskite aritmii - pra{awe za postoewe na vistinsko srcevo zaboluvawe

19. NEREGULAREN SRCEV RITAM-ARITMII • Generalno dobro se toleriraat- pri normofrekventno srce so uredna pumpna funkcija (bavna SVPT ili VT, sinus node disfunkcijata pa duri i naprednat AV blok -bez bilo kakvi tegobi) • Dijagnozata lesno mo`e i vo ovoj slu~aj da bide postavena so rutinsko EKG • Glaven problem e dali ima potencijalno srcva bolest vo pozadina koja treba da se isklu~i

20. BENIGNEN TIP NA ARITMIJA - ALGORITAM NA EVALUACIJA • dolgo EKG - trace • RTG na toraks i beli drobovi • ehokardiogram • 24 ~asoven Holter EKG • KST (ve`bi, ~u~nuvawe ili ka~uvawe po skali, dovolno da go suprimiraat vagalniot ritam ili ekstrasistolite) • Definitivnata dijagnoza za benigna aritmija zna~i i kraj za isleduvawata na tie deca

21. Pra{awe za pacientite, semejstvata pa i mati~nite lekari pri identifikacija na iregularen srcev ritam e rizikot od nagla srceva smrt Vo su{tina, onie asimtpomatski deca so benigna aritmija koi nemaat znaci za preegzistira~ko srcevo zaboluvawe, se bez rizik za nagla srceva smrt

22. PRA[AWA VO ORDINACIJATA NA KARDIOLOGOT • mo`nosta za u£estvoto vo sportski natprevari • promena na aritmija pri fizi~ka aktivnost • promena na aritmija pri temperatura • ARITMII- VOZRASNI/ DECA • Vozrasni (KAB) so seriozni problemi- nepravedno potenciran problemot kaj decata • VES - lo{ prognosti~ki znak kaj pacienti so AIM, benigni kaj decata i vozrasnite so normalni srca

23. VAGUSNI ARITMII • PROMENI VO SINUSNIOT RITAM • Sinusna aritmija • sinusni pauzi i sinus • bradikardija • SIMPTOMATI^NI VAGUSNI RITMOVI • JUNKCIONALEN (NODALEN/ HISS) RITAM • AV BLOK TIP I (WENCKEBACH) • EKSTRASISTOLI • Atrijalni eksrasistoli • Ventrikularni ekstrasistoli - VES

24. Preegzistira~ko srcevo zaboluvawe, mo`e da postoi, miokardot mo`e da bide involviran (revmatski ili virusen miokardit) • Drugi pri~ini: hipotireoza, feohromocitom, drugi tipovi na hiperadrenalizam, ili pak simpatikomimetski lekovi. • CNS zaboluvawa, mo`at da dovedat do pojava na SVES • Kaj asimptomatsko dete, nema potreba od poseben tretman. Dokolku se najde preegzistentno zaboluvawe, potreben e soodveten tretman. • ( Digoksin ili beta bloker)

25. Osnovna zada~a za evaluacija kaj prividno zdravo dete so VES, e da se isklu~i evidncijata za srcevo zaboluvawe i dobro merewe na QT intrevalot. • Potrebno e da se napravi e ehokardiografija (PVM, dilatataivna ili HOCM, ili poretko makroskopski tumor). • KST ima golema vrednost dokolku se utvrdi deka VES se gubat pri fizi~ki napor. • Kaj ~esti VES mo`e da bide od korist i ambulanten 24 ~asoven Holter EKG za otkrivawe na VT, {to mo`e da bara sledewe. • Tretmanot ne e indiciran za asimptomatski izolirani, uniformni VES kaj normalni deca. Ponatamo{ni sledewa isto taka ne se potrebni.

26. GRADNA BOLKA VO DETSKA VOZRAST • TIPOVI • ko`na • visceralna KARAKTERISTIKI NA GRADNATA BOLKA vremetraewe • kvalitet • faktori na provokacija • faktori koi ja osloboduvaat bolkata • lokalizacijata.

27. NEKARDIJALNA SRCEVA BOLKA (95% od site gradni bolki) GRADEN KO[ PSIHOGENA PRI^INA ORGANI ZA VAREWE BELI DROBOVI

28. KARDIJALNA BOLKA (5%) - PRI^INI - • MIOKARD • VALVULI • SPROVODEN SISTEM • SINDROMI • PERIKARD • KORONARNI ARTERII

29. ALGORITAM NA ISLEDUVAWA 1/ RTG na graden ko{ 2/ EKG 3/ Ehokardiografija 4/ KST

30. PACIENTI SO BENIGNA ADOLESCENTNA GRADNA BOLKA Vozrast 8-16 godini, maksimum 12 godini Simptomi nekolku meseci pred da se pobara medicionska pomo{ Bolka koja se javuva vo mir- koja se razlikuva od kardijalna bolka Bolka vo vid na bode`i so no`, o{tra, lokalizirana preku prekordiumot i trae do 2 minuti

31. PACIENTI SO BENIGNA ADOLESCENTNA GRADNA BOLKA 5. Nema zna~ajna tahikardija, bolkata is~eznuva naglo 6. Fizikalen status i EKG e normalno 7. Tretman: nema; objasnuvawe na roditelite za benignosta na bolkata i mo`nosta istata da is~ezne spontano, deka vakva bolka mo`e da postoi kaj poveke deca i deka taa so tek na vremeto }e is~ezne kompletno i deka tegobite }e se namalat kompletno