Lupus Eritematoso Sistémico

1. Lupus Eritematoso Sistémico Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista hematólogo

2. Conceptos básicos • Esta entidad se caracteriza fisiopatológicamente por la presencia de autoanticuerpos, la cual sumada con hipocomplementemia e incremento en la producción de interferón resulta en una inflamación crónica sistémica de origen humoral y celular • Los autoanticuerpos pueden comportarse de diversas maneras: - formar complejos inmunes que se depositan en los tejidos o en las células blanco • A estos niveles, producen daño al fijar el complemento en las superficies celulares promoviendo su lisis; se pueden unir al receptorFcen las células circulantes siendo removidas en el hígado o el bazo ( plaquetas, eritrocitos ) o fijándose con los receptores Fcde los macrófagos incitando la inflamación de origen celular

3. Conceptos básicos • Predomina en las mujeres con una relación 9:1 • Su diagnóstico se establece mediante la suma de criterios clínicos y de laboratorio

4. Sistema del Complemento • El sistema de complemento es un mecanismo de defensa constituido por una serie de proteínas solubles presentes en la sangre • Este se activa para producir la lisis osmótica de las células ajenas al organismo

5. Funciones biológicas del complemento 1. Opsonización 2. Induce la liberación de mediadores pro-inflamatorios 3. Quimiotaxis 4. Destrucción de bacterias y células por acción del complejo de ataque a membrana(MAC) 5. Procesamiento e inactivación de complejos antígeno-anticuerpo 6. Activación de fagocitos y células NK 7. Activación de linfocitos B

7. Vías de alteración del complemento • Vía clásica: esta vía se inicia por la unión de la subunidad C1q a la Ig G ó Ig M. • Vía alterna: denominada durante muchos años como vía del properdín, es una vía alternativa más rápida que no requiere de la formación de complejo antígeno- anticuerpo • Vía MB-Lecitina: conocida también como vía de las lectinas, dado que utiliza una proteína ligadora de manosa ( MBL ). La lectina fijadora de manosa( MBL ) es una proteína de fase aguda sintetizada por los hepatocitos al ser éstos estimulados por IL-1, IL-6 y TNF-α. La manosa es un componente importante en las paredes celulares bacteri- anasy fungales

8. Regulación del complemento • Si bien es cierto que el sistema del complemento es un mecanismo de defensa frente al ataque de los microorganismos, es importante destacar que el sistema se encuentra regulado por una serie de proteínas que evitan su activación descontrolada

9. Deficiencia de componentes del complemento • Las deficiencias de los componentes del complemento se agrupan en dos categorías: - Deficiencias adquiridas, generalmente relacionadas con el consumo de componentes del sistema, o bien por deficiencia de proteínas reguladoras. - Esta situación es clásica en pacientes con LES - Deficiencias genéticas, se debe a déficit en alguno de los componente de la cascada enzimática ocasionado por la herencia de un rasgo autosómico recesivo Es característico en algunas colonias, que carecen de C3, padeciendo de: - infecciones bacterianas recurrentes y - glomerulonefritismembranoproliferatva

11. Interferón • Son citoquinas secretadas por distintas células de manera transitoria en respuesta a un estímulo externo, como por ejemplo, una infección vírica • La denominación de interferón radica en la capacidad de éstas moléculas de interferir con la replicación viral, de ésta manera, los interferones generan un estado de defensa antiviral • Los interferones luego de ser secretados pueden unirse por medio de receptores específicos a la misma célula que los produjo (proceso autocrino) o a células vecinas ( proceso paracrino)

12. Clasificación de interferones

13. Mecanismo de inducción y secreción de los interferones 1) Un virus infecta una célula a través de su receptor 2) La presencia de un ácido nucleico viral induce la expresión de genes de interferón 3) La célula infectada secreta interferones al medio extracelular • Los interferones secretados se unen a receptores específicos, en el caso de interferones de tipo I a un receptor denominado CDw118 de amplia expresión celular, y en el caso del interferón de tipo II a un receptor deno- minado CD119, restringido a células B, macrófagos, monocitos y endotelio 5) La unión del interferón con su receptor induce la activación de la ruta JAK/STAT para inducir la trasncripción de genes a fin de generar proteínas antivíricas e inmunoreguladoras

15. Interferon

16. Criterios diagnósticos para LES

17. Criterios diagnósticos para LES • Erupción facial: eritema bien delimitado, bimalar con patrón de mariposa, respeta los pliegues nasolabiales y las zona infranasal y situada debajo del labio inferior • Puede ser papular, aparece en el 25% de los pacientes y se asocia con la actividad de la enfermedad • Puede afectar la frente, dorso nasal, barbilla, cuello y el tórax • El rahsdiscoide del LES consiste en pápulas crónicas, lentamente progresivas, escamosas, pueden ser infiltrativas o adoptar un patrón atrófico; predominan en superficien expuestas al sol

19. Criterios diagnósticos para LES • Compromiso renal en un 50% de los pacientes con LES • El mismo puede ser asintomático o manifestarse como enfermedad sisté-mica severa • Ambos ameritan de una biópsia renal para su identificación: - proliferativo - focal o difuso - membranoso o mixto

20. Criterios diagnósticos para LES • La aparición de convulsiones en un paciente con LES obliga a descartar otros procesos responsables, antes de de atribuirlas a la enfermedad de fondo ( infección, azotemia, ictus, meningitis aséptica inducida por AINES ) • Un 5% de los casos se complican con anemia hemolítica Coombs positiva, asociada en ocasiones a púrpura trombocitopénica • El reemplazohormonal estrogénico en las pacientes con LES debe llevarse a cabo con precaución; un 40% presentan anticuerpos antifosfolípidos • Está contraindicada con la presencia de enfermedad sistémica activa o historia de trombosis

21. Test de Coombs Directo presencia de AC en la superficie de los hematíes. Positivo: Anemia hemolítica inmune Su resultado normal es negativo, pero es positivo cuando se detectan anticuerpos antieritrocitarios fijados a la membrana de los hematíes. • Buscar causas secundarias: • Medicamentos • ANA, anti-DNAn, FR ,SLPC • HIV, otros ( CMV, VEB, Hepatitis, etc. ) Coombs indirecto Éste es el método más usado para determinar la presencia de anticuerpos (sobre todo Rh) libres en plasma (por eso aglutinan al añadir el suero de Coombs) en el primer trimestre de embarazo. Su resultado normal es negativo pero si es positivo puede desarrollarse la EHRN.

