Omuz Bölgesine Yansıyan Radiküler ve Viseral Ağrılar

1. Omuz Bölgesine Yansıyan Radiküler ve Viseral Ağrılar Doç. Dr. Salih PAY GATA Romatoloji BD

2. Omuz bölgesine yansıyan ağrılar • Radiküler ve nöraljik ağrılar • Viseral ağrılar • Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu

3. Omuz bölgesine yansıyan radiküler ve viseral ağrılarda kas güçsüzlüğü gelişmedikçe; “Pasif ve aktif omuz hareketleri normaldir!!”

4. Omuz Nöroanatomisi Plexus cervicalis C1-4 Plexus brachialis C5-T1

5. Omuz Nöroanatomisi C4 M. scalenus medius M. scalenus anterior T1 N. medianus N. ulnaris Plexus brachialis

6. Omuz Nöroanatomisi C4 T2 C5 T1 C6 C7 C8

7. Omuz Nöroanatomisi N. supraclavicularis Plexus cervicalis C3-4 N. axillaris N. intercostobrachialis N. cutaneus brachii medialis N. radialis

8. Omuz Bölgesine Yansıyan Radiküler ve Nöraljik Ağrılar • Servikal omurga patolojileri: • Strain, diskopati, OA, servikal spondilozis… • Nöraljik amyotrofi (brakiyal nöropati) • Torasik outlet sendromu • Neoplastik hastalıklar (Pancoast tm, MM, Lenfoma...) • Postural omuz ağrısı

9. Servikal Omurga Patolojileri • Ağrı omuza yayılan veya lokalize tarzda • Günlük aktivite ile artar, gece ist. ile azalır • Boyun hareketleri omuz ağrısına yol açabilir • Fizik muayene: - Boyun hareketlerinde kıstlılık, • Trapezius kası ve paraservikal kaslarda duyarlılık • Reflekslerde azalma, duyu ve motor kayıp • Radyoloji: - disk mesafesinde daralma, osteofit..

10. Servikal Diskopati • C5 veya C6’a bası omuz ve kolun prok. ağrı • Şikayet sürekli ağrı veya yanma hissi • Ön kol ve ele yayılan bıçak saplanır tarzdaki ağrı • C5Kolun abd ve ön kol fleks., C6EB eks. zayıflık • Boynun rot. ve interspinal basınç artışı (öksürme, hapşırma): • Sabit ağrıyı arttrabilir • Kola ve ele yayılan bıçak saplanır tarzda ağrıyı oluşturabilir

11. Nöraljik amyotrofi (Brakiyal nöropati) • Nedeni viral inf. veya allerjik/hipersensitivite rx.? • Omuzda ve kol prok. ani başlayan, şiddetli, sürekli ağrı • Yanma veya bıçak saplanır tarzda, kol hareketi ile artar • Gen. bilateral ve ciddi duyarlılık ile birlikte • Ağrı 2 hf veya uzun, azalırken kas güçsüzlüğü ve paralizi • EMG bu kaslarda denervasyon olduğunu gösterir

12. Torasik Outlet Sendromu • Nörovasküler elementlere süp. torasik boşluğu geçerken bası • Anatomik olarak üç dar bölgede sıkışma oluşabilir • Skalenus antikus sendromu • Skalenus anterior ve medius arasında sıkışma • Kostaklavikular sendrom • Kostaklavikular aralıkta (klavikula ile 1. Kosta ve skapula) sıkışma • Hiperabdüksiyon sendromu • Korokoid process ve pektoralis minör tendonu arasında sıkışma

13. Torasik Outlet Sendromu M. scalenus medius M. scalenus anterior M. scalenus posterior Plexus brachialis A. subclavia V. subclavia Clavicula 1.costa M. pectoralis minör

14. Torasik Outlet Sendromu • Etyoloji: - Servikal kosta (ensık), Fibroz bantlar, Postur bzk. • Birinci kostada anomaliler, Omuz kaslarına travma, • Klinik bulgular:- İlk bulgu parestezi, öz. ulnar sinir bölgesinde • Boyun, omuz ve kola yayılan ağrılar • Vasküler semptomlar (solukluk, soğukluk, uyuşukluk, siyanoz) • Ağır eşyaları taşıma, omuzun uzun süreli abdüksiyon • Kolları başın üzerinde tutmayı gerektiren işler ağrıyı artırır • Adson, kostaklavikular ve hiperabdüksiyon manevraları

