Problèmes éthiques en réanimation

1. Problèmes éthiques en réanimation • Jacques Durand-Gasselin • Réanimation polyvalente, Hôpital Font-Pré, Toulon

2. La dimension éthique en réanimation Revendication sociale d’autonomie Interrogation des soignants Obligation législative Evaluation des pratiques

3. L’évolution des objectifs des soins 1960 : suppléer les fonctions défaillantes Sauver des vies 1970 : « normaliser » les constantes vitales 1980 : conscience de la iatrogénie et des coûts 1990 : description physiopathologique individualisée 2000 : dimension humanisée des soins traitements pour des malades….

4. La conscience éthique Découvertes scientifiques nouvelles situations Individuelle de conviction Collective de responsabilité Ethique Choix Espace de liberté Responsabilités Dignité humaine

5. DEFINITION DE L’ETHIQUE L’attitude prise à plusieurs pour des soins dispensés à un malade est le meilleur, voire le moins mauvais compromis possible, entre les valeurs en jeu, portées par les acteurs présents dans la situation concrète où se trouve le malade

6. EVOLUTION RELATIONNELLE cinq grands principes philosophiques régissent l’éthique médicale et la relation soignant-soigné

7. PREMIER PRINCIPE • Le principe de bénéficience: • Tout acte médical doit apporter du mieux-être. • Tout soin doit établir le bénéfice attendu et les risques que les investigations diagnostiques ou la thérapeutique peuvent engendrer.

8. SECOND PRINCIPE • Le principe de « non nuisance » • C’est le « primum non nocere », • Tout d’abord ne pas nuire.

9. TROISIEME PRINCIPE • Le principe d’autonomie: • Il se définit comme le respect des personnes et de leur droit à l’autonomie de choix dans la conduite de leur propre vie.

10. QUATRIEME PRINCIPE • Le principe de justice : l’égalité ou de l’équité? Cas similaires = même traitement • La justice distributive L’équité n’est pas l’égalité, qui détermine les règles?

11. CINQUIEME PRINCIPE • Le principe de fidélité: • Il s’agit du devoir d’honorer ses engagements

12. Quels enjeux? • L’efficacité d’une prise en charge dépend de la bonne qualité de la relation et de la confiance qu’inspirent le praticien et toute l’équipe médicale qui l’entoure. • L’information médicale est essentielle au malade, à ses proches. • Le premier contact est capital. Le cadre de la rencontre doit être propice.

13. Autonomie Paternalisme Décision partagée Le médecin décide, La famille décide, la famille acceptele médecin accepte Communication

14. Loi « droits des malades » du 4-03-02 Art. L 1111- 4 (1) «Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.   Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. »

15. Etude Lataréa 1997 (Ferrand E and al: Witholding and withdrawal of life support in Intensive Care Units. Lancet ;2001; 357; 9) • 7309 patients, 113 services(220 services contactés, 148 participants) • 53% des décès sont précédés par la décision de ne pas faire ou d'arrêter les soins intensifs. • La décision: 78,5% dans les dix premiers jours 40,5% dans les deux premiers jours. 11%, par l'équipe de nuit L'équipe infirmière n'a participé qu'à 54% Le staff médical seul dans 34%. • Dans 12% un seul médecin de l'équipe, dans (2%) il ne fait pas partie de l'équipe

16. Etude Lataréa • Dans 73% des cas, le patient a été jugé incapable d'exprimer son avis, • 65 patients (8%) avaient exprimé leur souhait quant à l'arrêt de traitements intensifs. • 3 patients, soit 0,5% des cas, ont réellement participé à la décision. • La famille, a été informée et consultée dans 44% des cas, • Elle n’a été que simplement informée sans être impliquée dans 13%. • Les décisions ne figurent dans les dossiers que dans 42% des cas

18. Arrêt des soins actifs • Catéchisme de l’Eglise Catholique • (édition définitive, 1998) • “La cessation des procédures médicales onéreuses, périlleuses, extraordinaires ou disproportionnées avec les résultats attendus est légitime ... On ne veut pas ainsi donner la mort, on accepte de ne pas pouvoir l’empêcher” • - Pie XII (1957), Jean-Paul II (1992) • - la théorie du double effet

19. A Refus de l’acharnement thérapeutique • Code de déontologie (décret du 6 sept. 1995) • Art. 37 : “ En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonable dans les investigations ou les thérapeutiques ” • Art. 38 : “ ... il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort ”

20. FIN DE VIE, ARRET DE VIE, EUTHANASIE avis n° 63 du CCNE (27 fév. 2000)* 2.3. Le refus de l’acharnement thérapeutique : « … on ne cachera pas que, dans ces divers cas, la décision médicale de ne pas entreprendre une réanimation, de ne pas la prolonger ou mettre en œuvre une sédation profonde (que certains qualifient parfois d’euthanasie passive) peut avancer le moment de la mort… » * http//www.ccne.ethique.org

22. SRLF juillet 2002 Réanimation: 2002 ; 11:442

23. ARRET ET LIMITATION DE SOINS ACTIFS EN REA 3 situations: 1-Pronostic désespéré; 2-incertitude sur la qualité de vie future 3-demande expresse d’arrêt de traitement de la part du patient

24. Limitation des soins en réa: - Poursuivre le traitement existant, mais ne pas débuter de nouvelle thérapeutique (hémodialyse, ventilation artificielle, catécholamines plafonnées, pas de transfusion, etc….) - DNR: pas de massage cardiaque - Triage : Refus d ’admission

25. ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION Arrêt des soins actifs : a) Traitement de confort b) Arrêt : . des inotropes . de l'hémodialyse . de la ventilation artificielle Extubation, alimentation hydratation?