22. Puntos claves • Riesgo del tratamiento de reposición hormonal en el lupus • Aterosclerosis en el lupus • Crisis de lupus y anticonceptivos • No diagnostique una paciente como LES si presenta ANA + y erupción facial afectando los pliegues nasolabiales, el diagnóstico más probable es rosácea • Los ANA son sensibles, pero no específicos para el diagnóstico de LES • Los anti ADN doble banda y los anti Sm poseen una alta especificidad y los primeros se relacionan con la actividad inflamatoria, asociados con la dismi-nución de la FC₃ y FC₄ del complemento • El livedo reticulares sugiere la presencia de ACL y trombofilia asociada

23. Trastornos vinculados con titulaciones elevadas de ANA

24. Anticuerpos y su asociación clínica con LES

26. Anticuerpos antifosfolípidosanticoagulante lúpico y anticardiolipina • La detección de los anticuerpos, tipo anticardiolipina( ACl ) por ELISA o anticoagulante lúpico( AL ) es fundamental en el diagnóstico y posterior control del Lupus por lo que significan estos anticuerpos • Así, ACly AL predisponen a sufrir trombosis y/ o complicaciones durante la gestación en la mujer con Lupus portadora de estos anticuerpos • Estas pacientes pueden precisar tratamiento anticoagulante y/o antiagregante para prevenir trombosis o pérdidas fetales durante el embarazo • Las sustancias b2glicoproteina I ( b2GPI ) y la protrombina o factor II tienen una relación como antígeno de los Acly AL, respectivamente • No obstante, su determinación como anti-b2GPI o anti-protrombina no han resultado imprescindibles en la práctica clínica. Sólo si la paciente presenta clínica hemorrágica y si el TP se ha prolongado hay que determinar los anti -protrombina • Los Lupus con estos anticuerpos más trombosis y/o pérdidas fetales se les diagnóstica Síndrome Antifosfolípidoasociado al Lupus o secundario, ya que también se puede ver en personas sin Lupus y entonces se le denomina primario

27. Otros autoanticuerpos • El Lupus es la enfermedad que más autoanticuerposproduce y cualquier anticuerpo, de los más de 100 conocidos, puede encontrarse en algún enfermo de Lupus • Otros autoanticuerposque deberían de conocerse en los pacientes con Lupus aunque no sean imprescindibles para el diagnostico son: - anticuerpos anti – tiroides, - anti – hematíe, - antiplaquetas, - antic– p- ribosoma, - anti –musculo liso, - anti – mitocondrial subtipo 2, - anti célula parietal gástrica, - anti – transglutaminasa tisular, - anti – C1q inhibidor esterasa y - anti – C1q.

28. Complemento • El sistema o cascada del complemento lo forman un conjunto de proteínas que se activan en cascada (una después de otra) y que se pueden alterar en el Lupus por la capacidad de la enfermedad de activar y destruir o consumirlas • Lo componen un total de 9 proteínas y el Lupus puede tener descendido el C3 y/o C4 • El descenso del complemento junto a niveles altos de anti- DNA puede significar una enfermedad más complicada y predisponer a que se altera el riñón con más frecuencia • Relación del laboratorio con las manifestaciones clínicas: No siempre hay relación entre la presencia de autoanticuerposy las manifestaciones clínicas.

30. Biopsia de tejidos en el Lupus • Una biopsia en una o un pacientes con Lupus está indicada siempre que por los síntomas y signos más exploraciones complementarias de laboratorio o de imagen haya dudas de lo que le sucede al enfermo • La piel y el riñón es lo que se biopsia con más frecuencia por ser más accesible y por su frecuente afectación

31. Embarazo y LES • Las crisis de LES activo durante el embarazo pueden caracterizarse por: - disminución de las cifras del complemento - cilindros celulares en la orina, - sinovitis y - úlceras de mucosas • Las citopenias, la proteinuria y la hipertensión se pueden vincular con preeclampsia/eclampsia o LES y, por tanto, no son útiles para establecer un diagnóstico diferencial

32. Síndrome de lupus neonatal • Está indicada la detección sistemática de: - anticuerpos anti Ro/SSA y - anti – La / SSB circulantes en todas las embarazadas con LES • Esos anticuerpos maternos se vincularn con la aparición del síndrome de lupus neonatal ( en particular exantema ) y un bloqueo cardíaco completo • El síndrome de lupus neonatal se presenta en menos de 10% de los hijos de madres con esos anticuerpos

33. Pronóstico • Ha mejorado de manera significativa • La infección y la aterosclerosisprematura causan la mayor parte de las muertes en pacientes con LES • La incidencia de infarto miocárdico es cinco veces mayor en pacientes con LES, las mujeres entre 35 y 45 años de edad tienen 52 veces más probabili-dades de presentar infarto de miocardio • Las enfermedades vasculares contribuye con hasta 30% de las muertes en pacientes con LES

34. Factores de riesgo de ATE acelerada en pacientes con LES