Introduzione al tema della continuita ̀ terapeutica nel lungo periodo

2. Gabriella Levato MMG Milano Introduzione al tema della continuità terapeutica nel lungo periodo

3. Le dinamiche sociali • Invecchiamento della popolazione. • Aumento di prevalenza di patologie croniche (diabete, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa e BPCO). • Si convive più a lungo con la cronicità. • Targets da raggiungere, per ciascuna patologia sempre più ambiziosi. • Risorse finite (…e sempre meno!).

4. E’ richiesto un salto di qualità del “pensiero”

5. PAROLINE MAGICHE! • APPROPRIATEZZA • ADERENZA • PERSISTENZA

6. La definizione di efficienza allocativa (a risultati assistenziali o disponibilità finanziarie predefinite) Dato un ammontare di risorse, una soluzione è efficiente se nessuna delle distribuzioni alternative delle stesse risorse consente il raggiungimento di un miglior risultato di salute. Oppure, dato un risultato di salute, una soluzione è efficiente se nessuna delle distribuzioni alternative delle risorse consente un minor fabbisogno delle risorse stesse. …efficienza non è il consumo del farmaco ma l’utilizzo del farmaco

7. La definizione ed il sistema degli indicatori per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva Una prescrizione può essere considerata appropriata se: ● effettuata all’interno delle indicazioni cliniche raccomandate dalle Linee Guida ● all’interno delle indicazioni d’uso (dose, durata, …) per le quali è dimostrata l’efficacia. L’appropriatezza è generalmente misurabile mediante analisi dell’aderenza delle modalità prescrittive con standard predefiniti. Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

8. Appropriatezzaclinica L’appropriatezza clinica(o specifica) riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di beneficiarne superano i potenziali rischi. L’appropriatezza clinica rappresenta una sorta di efficacia individuale, relativa ai bisogni e alla complessità del singolo paziente. Un intervento non efficace non può essere appropriato: ma anche un intervento per il quale vi sia prova scientifica di efficacia potrebbe non essere appropriato se effettuato su un paziente per il quale non sia indicato.

9. Persistenza • È la DURATA complessiva della terapia. Il tempo dall’inizio alla sospensione della terapia • Trattamento CRONICO: • Un ISTANTE nell’arco del trattamento • Un istante definito come un INTERVALLO del periodo di osservazione MISURA: intervallo di tempo fino a quando si osserva periodo non accettabile tra due prescrizioni successive • Si MISURA come l’intervallo di tempo di terapia fin quando si osserva un periodo di latenza terapeutica non accettabile. • PERMISSIBLE GAP: numero di giorni consentiti tra la fine della copertura di prescrizione e prescrizione successiva • È variabile CONTINUA: numero di giorni per i quali la terapia è disponibile

10. La scarsa appropriatezza e la scarsa continuità/aderenza alle terapie croniche rappresentano il maggior ostacolo al raggiungimento degli obiettivi di miglioramento della salute dimostratosi possibile negli studi clinici.

11. Questo problema è causa di numerosissimi eventi potenzialmente evitabili e rappresenta una rilevantissima fonte di costi diretti ed indiretti, oltre che di sofferenze umane.

12. Continuità ed aderenza alle terapie • L’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’ AFFERMA: “La scarsa aderenza alle terapie croniche compromette gravemente l’efficacia del trattamento, caratterizzandosi come un elemento critico per la salute della popolazione, sia dal punto di vista della qualità di vita che dell’economia sanitaria … Interventi tesi ad aumentare l’aderenza consentono un significativo ritorno degli investimenti, sia in prevenzione primaria, sia in prevenzione secondaria … L’aderenza è un importante “modificatore” dell’efficacia dei sistemi sanitari … Aumentare l’aderenza terapeutica può avere un impatto sulla salute della popolazione molto maggiore di ogni miglioramento di specifici trattamenti terapeutici”.

