1 / 54

Ujian ruangan 1 Stroke Hemorrhagik

Ujian ruangan 1 Stroke Hemorrhagik. Oleh: Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing: dr. Risono, Sp.S (K). Identitas. Nama : Ny . S Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : Wanita Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Alamat : Kopaan Rt 2 Rw 16 Kemiri Kebakkramat Karanganyar

feo
Download Presentation

Ujian ruangan 1 Stroke Hemorrhagik

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ujian ruangan 1Stroke Hemorrhagik Oleh: Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing: dr.Risono, Sp.S (K)

  2. Identitas • Nama: Ny. S • Umur: 52tahun • JenisKelamin: Wanita • Pekerjaan: Buruh • Agama: Islam • Alamat: Kopaan Rt 2 Rw 16 Kemiri Kebakkramat Karanganyar • Tanggal Masuk : 18 Januari 2014, jam 12.15 WIB • Tgl Pemeriksaan: 24 Januari 2014, jam 13.00 WIB • No CM : 01238879

  3. KELUHAN UTAMA (autoanamnesis dan alloanamnesis) Kelemahan anggota gerak kanan • KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Nyeri kepala, pelo, kesemutan

  4. Riwayat penyakit sekarang • Anggota gerak kanan terasa berat sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita akan tidur • Kelemahan anggota gerak atas=bawah • Kesemutan pada anggota gerak bagian kiri. • Nyeri kepala (+),pusing berputar (-), mual dan muntah (-), dan kejang (-)

  5. Bicaramenjadi pelo. • Mulut mencong ke kiri • Riwayat cedera kepala sebelumnya (-) • Nyeri kepala yang dirasakan makin lama makin berat (-) • Pandangan dobel (-) • Gangguan pendengaran (-) • Tersedak saat makan dan minum (-)

  6. Buang air kecil, buang air besar normal, begitu pula dengan produksi keringatnya. • Penderita tidak pernah mengeluh sesak saat aktivitas. • Tidak ada riwayat sering bangun tidur malam hari untuk kencing, sering haus, nafsu makan bertambah, dan berat badan berkurang. • riwayat demam (-)

  7. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Darahtinggi : (+) → sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak kontrol rutin • Kencing manis: disangkal • Sakit jantung : disangkal • Kejang : disangkal • Mondok : (+) 3 bulan yll karena tensi tinggi • Cedera kepala : disangkal

  8. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Riwayat kencing manis : disangkal • Riwayat sakit jantung : disangkal • Riwayat penyakit serupa : disangkal • Riwayat darah tinggi : (+) ibu penderita KEADAAN SOSIAL EKONOMI • Penderita seorang ibu dengan 2 orang anak. Tinggal bersama suami yang bekerja sebagai buruh, belum mempunyai cucu. Berobat menggunakan fasilitas BPJS

  9. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI • Riwayat olah raga : tidak pernah • Riwayat minum alkohol: disangkal • Keadaan gizi : kesan cukup • Riwayat kontrasepsi : (+) KB suntik 10th

  10. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis 2. Tanda Vital : Tensi : 170/100 mmhg Nadi : 66 x/menit Suhu : 36,7˚C Respirasi : 20 x/menit 3. Kepala dan Leher : Kepala : Bentuk kepala normal Leher : dalam batas normal (dbn) 4. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : kesan normal Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-)

  11. 5. Paru: Inspeksi : pengembangan simetri Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan ronki basah kering (-/-), wheezing(-) 6. Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal

  12. STATUS PSIKIATRI • Emosi : dbn • Proses berpikir :dbn • Kecerdasan : Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn

  13. STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b. Kesadaran/GCS : compos mentis / E4 V5 M6 c. Cara berbicara : disartria d. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : dbn agnosia visual : dbn e. Fungsi psikomotorik : dbn f. NIHSS : 5 g. Siriraj Score : +4 2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinki I : (-) Lasseque : (-)/(-)Tanda Brudzinki II : (-) Tanda Kernig : (-)/(-)Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV : (-)

