DEPRESSÃO E CANCER Um resumo baseado no volume da WPA “Depression and Cancer” (Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds. – C

1. DEPRESSÃO E CANCER Um resumo baseado no volume da WPA “Depression and Cancer” (Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

2. Epidemiologia da depressão em pacientes com câncer • Muitos grupos já pesquisaram depressão em pacientes com câncer ao longo dos anos e as prevalências publicadas variam bastante (depressão maior, 3 a 38%; síndromes do espectro depressivo, 1,5 to 52%). • Os tipos de câncer altamente associados com depressão incluem: cérebro (41-93%), pâncreas (até 50%), cabeça e pescoço (ate 42%), mama (4,5-37%), ginecológico (23%) e pulmão (11%). • Fonte: Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

3. Problemas metodológicos em estudos epidemiológicos sobre depressão em pacientes com câncer • A grande variação das prevalências reflete as diferenças entre os estudos (diferentes definições de depressão, usos de questionários auto-preenchidos ou entrevistas psiquiátricas, tipos de câncer ou estagio, tratamentos para câncer). • Depressão pode ser difícil de identificar em pacientes com câncer, pois os sintomas depressivos ocorrem num continuum de sentimentos normais de tristeza até um transtorno depressivo maior. • Fazer o diagnóstico de depressão em paciente com câncer pode ser um desafio, pois os critérios diagnósticos do DSM-IV se sobrepõe com sintomas de câncer ou com efeitos colaterais do tratamento (perda de apetite, perda de peso, distúrbios do sono, fadiga, perda de energia, dificuldade de concentração, retardo psicomotor). • Fonte: Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

4. Depressão e desmoralização Depressão em pacientes com câncer deve ser distinguida de desmoralização. A pessoa deprimida perde a habilidade de experimentar prazer em geral, enquanto uma pessoa desmoralizada pode aproveitar a alegria do momento, se distraída de seus pensamentos desmoralizantes. A pessoa desmoralizada sente-se inibida em sua ação por não saber o que fazer, sentir-se desesperançada e incompetente; a pessoa depressiva perdeu a motivação e o ânimo e está incapaz de agir mesmo quando conhece a direção mais apropriada. Fonte: Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

5. Barreiras para o reconhecimento de depressão em pacientes com câncer • As visitas do oncologista tendem primariamente a focar no tratamento físico e no manejo dos efeitos colaterais e secundariamente na dor e manejo de sintomas. Sintomas emocionais podem ser negligenciados ou mesmo descreditados como conseqüência esperada de ter câncer. • Os pacientes podem ficar relutantes em visitar seu médico devido a uma queixa emocional por medo que isso possa distrair o médico de seus esforços curativos ou por medo de uma atitude cultural negativa em relação a depressão. • Fonte: Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

6. Avaliação de ferramentas de screening para depressão em pacientes com câncer Dados baseados na meta-analysis por Vodermaier et al. (J. Natl. Cancer Inst. 2009;101:1464-1488). PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9; BSI-18, Brief Symptom Inventory-18; CES-D, Center for Epidemiological Studies - Depression Scale; EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; ZSDS, Zung Self-Rating Depression Scale; BDI, Beck Depression Inventory; GHQ-28, General Health Questionnaire-28. Fonte: Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

7. Fatores que afetam a resposta emocional ao câncer A resposta emocional de uma pessoa ao câncer é determinada por três fatores: a) visão do diagnóstico (ex: como um desafio ou como uma ameaça), b) percepção de controle (algum ou nenhum) e c) visão do prognóstico (bom ou ruim). Fonte: Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

8. Estilos de ajustamento ao câncer Visão da Controle Prognóstico doença Espírito Desafio Algum controle Bom De luta Evitação Ameaça Irrelevante Bom Ou negação Mínima Fatalismo Ameaça Sem controle Incerto - aceitação Menor com tranqüilidade Desesperança- Grande ameaça Sem controle Inevitavelmente Desamparo ou perda negativo Preocupação Ameaça Controle Incerto Ansiosa Maior Incerto De acordo com Moorey and Grey (Psychological therapy for patients with cancer: a new approach. Washington: American Psychiatric Press, 1989). Fonte: Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

9. Citocinas e sintomas neurocomportamentais em pacientes com câncer • Citocinas pró–inflamatórias (incluindo TNF-alfa, IL-1 e IL-6) podem induzir uma síndrome de comportamento doente que possui diversas características que se sobrepõe a depressão maior. • A síndrome inclui anedonia, disfunção cognitiva, ansiedade/irritabilidade, retardo psicomotor, fadiga, anorexia, alterações de sono e sensibilidade aumentada para dor. • Citocinas pró–inflamatórias estão elevadas em pacientes com câncer e depressão e seus níveis se correlacionam com os sintomas dessa síndrome. • Fonte: Musselman DL et al. Biology of depression and cytokines in cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

