胎儿窘迫 Fetal Distress

1. 胎儿窘迫 Fetal Distress

2. 定 义 胎儿窘迫 Fetal distress • 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者。 • 主要表现：低氧血症 • 酸中毒 • 高碳酸血症 • 高乳酸血症等一系列征候群

3. 危害性 • 围生儿死亡的首要原因 • 儿童智力低下的主要原因 • 先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下 • 智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素 • 重度窒息中，4.1%有智力低下 • 新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下

4. 胎盘的结构和血循环模式图 • 胎儿获得充分气体交换的五个重要环节： • 母体血液中氧含量充足 • 子宫胎盘血循环通畅 • 绒毛间隙气血交换正常 • 脐带血循环通畅 • 胎儿心肺功能和血红蛋白正常

5. 分 类 急性胎儿窘迫：常发生在分娩期或脐带因素和胎盘因素。 原因：脐带脱垂等、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管破裂、 产程延长、宫缩过强或不协调。 慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期，可延续到分娩期并加重。 原因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、 严重贫血、ICP、过期妊娠。

6. 胎盘早剥

7. 病理生理和临床表现 • 胎儿血液酸碱度改变： • CO2集聚，HCO-↑，pH↓→呼吸性酸中毒 • 缺氧加剧，组织无氧代谢加强→血乳酸↑→代谢性酸中毒 • 胎动异常、 胎心率异常 • 羊水粪染、羊水过少、胎 儿生长受限(FGR) • 中枢神经系统损伤：脑出血、水肿、脑细胞变性坏死→缺血缺氧性脑病

8. 诊 断 • 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准 • 间接指标：胎动、胎心监护、羊水改变等

9. 监测方法 • 胎动计数 • 胎儿电子监护: • NST(non-stress test): 无应激试验 • OCT(oxytocin challenge test):催产素激惹试验 • CST(contraction stress test)宫缩应激试验 • 胎儿生物物理评分(Biophysical profile scores BPPs) • 羊水胎粪污染、羊水过少

10. 诊断依据 诊断依据 • 胎动减少或消失： • 胎儿电子监护异常： • 3. 胎儿生物物理评分低下：≤3分示胎儿迫； 4~7分胎儿可能缺氧 • 4. 羊水胎粪Ⅲ度污染 • 5. 羊水过少 • 6. FGR • 7. 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫黄金标准。

11. 胎儿电子监护异常： 1)胎心率>160bpm甚至180bpm持续≥10分钟， 注意除外感染、药物及心脏缺陷。

12. 诊断依据 2）胎心率<120bpm持续≥10分钟， 也应注意药物及心脏缺陷。 3）NST无反应型，发生率高达15~20%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP).

13. 诊断依据 OCT（+）阳性：晚期减速连续出现（一般为3次以上）或多发重度变异减速.

14. 诊断依据 4）反复出现的 各种减速伴变异降低或缺失

16. 孕妇 G1P0 40W ，门诊胎监心动过缓，立即入院。 马上入手术室，再听胎心，消失，B超提示死胎，产后发现脐带绕颈3圈。

17. 羊水胎粪污染

18. 诊断依据 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫黄金标准 头皮血血气分析： 分娩时脐动脉血气分析： pH‹7.2； PO2‹10mmHg；PCO2›60mmHg

19. 处 理 急性胎儿窘迫 原则：采取果断措施，紧急处理。 • 寻找病因，予以治疗 • 吸氧 • 尽快终止妊娠 • 作好新生儿窒息抢救准备

20. 处 理 • 慢性胎儿窘迫 原则：根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度 以及胎儿窘迫的严重程度，综合判断，酌情处理。 • 一般处理： • 期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺 成熟 。做好沟通 • 终止妊娠：妊娠近足月者

