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PADRÃO TISS. Padrão de Conteúdo e Estrutura. Roteiro. Guias Demonstrativos. Guias. São modelos formais de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos assistenciais enviados do Prestador para Operadora. Campos Avaliados. Avaliadas 50 guias
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PADRÃO TISS Padrão de Conteúdo e Estrutura Oficinas TISS - 2006
Roteiro • Guias • Demonstrativos Oficinas TISS - 2006
Guias São modelos formais de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos assistenciais enviados do Prestador para Operadora. Oficinas TISS - 2006
Campos Avaliados • Avaliadas 50 guias • Guia de autorização de atendimento • Guia de consulta médica • Guias de internação • Avaliadas as informações necessárias ao cumprimento das disposições dos sistemas de informação: • MS: CNES, SIH/SIA SUS, CIH • ANS: SIB, SIP, DIOPS, RPS Oficinas TISS - 2006
Campos Avaliados Matriz de campos OPERADORAS 2 1 3 4 5 6 7 8 9 Prestador Nome X X X X X X X X X CPF/CNPJ X X X Beneficiário Nome X X X X X X X X X Dependente X X Plano/Operadora Código plano X X X Empresa X Tipo de Guia Internação X X X X X Consulta X X X Internação Código X X X X X CID-Alta X Autorização X X X X Ambulatório X Quant. X X X X Mat/Med X X Autorização X X X X Oficinas TISS - 2006
Guias • Guias assistenciais / faturamento • Guia de Consulta • Guia de Solicitação SP/SADT • Guia de Serviço Profissional / Serviço Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SP/SADT) • Guia de Solicitação de Internação • Guia de Resumo de Internação • Guia de Honorário Individual e Outras Despesas • Guia de Odontologia Oficinas TISS - 2006
Guias Dados da guia Registro ANS Número da guia Número da Guia Principal (paciente internado) Data da autorização Data de emissão da guia Senha Validade da Senha Oficinas TISS - 2006
Guias Dados do beneficiário Número da Carteira Plano Validade da Carteira Nome Número do Cartão Nacional de Saúde Nome do titular Oficinas TISS - 2006
Guias Dados do atendimento AMB-90 AMB-92 AMB-96 BRASINDICE CBHPM CIEFAS-93 CIEFAS-2000 ROL-ANS SIASUS SIHSUS SIMPRO TUNEP PRÓPRIA OUTRAS Código da tabela Código do procedimento Descrição do procedimento Oficinas TISS - 2006
Guias de Consulta Dados do beneficiário Dados do contratado Dados do executante Dados do atendimento Tipo de consulta Primeira consulta Seguimento Pré-natal Referência Hipóteses diagnósticas Tipo de saída Oficinas TISS - 2006
Guias de SP/SADT Execução Solicitação Dados do beneficiário Dados do beneficiário Dados do prestador (contratado) executante Dados do contratado solicitante Dados do atendimento (consulta de referência) Dados da solicitação Procedimentos e exames realizados Procedimentos e exames solicitados Tipo de saída Tipo de saída Oficinas TISS - 2006
Guias de Solicitação e Resumo de internação Solicitação Execução Dados do beneficiário Dados do beneficiário Dados do contratado solicitante Dados do prestador (contratado) executante Dados do prestador (contratado) solicitado Dados da internação Dados da internação e hipóteses diagnósticas Dados da saída da internação Procedimentos e OPMs solicitados Procedimentos, equipe e OPMs Dados para faturamento Dados da autorização Dados da autorização Oficinas TISS - 2006
Guias de Outras Despesas Dados do beneficiário Dados do prestador (contratado) executante Despesa Código da despesa Data Tabela Código da Tabela Descrição %redução/acréscimo Qtde Valor unitário Valor Total Hora inicial/final 1= Gases medicinais 2= Medicamentos 3= Materiais 4= Taxas diversas 5= Diárias 6= Aluguéis Oficinas TISS - 2006
Guias de Honorário Individual Dados do beneficiário Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) Dados do prestador executante Serviços realizados Dados do contratado executante Oficinas TISS - 2006