15. Torasik Outlet Sendromu Servikal kostanın pleksus brakiyalise basısı

16. Torasik Outlet Sendromu A. Subklaviada poststenotik dilatasyon A. subklavianın servikal kosta ve m. skalenus ant. arasında sıkısması

17. Neoplastik Hastalıklar • Apikal AC tm. (pancoast tm) omuz ağrısına yol açabilir • Bronkojenik CA’ların %5, squamous cell carcinoma • Göğüs duvarı ve brakiyel pleksusu invaze edebilir • Lokal veya radiküler ağrı oluşturur • G. stellatuma invazyon Horner sendromuna yol açar • Ptozis, myozis ve ipsilateral tarafta terleme olmaması • MM ve lenfoma diğer nedenleri oluşturur • FM’de süpraklavikular dolgunluk ve duyarlılık (+)

18. Postural Omuz Ağrısı • Özellikle genç hastalarda sık • Masa başında uzun süre omuzları öne eğerek oturanlarda • FM’de omuzlarda öne doğru eğilme • Palpasyonla skapulanın süpero-medial kenarda duyarlılık • Ağrı skapula kenarından akromiyona yayılır

19. Omuz bölgesine yansıyan ağrılar • Radiküler ve nöraljik ağrılar • Viseral ağrılar • Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu

20. Viseral Ağrının Klinik Özellikleri • Tüm iç organlarda ağrı oluşmaz • Hepsinde duyu reseptörü yok • Her zaman viseral injuri ile ilişkili değil • Barsakların kesilmesi ağrısız, mesanenin gerilmesi ağrılı • İç organ duyu afferentlerinin fonksiyonel özellikleri • Diffüz, lokalize edilmesi zor • Az sayıda duyusal viseral afferent, SSS’de belirgin ayrılma • Diğer lokalizasyonlarda gözlenir • Santral ağrı yollarında viserasomatik birleşme • Motor ve otonom refleksler ile birliktelik (bulantı, kusma..)

21. N. phrenicus C4 N. phrenicus

22. N. phrenicus N. phrenicus

23. N. phrenicus • N. frenikus başlıca C4, fakat C3 ve C5’de dal alır • Skalen kasların post. oluşur, göğüs kafesine girer • Perikardın lateralinden geçerek diafragmada sonlanır • Mediastinal ve diafragmatik plevra, diafragmatik periton • Olasılıkla KC, safra kesesi ve v. cava inf. de inerve eder • Boyun, supraklvikular bölge ve omuzda ağrı hissedilir

24. Omuz Bölgesine Yansıyan Viseral Ağrılar Kalp hastalıkları Plevra inflamasyonları İntraabdominal inflamasyonlar Hemoperitoneum Subfrenik abseler Pnömoperitoneum

25. Kalp Hastalıklarına Bağlı Omuz Ağrıları • Akut perikardit • Sol (trapezeus kenarı) veya bilateral omuz ağrısı • Omuz ağrısı sızlama veya bıçak saplanır tarzda olabilir • Sırt üstü veya sola yatma, derin nefes alma ile ağrı artar • Dik oturma ve ayakta durma ağrıyı azaltır • Akut miyokart infarktüsü • Sol kol prok. ve omuzda şiddetli ağrı

26. Plevra İnflamasyonlarına Bağlı Omuz Ağrıları • Diafragmatik plevra inflamasyonları omuz ağrısına yol açar • Ağrı derin nefes ile artar, solunum hızlı ve yüzeyeldir • Omuz ve boyun duyarlı olabilir • Boyun ve kol hareketleri ağrıyı arttırabilir • Pnömoni, Ampiyem, Plörit (SLE ve diğer KDH) • Pulmoner emboli ve infarktüs • Maligniteler (mezotelyoma, metastatik) • Tuberküloz

27. İntraabdominal İnflamasyonlara BağlıOmuz Ağrıları • Akut kolesistit • Subskapular ve sağ omuz ağrısı, derin soluk alma ile artar • Duodenal ve gastrik ülser • Subdiafragmatik bölgeye perforasyon, abse, diafragmada irrit. • Duodonal ülser sağ, gastrik ülser sol plöretik omuz ağrısı • Gastrik karsinoma • Perforasyonu solunum ile şiddetlenen sol omuz ağrısana yol açar • Bazı vakalar tedrici gelişir, subfrenik abseye bağlı ağrı oluşur • Pankreatik flegmon ve psödokist