  14. Kolumna Vertebralis • Kelainan bentuk : (-) • Nyeri tekan/ketok lokal : dbn • Tanda Patrick : dbn • Tanda Anti Patrick : dbn • Gerakan vertebra servikal: dbn • Gerakan tubuh : dbn

  15. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia (-) (-) Parosmia (-) (-) Halusinasi (-) (-) b. Nervus Optikus Kanan Kiri Visus >3/60 >3/60 Kacamata (-) (-) Lapang pandang dbn dbn Warna dbndbn Funduskopi dbn dbn

  16. c. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata simetris Posisi bola mata ditengah ditengah Gerak bola mata dbndbn Pupil : ukuran 3 mm 3 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung(+) (+) R. cahaya tak langsung(+) (+) Konvergensi dbndbn Akomodasi dbndbn

  17. d. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbndbn Sensorik II dbndbn Sensorik III dbndbn Otot kunyah dbndbn R.masseter dbndbn R.kornea (+) (+) Sensorik lidah dbndbn

  18. e. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi Simetrissimetris Tinggi alis Simetrissimetris Sudut mata Simetrissimetris Sudut mulut Simetris tertarik ke kiri Nasolabial Simetris kanan lebih datar Pejam mata SimetrisSimetris Meringis Simetris mencong ke kiri Sekresi air mata dbn dbn Pengecap lidah manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn)

  19. f. Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Vertigo (-) Nistagmus (-)(-) g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah ++ Pengecapan dbndbn Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau dbn

  20. h. Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot dbndbn Angkat bahu dbndbn Berpaling dbndbn i. Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah (-)(-) Kekuatan menurun dbn Gerak spontan (-) (-) Posisi diam terdorong ke kiri Posisi dijulurkan terdorong ke kanan

  21. Pemeriksaan Sistem Koordinasi EkstremitasKanan Kiri a. Gerakan abnormal : (-) (-) b. Uji jari-jari tangan : sdedbn c. Uji jari-hidung : sdedbn d. Uji pronasi dan supinasi : sdedbn e. Uji hidung-jari-hidung: sdedbn f. Tapping jari-jari tangan: sdedbn g. Uji tumit-lutut : sdedbn h. Tapping jari-jari kaki : sdedbn i. Cara berjalan : tidak dilakukan j. Uji Romberg : tidak dilakukan

  22. 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik LenganTungkai Kanan KiriKananKiri Rasa Eksteroseptif • Rasa nyeri superfisial ↓ dbn ↓dbn • Rasa suhu ↓ dbn ↓dbn • Rasa raba ringan ↓ dbn ↓dbn Rasa Proprioseptif • Rasa getar ↓ dbn ↓dbn • Rasa tekan ↓ dbn ↓dbn • Rasa nyeri tekan ↓ dbn ↓dbn • Rasa gerak dan posisi ↓ dbn ↓dbn

  23. Rasa Kortikal kanan kiri • Stereognosis dbn dbn • Baragnosis dbn dbn • Pengenalan 2 titik dbn dbn

  24. 7. Pemeriksaan Sistem Otonom • Miksi : dbn • Defekasi : dbn • Salivasi : dbn • Sekresi keringat : dbn

  25. 8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek Lengan atas bawah tangan KananKiri KananKiriKananKiri Pertumbuhan : N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi : 4545 4 5 Ekstensi : 4545 4 5 Reflek Fisiologis • Bisep : +2+2 • Trisep : +2+2 Reflek Patologis • Hoffman : (+) (-) • Tromner : (+)(-)

  26. b. Tungkai atas bawahkaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri PertumbuhanN N N N N N TonusN N N N N N Kekuatan • Fleksi45454 5 • Ekstensi45454 5 Klonus • Lutut(-)(-) • Kaki(-)(-)