13. Aderenza Terapeutica: definizione • Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’aderenza terapeutica è definibile come ”il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante”. • Questo concetto si riferisce tanto alle prescrizioni farmacologiche, che alle indicazioni relative alla dieta ed allo stile di vita. Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

14. Aderenza: un comportamento individuale • L’aderenza alle prescrizioni farmacologiche rappresenta un comportamento individuale che comprende: • Assunzione dei farmaci nelle dosi e nei tempi indicati dal medico (posologia corretta). • Persistenza terapeutica, ossia prosecuzione della cura per il periodo di tempo consigliato dal medico. • NB. I due aspetti possono essere disgiunti. Il paziente può essere persistente (prosegue la cura nel tempo), ma non-aderente (assume il farmaco in dosi inferiori al dovuto). Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

15. Aderenza e Non-Aderenza In generale, per la non-aderenza si distinguono diversi possibili fattori etiologici: • Fattori individuali, legati al paziente (attitudini, abitudini, convinzioni, contesto socio-economico) • Fattori legati al prescrittore(competenza, conoscenza, attitudini, convinzioni, contesto professionale) • Fattori inerenti il sistema sanitario di riferimento(accessibilità ed equità delle cure) Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

16. Tipologie individuali di Non-Aderenza • Non-Aderenza intenzionale • Il paziente decide personalmente (in modo più o meno esplicito e consapevole) di non iniziare, ovvero proseguire, una terapia prescritta dal medico • Conseguenza diretta: mancato inizio o interruzione del trattamento Non-Aderenza non-intenzionale • Il paziente “vorrebbe” essere aderente alle prescrizioni, ma fattori contingenti lo impediscono. Si determina un occasionale o ricorrente “salto” di dose del farmaco • Conseguenza diretta: sottodosaggio del farmaco (in genere meno del 70-80% della dose prescritta) Heidenreich PA. Patient adherence: the next frontier in quality improvement. Am J Med 2004;117:130 –132.

17. Non-Aderenza intenzionale In generale, il paziente comprende cosa dovrebbe fare ma decide, in modo più o meno consapevole ed esplicito, di non seguire le prescrizioni. Tale decisione è dettata da: • Convinzioni erronee circa la natura della malattia (causa, durata e complicanze). • Convinzioni erronee circa il valore delle terapie farmacologiche • Paura dei possibili effetti collaterali e delle reazioni avverse da farmaci Horne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68

18. Non-Aderenza non-intenzionale • Consegue generalmente ad una mediocre qualità di comunicazione tra medico e paziente; • Le informazioni non sono trasmesse in modo chiaro, univoco e comprensibile; • Il paziente non comprende completamente la necessità della cura; • Il paziente non è in grado di seguire le prescrizioni e dimentica di assumere il farmaco come prescritto. Horne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68

19. WHO: aderenza alla terapia • La bassa aderenza al trattamento di malattie croniche è un problema mondiale di notevole grandezza • L’impatto di una bassa aderenza si manifesta come difficoltà mondiale delle malattie croniche • La conseguenza di una bassa aderenza delle terapia a lungo termine si manifesta con bassi risultati e aumenti del costo delle cure • Aumentando l’aderenza si incrementa anche la sicurezza dei pazienti • L’aderenza è un importante modificatore di un sistema di salute efficace • Aumentando l’efficacia di interventi di aderenza permette di ottenere un miglior impatto di salute di popolazione, rispetto ad ogni aumento di trattamenti medici specifici • I sistemi sanitari devono evolversi per incontrare nuovi cambiamenti

20. L’UTILIZZO DEI FARMACI E’ l’elemento cruciale, soprattutto per i soggetti affetti da patologia cronica. PROBLEMI: Inadeguata prescrizione. Inerzia terapeutica. Scarsa continuità ed aderenza

21. La non-aderenzaalla terapia esercita una duplice influenza sui costi sanitari: • Come conseguenza del costo di una prescrizione non efficace. • 2) Come aumento della morbilità e della mortalità.

22. Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER): la sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte Le Conseguenze della Non-Aderenza HR Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847 Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847

23. Le Dimensioni del Fenomeno Non-Aderenza intenzionale (interruzione del trattamento) per la terapia con statine in prevenzione primaria e secondaria della cardiopatia ischemica • Fattori predittivi di interruzione della terapia • Età ≥75 anni • Basso livello socio-economico • Depressione o demenza • Prescrizione di più di 10 farmaci • Mancanza di ospedalizzazioni nei precedenti 12 mesi Jackevicius CA, et al. JAMA. 2002;288:462-467. Benner JS, et al. JAMA. 2002;288:455-461. Jackevicius CA, et al. JAMA. 2002;288:462-467. Benner JS, et al. JAMA. 2002;288:455-461.

24. Le Dimensioni del Fenomeno Non-Aderenza intenzionale (interruzione del trattamento) per la terapia con statine dopo Ictus ischemico • Fattori predittivi di interruzione della terapia • Età ≥75 anni • Depressione post-ictale • Sesso femminile • Assenza di diabete Colivicchi F, et al. Stroke 2007; 38:2652-2657

25. Implications of low-dose ASA withdrawal in high-risk CV patients • Follow-up evaluation of low-dose ASA use among 1236 patients hospitalised for acute coronary syndromes • Fifty-one of 383 recurrent events (13.3%) occurred <1 month after ASA withdrawal • The most common reason for ASA withdrawal was patient non-compliance • Mean delay between low-dose ASA withdrawal and ACS = 10 (SD 1.9) days Ferrari et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 456–9 ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardio- and cerebrovascular; ACS = acute coronary syndrome; SD = standard deviation

26. Discontinuation of Evidence-Based therapies after Acute Myocardial Infarction: PREMIER Registry Ho PM, et al Arch. Int. Med. 2006; 166:1842-1846 100 75 Independent Predictors of Therapy Discontinuation • Older age (≥70 years) • Lower socio-economic status • Female sex • No PCI during the index admission • Presence of Major comorbidities 75 75 50 Patients (%) 50 50 1521 patients discharged after AMI 25 25 25 Aspirin Statins 0 9 12 Beta-blocker 0 0 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 Months of Follow-up Months of Follow-up

27. L’aderenza alle indicazioni terapeutiche in relazione alla continuità prescrittiva Generalmente, ai fini di un adeguato controllo della PA, la terapia dovrebbe essere mantenuta indefinitamente. La non-aderenza esercita una duplice influenza sui costi sanitari, sia come conseguenza del costo di una prescrizione non efficace, sia in relazione all’aumento del numero di eventi cardiovascolari. Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni cliniche. L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

28. L’aderenza alle indicazioni terapeutiche in relazione alla continuità prescrittiva, dal 2003 al 2007 Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni cliniche. L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

29. Continuità ed aderenza alle terapie Pharmacological treatment after acute myocardial infarction from 2001 to 2006: a survey in Italian primary care J Cardiovasc Med 2009

30. Aderenza alla terapia ipolipemizzante e antipertensiva e numero di farmaci per altre patologie 8+ 0-1 2-3 4-7 Chapman RH et al, Circulation 2003 Chapman RH et al, Circulation 2003

31. Uno schema posologico più semplice migliora la continuità della terapia Dezii CM. Manag Care. 2000;9 (suppl):S2-S6.

32. Mazzaglia el al, Circulation 2009; 120: 1598-1565

33. Aderenza terapeutica e morbidità cardiovascolare Dati ottenuti da 400 MMG italiani 18806 pazienti ipertesi di nuova diagnosi (> 35 anni), trattati per l'ipertensione e inizialmente liberi da malattie CV principale follow-up: 4,6 ± 1,2 anni per paziente Mazzaglia et al, Circulation 2009; 120: 1598-1605

34. Fully adherent Non-adherent Partially adherent Adherence to Any Antihypertensive Drug 100 90 80 70 60 Patients (%) 50 40 30 20 10 0 6 0 3 9 12 15 18 21 24 Months after starting treatment Sturkenboom et al. ESH, Milan 2005

35. Interruzione della terapia anti-ipertensiva all’inizio (da Database HealthSearch)

36. Costi annuali per i trattamenti antiipertensivi e per le complicanze correlate all’ipertensione in relazione al livello di aderenza (miliardi €, 2003) Livello di aderenza: alta>80%, Intermedia40-79%, bassa 40%