28. Hemoperitoneuma Bağlı Omuz Ağrıları • Ektopik gebelik rüptürü • Ani başlayan jeneralize abd. ağrı ve duyarlılık • Derin nefes almakla artan omuz ağrısı • Dalak rüptürü (spontan/travmatik) • Diffüz abd. ağrı ve duyarlılık veya lokalize sol hipokondriyak ağrı • Sol omuzda ağrı veya trendelenburg pozisyonunda ağrı • Diğer omuz ağrısına yol açan hemoperitoneum nedenleri • Karaciğer tümörlerine bağlı hemoraji • Abdominal apopleksi • Dalak arter anevrizması rüptürü

29. Subfrenik Abselere Bağlı Omuz Ağrıları • Sağ subfrenik abse: • Hepatik abse rüptürüne veya postop. inf. bağlı oluşur • Sağ üst abd., sağ alt göğüs ağrısı, sağ omuz ağrısı • Sol subfrenik abse: • Peritonit, mide ve barsak perforasyonları, pankteatite bağlı • Sol üst abd. ve sol omuz ağrısı

30. Pnömoperitoneuma Bağlı Omuz Ağrıları • Bilateral omuz ağrısına neden olabilir • Omuz ağrısı sırt üstü yattığında artar • Gastrik ve duodonal per., genital op.,

31. Omuz bölgesine yansıyan ağrılar • Radiküler ve nöraljik ağrılar • Viseral ağrılar • Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu

32. Sempatik Zincir Plexus cervicalis C4 N. phrenicus Plexus brachialis sempatik zincir g. cervicale medium

33. Sempatik Zincir g. cervicale superior g. cervicale medium g. cervicale inferior g. stellatum g. cervicothoracicum sempatik zincir plexus cardiopulmonaris Servikal sempatikler ve mediastinal uzantıları

34. Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu • Omuz-el sendromu • Posttravmatik ağrılı osteoporozus • Sudeck-Leriche sendromu • Sudeck hastalığı • Steinbrocker sendromu • Post-infarkt sklerodaktili • Post-travmatik sempatetik distrofi • Tansient osteoporozus...

35. Algodistrofi/Refleks Sempatetik Distrofi Sendromu • Ağrı, şişlik, otonomik vazomotor disfonksiyon, hareket kısıtlılığı • Patogenez kesin belli değil, çeşitli teoriler var • Otonom sinir sisteminin disfonksiyonu önemli rol alır • Sıklıkla travmayı takip eder, bazen neden yok, gen. unilateral, • Vazomotor değişiklikler: Deri; gergin, parlak, sıcak, kızarık, • Solukluk veya siyanoz, soğuk, ödem ve hiperhidroz • Bazen omuzda veya omuz hareketlerinde ağrı ile birliktelik

36. Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Steinbrocker sınıflandırması • Evre I: Hipertrofik evre • Ağrı, ödem, şişlik, hiperhidroz, sıcaklık, kızarıklık • Evre II: Atrofik evre • Ağrı, siyanoz, deride atrofi, soğukluk, artiküler tutukluk • Evre III • Deride atrofi ve kontraktür, soğukluk, artiküler tutukluk, ağrı (-) • Rad. belirgin demineralizasyon

37. Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu • Travma, immobilizasyon, cerrahi, malign hastalıklar • Lokomotor sistem hast: İnf., inflamatuvar, metabolik, neoplastik • Periferik ve santral sinir sistemi hastalıkları • Kardiyovasküler hastalıklar: KAH, tromboflebitler (alt eks.) • Endokrin hastalıklar: Hipertiroidizm, DM, hipertrigliseridemi • İlaçlar: Barbituratlar, antituberküloz ajanlar

38. Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Sol ayakta psödoinflamatuvar görünüm

39. Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Sol ön kolda kıllanmada artış

40. Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Diffüz demineralizasyona bağlı femur başı kenarının silinmesi

41. Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Etkilenen ekstremitede sintigrafide uptake’in artması

42. Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Termografide etkilenen bacakta yoğun hipertermi