21. 复习思考题 • 胎儿窘迫的原因 • 如何诊断胎儿窘迫？ • 一旦出现胎儿窘迫如何处理？

22. 有关英语单词 Fetal distress 胎儿窘迫 neonatal asphyxia 新生儿窒息 Fetal heart rate FHR 胎心率 Fetal movement FM 胎动 cardiotocography 胎心监护 Non-stress test NST 无应激试验 Oxytosin challenge test OCT 催产素激惹试验 Contraction stress test CST 宫缩应激试验 Biophysical profile scores BPPs 生物物理评分

23. HELLP综合征

24. 历史背景 • 1893年，Schmorl G (1861-1932) 首次病例报道，并认为该症 是重度先兆子痫的特殊形式。 • 1950-1980，多篇病例报道，包括实验室发现及妊娠结局

25. 历史背景 • 1982年，Louis Weinstein (1913~ ) 报道了29例病例，认为该症是重度先兆子痫/子痫的特殊亚型 • 微血管病溶血性贫血 • 中到重度血小板减少症 • 外周血涂片畸形红细胞 • 肝功能异常：上腹痛、恶心、呕吐 • 严重高血压 • 严重蛋白尿

26. 定 义 HELLP综合征 Hemolysis Elevated serum level of liver enzymes low platelets 妊娠高血压疾病伴有 溶血、肝酶升高、血小板减少的一组临床症候群

27. 流行病学 • 总的发病率约为1~6‰ • 约占子痫前期和子痫的4～16％，易漏诊

28. 发病机制 • 血管内皮细胞损伤，纤维蛋白沉积，血小板粘附、聚 集，消耗，血小板减少。红细胞破坏，溶血。 • 末梢血管痉挛，门脉周围、肝实质内局灶性坏死、出血，甚至肝包膜下血肿破裂。肝酶上升和肝区痛。

29. 临床表现 • 上腹痛或右上腹痛是最重要的特征 • Weinstein报道29例HELLP综合征，100％具有上腹痛 • 50% I级 • 33％ II级 • 16％ III级 • 重度子痫前期伴上腹痛，无HELLP综合征仅占13% • 上腹痛常伴恶心或呕吐

30. 临床表现 • 全身不适、体重骤增、脉压增宽、 • 头痛、 视物模糊、牙龈出血、血尿、 • 黄疸、视力模糊等。 • （正常脉压30~40mmHg) • 可在孕27~37周(70%)，产后短时间(15~ 25%) • (产后数小时到6日，多数48h内)突然发生

31. 诊 断 初步诊断：临床表现 确诊：实验室检查 • 血管内溶血： • 进行性贫血加重、LDH> 600 U/L、间接胆红素升高、 • 外周血涂片见碎裂红细胞、红细胞压积降低 • 肝酶升高： • ALT 、AST升高，但转氨酶并不是十分敏感的指标 • 血小板减少

32. 分 类 密西西比分类法 — 病程中血小板最低记录分类 I级 PLT ≤ 50×109,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L II级 PLT 50~100×109,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L III级 PLT100~150×109,AST/ALT≥ 40u/L,LDH≥ 600u/L

33. 分 类 田纳西分类法 完全性(complete)HELLP syndrome ： 部分性(incomplete) HELLP syndrome ：ELLP、EL、HEL、LP 预后 ：子痫前期 > incomplete >complete

34. 鉴别诊断 • 血栓性血小板减少性紫癜： • 神经精神异常、血小板↓、溶血、发热、肾损害。 • 溶血性尿毒症性综合征： • 产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。 • 急性脂肪肝： • 孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深，ALT和SB ↑ ，纤维蛋白原↓ , • 低蛋白血症，血氨 ， 低血糖，尿胆红素（–），超声“明亮肝”。

35. 处 理 • 控制病情，防治并发症 • -肾上腺皮质激素：增加血小板、改善肝功能、促胎肺成熟 • -输血小板 • -输血浆 • 产科处理 • -终止妊娠时机 • -终止妊娠方式 • -麻醉

36. 复习思考题 如何早期诊断HELLP综合征？

37. 感谢聆听 THANK YOU