26. Circonstances de décès

27. Médecins/ infirmières

28. Discrepancies between Perceptions by Physicians and Nursing Staff of ICU End-of-Life Decisions. E Ferrand et le groupe RESSENTI (AJCCRM, 2003) Satisfaction des procédures d’abstention thérapeutique n centres = 133 n QS PRM = 3155 n QS MED = 521 % * * * p<0.05

29. Etude RESSENTI Questionnaire infirmier et médecin 320 service contactés 133 services répondeurs 3156 Q ParaMéd et 521 Q Méd

30. Etude RESSENTI • 79 % des médecins disent concerter les infirmiers • 31 % des infirmiers se disent impliqués par les médecins • 32% des médecins et 8% des infirmiers sont satisfaits des discussions autour des décisions • Les médecins veulent guérir les malades • Les infirmiers s’impliquent dans l’impact des soins

31. Les réanimations françaises Les IDE: 165 réanimations (31,5 % CHU) taux de participation des services = 57,7% 2392 répondeurs Sexe féminin ≥ 80% Age moyen = 31ans Les médecins: 189 réanimations N= 978 (taux de participation =82%) Sexe féminin= 28 % Age moyen = 40 ans Senior= 62 % Assistant = 14% Interne = 24 % Burnout sévère retrouvé chez 33% des IDE et 46,5 % des médecins réanimateurs Embriaco N et al. AJRCCM 2007, Vol 175: 686–692 Poncet MC et al AJRCCM 2007, vol 175:698–704

32. L’implication des familles

33. Les familles en réanimation:FAMIREA • 2000: Communication avec les familles (CCM; 28: 3044) • 2001: Meetings the needs of families (AJRCCM; 163:135 • French intensivists… (CCM; 29:1887) • Triage (CCM; 29:2132) • 2002: Anxiety/depression (CCM; 29: 1893) • Impact of an information leaflet (AJRCCM 165; 438) • 2003 Surrogate designation (CCM, in press)

34. Politique des visites en réanimation 92 réanimations Pas de salle d’attente dans 18 (19%), une salle d’entretien dédiée 35 (37%)

35. L’information du patient et des proches • La loi du 4 mars 2002 • reconnaît un droit à l’information des proches • autorise à consulter le dossier médical le patient et les ayants droit • Permet de désigner un représentant pour des choix thérapeutiques lors des hospitalisations. • Etude prospective (E.FerrandIntensive Care Med 2001) • Seuls 25% des malades de réanimation sont capables de désigner un représentant dans les 24 premières heures. • 80% souhaitent en désigner un à posteriori • Validité des choix du patient et de la famille?

36. Décisions d ’interruption des soins actifs: la famille • Informer régulièrement, systématiquement • pas d’infos discordantes • conférence médecins/famille/infirmières • annonce claire de l’issue fatale • élargir les horaires de visite • prévoir les derniers instants: présence de la famille, assistance religieuse, retour à domicile, rites,

37. La cohérence de la démarche • Une réflexion quotidienne s’impose sur la finalité des soins menée par l’équipe médicale et para-médicale. • L’information de l’entourage est impérative et réglementaire. • La gestion des fins de vie impose la recherche d’un consensus et demande du temps. • La communication au sein de l’équipe soignante doit être entretenue. • Des procédures à établir et à respecter…

38. LE COMPORTEMENT ETHIQUE NOUS FAIT PARTICIPER A L’ESTHETIQUE DE L’HUMANITE Il contribue à la qualité des soins et donne une dimension harmonieuse a la relation soignant-soigne

39. L’ETHIQUE EST DONC UN TRAVAIL A ACCOMPLIR • C’est un travail de réflexion au niveau de l’équipe soignante • Le dialogue doit s’établir entre tous les soignants • La communication doit être soutenue et non étouffée

40. La mort doit être définie • La mort a des aspects cliniques nouveaux c’est un processus parfois entretenu par les soins • La mort par constat d’un arrêt cardiocirculatoire irréversible, aboutissant au « cadavre ». • La mort est un état dont le constat est établi par des conventions sociales

41. Les définitions de la mort • Mort à cœur arrêté • Mort à cœur battant Décret du 2 décembre 1996 • Mort à circulation assistée Arrêt cardiaque constaté • Etat végétatifs

42. La mort encéphalique en réanimation La légitimité des soins en réanimation soulève des problèmes éthiques • Besoin de santé publique: la greffe d’organes • répondre à la pénurie d’organes • mettre en adéquation les besoins et les ressources • ne pas faire de l’acharnement thérapeutique • Respect de l’autonomie • De 0 à 20 % des décès en réanimation • selon le recrutement • selon l’implication de l’institution

43. La pénurie

44. Questions • Ressources utilisées justifiées par un don hypothétique ? • Quel est le prix d’une vie sauvée ? • Risque de provoquer des états végétatifs? • Respect du principe d’autonomie? • Devoir des médecins d’identifier moment de la mort • Stratégie institutionnelle • La greffe est un espoir qu’il ne faut pas tuer

45. Conclusions Aspect en devenir de la réanimation Dimension indispensable à la qualité des soins Humanisation témoigne de la maîtrise des techniques

47. BENEFICE-RISQUE-COUT Savoir analyser les conséquences des décisions prises

48. Cette information incombe à tout professionnel de santé, • dans le cadre de ses compétences • et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. • seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.

49. Modalités: • cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. • La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

50. Les droits des mineurs ou majeurs sous tutelle • sont exercés par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. • Ceux-ci reçoivent l’information prévue sous réserve : en effet, les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée à leur degré de maturité pour les mineurs, à leurs facultés de discernement pour les majeurs sous tutelle.