Guias Odontológicas Dados do beneficiário Dados do executante Dados do solicitante Plano de tratamento Situação atual Atos solicitados Dados da autorização Dados da realização do tratamento Oficinas TISS - 2006
Indicadores • Indicadores são critérios para julgar e comparar a adequação, benefícios, efeitos adversos, custos tecnológicos ou de serviços ou de programas de saúde, subsidiando a gerência e a administração • Precisam de padrão para serem construídos • Necessitam ser referentes (contextualizados) • A integração com as bases nacionais de informações permite: • Estabelecer um conjunto de indicadores para o setor, parametrizados com os do SUS • Contribuir para a avaliação da qualidade em saúde, tanto para operadoras quanto para prestadores • Planejamento, política de prevenção de agravos Oficinas TISS - 2006
Indicadores • Indicadores propostos – Sociodemográficos e mortalidade • População total de beneficiários • Razão de sexos • Taxa bruta de natalidade • Mortalidade proporcional por idade • Taxa bruta de mortalidade • Mortalidade hospitalar • Taxa de mortalidade infantil • Taxa de mortalidade materna Oficinas TISS - 2006
Indicadores • Indicadores propostos – Sociodemográficos e mortalidade • Mortalidade proporcional por grupos de causas • Mortalidade operatória hospitalar • Mortalidade perinatal • Morbidade e fatores de risco • Morbidade hospitalar proporcional por grupos de causas • Morbidade ambulatorial proporcional por grupos de causas • Proporção de nascidos vivos por idade materna • Proporção de nascidos vivos com baixo peso Oficinas TISS - 2006
Indicadores • Morbidade ambulatorial proporcional por grupo de causa: contar quantas SP/SADT e consulta por capítulo da CID-10 Oficinas TISS - 2006
Indicadores • Coeficiente de mortalidade materna: quantidade resumo de internação com faturamento final e campo 31 preenchido / e campos 28, 29 e 30 preenchidos Oficinas TISS - 2006
Indicadores • Oferta e utilização dos serviços • Número de consultas médicas por beneficiário • Número de exames complementares por 100 consultas médicas • Número de internações hospitalares por 100 beneficiários • Número de procedimentos complementares por 100 internações hospitalares • Proporção de internações hospitalares por internações clinicas (pediatria, clínica médica, obstetrícia, psiquiatria) • Proporção de nascidos vivos com atendimento pré-natal • Proporção de partos cesáreos Oficinas TISS - 2006
Indicadores • Indicadores hospitalares • Taxa de ocupação hospitalar • Média de permanência • Índice de renovação (rotatividade dos leitos) • Intervalo de substituição • Taxa de mortalidade hospitalar • Taxa de infecção hospitalar • Taxa de reinternação • Taxa de cesáreas Oficinas TISS - 2006
Indicadores • Estrutura (de acordo com a modalidade de plano) • Número de médicos conveniados por segurado • Número de dentistas conveniados por segurado • Número de leitos hospitalares por 1000 segurados • Valor médio do premio por segurado • Valor médio do sinistro por segurado • Tempo médio de contrato por segurado • Cobertura • Freqüências absolutas e relativas por sexo, idade, escolaridade, local de residência e modalidade do plano Oficinas TISS - 2006
Indicadores • Utilização dos serviços • Número e proporção de atendimentos por tipo • Número e proporção de segurados que utilizam os serviços, por tipo de serviço • Número e proporção de atendimento por diagnóstico principal (categoria de três caracteres e grandes grupos da CID 10) • Internação • Tempo médio de permanência • Proporção de mortalidade geral hospitalar • Proporção de mortalidade operatória hospitalar Oficinas TISS - 2006
Indicadores • Internação • Proporção de mortalidade materna hospitalar • Média de consultas de pré-natal por gestante • Proporção de gestantes com 6 ou mais consultas de pré-natal no momento do parto • Proporção de cesáreas entre todos os partos • Proporção de natimortos entre todos os nascimentos • Proporção de mortalidade perinatal Oficinas TISS - 2006
Dúvidas Oficinas TISS - 2006
