INSTALACIÓN ENDOSCÓPICA DE SONDA NASOENTERAL

1. INSTALACIÓN ENDOSCÓPICA DE SONDA NASOENTERAL Dr. Eduardo Muñoz Massardo Residente Departamento de Gastroenterología y Nutrición Infantil Pontificia Universidad Católica de Chile

2. Desnutrición es común en pacientes con enfermedades tanto agudas como crónicas. Pacientes hospitalizados : 30% algún grado de desnutrición. El soporte nutricional constituye un pilar en el tratamiento de la mayoría de las enfermedades. ( influye morbimortalidad) La vía de apoyo nutricional depende de las características del paciente ( enteral vs parenteral) INTRODUCCIÓN Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164 Fang, J. Am J Gastroenterol. 2011; 106:1032-1037

3. Nutrición Enteral (NE): En pacientes que no logran un adecuada ingesta oral y tienen un tracto GI funcional. “ si el intestino funciona, úselo” NE es mas fisiológica, menos costosa y fácil de administrar. Evita la atrofia intestinal, reduce la translocación bacteriana y toxinas a través de la pared intestinal. Disminuye los niveles de mediadores proinflamatorios. NE vs NTP Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164 Fang, J. Am J Gastroenterol. 2011; 106:1032-1037

4. Metanalisis 27 estudios pactes. críticos adultos ( N:1828): NE reduce significativamente el riesgo de infecciones en comparación NP ( 0,64; 95% IC: 0.54-0.76) Am J ClinNutr. 2001;74:534-42. Metanalsis 13 estudios pactes. críticos adultos ( N: 498): NE reduce el riesgo de infecciones en comparación NP( 0,64; 95% IC: 0.47-0.87 p=0.0004) Sin diferencia en días de hospitalización ni VM. NP asociaba a mayor riesgo de presentar hiperglicemias. NE menos costosa Nutrition 2004. 20(10): 844-848 Metanalisis 8 estudios Pacientes Pancreatitis Aguda (N: 348). NE redujo significativamente el riesgo de mortalidad(0.50; 95%IC 0.28-0.91), FMO( 0.55;95%IC 0.37-0.81), Infecciones sistémicas ( 0.39; 95% IC 0.23-0.65) y la necesidad de intervenciones Qcas. ( 0.44; 95% IC 0.29-0.67). Cochrane 2010 Jan 20(1): CD002837 NE vs NTP

5. Compromiso de conciencia Paciente Crítico intubado Trastorno de deglución Alteración anatómica que impida ingesta oral Mala tolerancia o rechazo a alimentación oral Aumento de los requerimientos nutricionales Indicaciones NE Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164

6. Decisión Tipo Nutrición Enteral Evaluación Nutricional ¿requiere soporte nutricional? Seguimiento periódico NO SI TGI funcional? NTP NO SI <4 semanas NE > 4 semanas Sonda pre-pilorica ( SNG) Gastrostomia Contraindicación Sonda post-pilorica (SNY) Yeyunostomia Braegger C. JPGN. 2010 ;51 (1): 110-122

7. Métodos de Instalación NE 1. Inserción no guiada o magnética: • 15% de inserción traqueal, pulmonar o pleural • 17% queda en intestino delgado • Con ayuda magnética 89% duodeno distal y 42% yeyuno 2. Inserción por fluoroscopía • 90% éxito • 53% en yeyuno • Tiempo promedio 22 min 3. Inserción Endoscópica Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164

8. Vía Oral Método “Arrastre y Tire” ( Drag and pull) Método “ Sobre el alambre de guía” ( Overtheguidewire) Método “ empuje” ( Pushtechnique) Método “ A través del endoscopio” ( Throughscope) Vía nasoendoscopica Instalación Endoscópica de SE ( post- pilórica) Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164