10. A presença de depressão afeta a sobrevivência de pacientes com câncer • Um estudo de câncer de mama documentou que, num seguimento de 5 anos, mulheres com níveis mais altos de depressão tinham sua chance de sobrevivência significativamente diminuída (Watson et al., 1999). • Num estudo populacional com mais de 10.000 participantes, pacientes com câncer e depressão tiveram risco significativamente maior de morte em seguimento de 8 anos do que aqueles que não estavam deprimidos (Onitilo et al., 2006). • Um mediador da relação entre depressão e sobrevivência ao câncer é a não-aderência ao tratamento, que é maior quando o paciente esta deprimido (DiMatteo et al., 2000). • Fonte: DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

11. Maneiras pelas quais depressão afeta a aderência aos tratamentos anti-câncer • Inabilidade de integrar o diagnóstico de câncer e as informações de tratamento • Motivação reduzida para os auto-cuidados; dificuldade para planejamento • Crenças negativas sobre a saúde e pessimismo sobre o tratamento • Evitação de comportamentos que promovam a saúde • Isolamento social e afastamento • Redução do uso dos recursos da comunidade • Maior dificuldade em tolerar os efeitos colaterais do tratamento • Fonte: DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

12. A presença de depressão aumenta o risco de suicídio em pacientes com câncer • Pacientes com câncer tem pelo menos duas vezes mais chance de cometer suicídio do que a população em geral (Rockett et al., 2007). • Depressão é um fator conhecido na metade dos suicídios e indivíduos que sofrem de depressão tem um risco 25 vezes maior de suicídio (Breitbart et al., 2006). • Fatores de risco adicionais para suicídio em pessoas com câncer incluem sentimentos de ser um peso para os outros, perda da autonomia, desejo de controlar a própria morte, sintomas físicos, desesperança, preocupações existenciais, perda de suporte social e medo do futuro (Hudson et al., 2006). • Fonte: Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

13. Guidelines para a identificacao do risco de suicidio em pacientes com cancer - I Baseado nos guidelines do National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) and Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200:703-710). Fonte: Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

14. Guidelines para a identificação do risco de suicídio em pacientes com câncer - II Baseado nos guidelines do National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) and Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200:703-710). Fonte: Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

15. Terapia cognitiva para depressão em pacientes com câncer - I Fonte: Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

16. Terapia cognitiva para depressão em pacientes com câncer - II Fonte: Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

17. Terapia CALM para depressão em paciente com câncer avançado - I Fonte: Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

18. Terapia CALM para depressão em pacientes com câncer avançado - II Fonte: Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

19. Intervenções para pacientes suicidas Adaptado de: Holland et al. (eds). Quick reference for oncology clinicians. Charlottsville: IPOS Press, 2006. Fonte: Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

20. Antidepressivos e seu uso em pacientes com câncer - I Fonte: Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

21. Antidepressivos e seu uso em pacientes com câncer - II Fonte: Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

22. Antidepressivos e seu uso em pacientes com câncer - III Fonte: Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

23. Guidelines para uso de antidepressivos em pacientes com câncer • Inicie o tratamento com doses baixas seguindo um período de titulação para atingir uma resposta ótima individual (doses baixas podem ajudar a evitar efeitos colaterais iniciais indesejados, particularmente em pacientes em pobres condições físicas). • Informe e ressegure os pacientes sobre o período de latência e possíveis efeitos colaterais, a fim de evitar interrupções precoces, especialmente se os pacientes estão recebendo outras medicações. • Trate o paciente por 4-6 meses a fim de evitar recaídas ou novos episódios de depressão apos a remissão. • Monitore regularmente as variáveis físicas do paciente e concomitantemente o uso das medicações para o câncer (ex: esteróides, antieméticos, antibióticos, antiestrogênicos e agentes quimioterápicos). • Suspenda medicações com diminuição da dose em 50% em duas semanas para reduzir o risco de sintomas de retirada que podem ser perturbadores e podem ser confundidos com sintomas de câncer ou de recaída da depressão. • Ressegurança e educação dos pacientes é extremamente importante em ambientes de oncologia. • Fonte: Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

24. Agradecimentos Esse resumo faz parte do programa da WPA que objetiva aumentar o conhecimento sobre a prevalência e implicações prognósticas da depressão em pessoas com doenças físicas. O apoio ao programa por parte da Lugli Foundation, Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lily e Bristol-Myers Squibb é gratamente reconhecido. A WPA agradece ao Dr. Felipe Picon, Porto Alegre – RS, Brasil por sua ajuda na tradução deste resumo para o português.