  27. c. Refleks kanan kiri • Refleks Patela +2 +2 • Refleks Achiles +2 +2 • Refleks Babinski (+) (-) • Refleks Chaddock(+) (-) • Refleks Oppenheim (-) (-) • Refleks Gordon (-) (-) • Refleks Schaefer (+) (-) • Refleks Stransky (-) (-) • Refleks Mendel B (-) (-) • Refleks Rosolimo (-) (-) • Refleks Dinding Perut (↓) (+)

  28. d. Reflek Primitif • Reflek Memegang (-) • Reflek Menghisap (-) • Reflek Snout (-) • Reflek Palmo Mental (-)

  29. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

  30. Pemeriksaan lab tgl 20 januari 2014

  31. Pemeriksaan lab tgl 24 Januari 2014

  32. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN 1. EKG - Sinus rhtym, 75 x/menit, OMI inferior, Iskemik anterior 2. Ro Thorax AP) - Cor :membesardengan CTR > 50% - Pulmo : taktampakinfiltratdikedualapangparu, corakanbronkovaskularnormal - Sinus costophrenicus kanan kiri tajam - Hemidiafragma kanan kiri normal - Trakea ditengah - Sistema tulang baik - Kesimpulan : cardiomegali

  33. 3. MSCT kepala tanpa kontras -Tampak lesi hipodense di ganglia basalis sampai corona radiate kiri -Midline shifting (-) -Sulci dan gyri di luar lesi tak tampak kelainan -Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan -Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle tak tampak kelainan -Tak tampak kalsifikasi abnormal -Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan -Craniocerebral space tak tampak melebar -Calvaria intak Kesimpulan ICH di ganglia basalis sampai corona radiate kiri 4. Funduskopi dalam batas normal, belum ada tanda tanda retinopati hipertensi ataupun papil oedem

  34. RESUME ANAMNESIS • Kelemahananggotagerakkananmendadak • Nyerikepala • Mulut merot ke kiri • Kesemutan anggota gerak kanan • Pelo • Riwayathipertensi (+) tidakterkontrol. • Riwayat kb suntik10 tahun

  35. Riwayat mondok kira kira 3 bulan yll karena tensi tinggi • Riwayat ibu penderita menderita darah tinggi dan meninggal karena stroke

  36. PEMERIKSAAN FISIK • STATUS INTERNA 1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 170/110 mmhg Nadi : 66 x/menit Suhu : 36,7˚C Respirasi : 20 x/menit

  37. STATUS NEUROLOGIS • Kesadaran / GCS : compos mentis/E4V5M6 • Cara bicara : disartria • Saraf Kranialis : parese N.VII dan N.XIIdekstra UMN • Reflek Patologis : babinsky (+/-), chaddock (+/-), Schaefer (+/-), Hoffman (+/-), tromner (+/-) • Sistem sensorik : hemihipestesi destra parestesia dekstra • Sistim motorik : hemiparese dekstra

  38. RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Ro thorax AP : cardiomegali 2. EKG : sinus rhytm 75 x/menit, OMI inferior, iskemik anterior 3. MSCT kepalatanpakontras Kesan ICH di ganglia basalissampai corona radiatasinistra

  39. DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Klinis : hemiparese dekstra, hemihipestesi dekstra, hemiparestesia dekstra, parese N.VII dan XII dekstra UMN, cefalgia akut, disartria Diagnosis Topis : A. lentikulostriata cabang A. serebri media Diagnosis Etiologis : stroke hemorrhagic (ICH)

  40. PENATALAKSANAAN ● Umum : prinsip 6 B ● Medikamentosa : - O2 2 L/menit - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100 mg/12 jam - Inj. Furosemide 20 mg/24 jam - Captopril 3 x 25 mg - Diltiazem 3 x 30 mg - Paracetamol 2 x 1000 mg k/p ● Non medikamentosa : head up 30º fisioterapi

  41. KONSULTASI / RAWAT BERSAMA - Rehabilitasi medik - Jantung - Mata PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

  42. TERIMA KASIH

More Related