9. Se instala la SNE a nivel gástrico con sutura fijada en la punta Se realiza endoscopía vía oral y se agarra sutura fijada a SNE con pinza de forceps. Se avanza SNE lo más distal posible hacia intestino delgado. Se retira cuidadosamente el endoscopio para no retirar SNE. Para evitar retiro involuntario por fricción se puede avanzar forceps mientras se retira SNE y posteriormente repetir maniobra tomando la SNE. Para evitar retiro accidental SNE se ha usado un clip hemostático para su fijación en la mucosa intestinal. Éxito hasta 93%. Principal problema es la movilización Sonda debido a fricción del endoscopio Método 1: “ Arrastre y tire” Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164

10. Se introduce endoscopio hasta Intestino delgado Por canal de trabajo de inserta guía hasta Intestino delgado Se retira endoscopio, dejando guía in situ Traspaso de guía: salida oral a nasal a través de catéter nasofaríngeo. Se introduce SNE por guía. Método 2:“ Sobre el alambre de guía” Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164

11. Traspaso guía oral a nasal

12. SNE se pone “mas rígido” al introducir por su lumen una o dos guías , sin sobresalir del extremo distal tubo. (0.052-0.035 inch) Se introduce por vía nasal SNE hasta estomago Se realiza Endoscopia (vía oral) Con fórceps se empuja SNE hasta intestino delgado Se retira endoscopio Se retira Guía. Éxito 97.6% (41/42 pctes). Tiempo prom: 11.6 min 42% presentaron retiro accidental SNJ. Wiggins,T. GastrointestEndosc 2006;63:590-5 Método 3:“Empuje ” Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164

13. Método 3:“Empuje ” Wiggins,T. GastrointestEndosc 2006;63:590-5

14. Se realiza EDA hasta intestino delgado Por canal de trabajo se introduce SNE lubricada de pequeño diámetro ( 8-10 French) Se retira endoscopio Se corta el largo deseado de SNE Traspaso SNE oral a nasal 90% éxito , tiempo prom.:19 min GastrointestEndosc 1994;40:740-743 90% éxito, tiempo prom 15 min. Perdida o migración SNE: 38%. Complicación durante procedimiento: aspiración (1.5%) Brandt,C. SurgEndoscopic 1999;13:1211-14. Método 4: “A través del endoscopio” Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164

15. Endoscopios ultra delgados ( diámetro 5.5mm) No requiere sedación Anestesia tópica local ( fosa nasal no dominante y solución fenilefrina 1% y lidocaina 4%) No requiere traspaso oral-nasal Instalación de guía vía nasoendoscopía hasta intestino delgado Retiro de nasoendoscopio y luego introducir SNE a través de guía Retiro de guía. Instalación Nasoendoscópica de SE ( post-pilorica) Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164

16. Estudio prospectivo randomizado 100 SNE : 50 nasoendoscopia y 50 fluroscopia Endoscopio Pentax 5.1mm diam. / SNE 9F Ambos grupos similares características

17. Estudio de corte prospectivo en 27 pctes. Críticos Objetivo: Evaluar si médicos UCI eran capaces de insertar SNE utilizando un nuevo tipo de endoscopia al “lado de la cama” después de un periodo corto de entrenamiento. ( 2 días) Endoscopio modificado Pentax , diam. Ext: 6.0mm y un canal único central de 3.2mm. Utilizó SNE 8 F. (2.7mm) largo 4.000 mm Procedimiento: Inserta endoscopio vía nasal hasta ID. Luego se introduce SNE por canal de trabajo hasta posicionar en yeyuno. Se retira endoscopio y al mismo tiempo de empuja sonda. Control de ubicación con Rx. Zick,G. CriticalCare 2011;15: R8

18. Instalación 34 SNY en 27 pcts. Éxito en el correcta instalación en yeyuno: 82% (28/34) Loop gástrico en 10 casos, sin complicaciones. Complicaciones: 3 casos de sangramiento. Zick,G. CriticalCare 2011;15: R8

19. Útil control fluroscopico de SNE No insuflar demasiado estomago Buena lubricación de SE para evitar fricciones Utilizar sondas o guías más rígidas ( evitar loops gástricos) Recomendaciones Rafferty, G. WorldGastrointestEndosc 2010. 16;2(5): 155-164

20. Gracias 2º Parte Taller practico