37. Prescrizione di farmaci nel mondo reale Fonte Health Search 2005; BIF/AIFA 2006

38. Blood pressure control and drug therapy in patients with diagnosed hypertension: a survey in Italian general practice (JHH 2009)

39. ADHERENCE TO ANTIHYPERTENSIVE MEDICATIONS AND CARDIOVASCULAR MORBIDITY AMONG NEWLY DIAGNOSED HYPERTENSIVE PATIENTS Circulation published online Oct 5, • I soggetti con nuova diagnosi di ipertensione liberi da altre malattie cardiovascolari con un aderenza ottimale alla terapia antipertensiva, sono a minor rischio di sviluppare eventi cardiovascolari se confrontati con soggetti che utilizzano sporadicamente gli stessi farmaci. • Il risultato di maggiore rilievo dello studio indica che l’alta aderenza alla terapia antipertensiva è risultata significativamente associata ad un riduzione del rischio cardiovascolare del 38% rispetto ai soggetti con bassa aderenza (hazard ratio 0.62; 95% CI 0.40-0.96; p=0.032) 39

40. ggggssssssssss Studio VALUE: Analisi dei risultati in base al controllo pressorio

41. % dipazientiUsacheraggiungonogliobiettivipressoriraccomandatidallelineeguida JNC-VII nell’analisi NHANES (1999-2000) Obiettivodi PA % pazienti (mm Hg) cheraggiungonoTipologiadipazientel’obiettivo* Tuttigliipertesi USA<140/90 27% Tuttigliipertesiitaliani <140/90 21%** Pazientianziani (>60 anni) <140/90 29% Coronaropatiasintomatica < 1 4 0 / 90 53% Pazientidiabetici† <130/85 11% * età≥ 17 anni con ipertensionediagnosticata o non diagnosticata. National Center for Health Statistics. Da NHANES 1999-2000 (CD-ROM); †NHANES III (mod). ** Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003

42. Pazienti che raggiungono gli obiettivi pressori in vari trial

43. Numero medio di farmaci antiipertensivi utilizzati per raggiungere il target di pressione arteriosa sistolica in alcuni studi

44. Le difficoltà di passaggio dalle evidenze scientifiche alla pratica clinica, dallo “scientifico” al “gestionale” Evidenze (Ricerca) Miglioramento (Strategie) Applicazione (Monitoraggio) Valutazione (Indicatori) PREVENZIONE FARMACOLOGICA EFFICACE E COSTO-EFFICACE Sperimentazioni cliniche Indicazioni terapeutiche Applicazione degli interventi Miglioramento della salute PROCESSO SCIENTIFICO PROCESSO GESTIONALE

45. DDD (DefinedDaily Dose) • • Definizione: “ipotetica dose media giornaliera di un farmaco, impiegato nel trattamento di un adulto di 70 kg, con riferimento all’indicazione terapeutica principale” (Clark,1995) • • La DDD è una unità tecnica convenzionale e non corrisponde necessariamente alla dose terapeutica raccomandata o impiegata. • • numero di DDD/1000 abitanti/die: • per confrontare i volumi di prescrizioni relativi a popolazioni diverse (regioni, paesi) • - per ottenere una stima approssimativa dell’esposizione ad un determinato farmaco o gruppi di farmaci in una popolazione

46. Il sistema di indicatori per la misurazione dei consumi e della variabilità prescrittiva Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

47. INDICATORE: • Variabile misurabile che serve a confrontare un fenomeno nel tempo (in momenti diversi) e nello spazio (tra realtà diverse) o rispetto ad un obiettivo da raggiungere o mantenere. • Informazioni selezionate allo scopo di conoscere fenomeni di interesse, misurandone i cambiamenti e, conseguentemente, contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali • (Decreto 12 Dicembre 2001 Ministero della Salute)

48. Il ruolo dell’asl e dei medici clinici sono complementari: L’ASL ha a disposizione dati quantitativi di consumo. Il medico clinico è in grado, con i dati in suo possesso, di qualificare i dati quantitativi.

49. Cuore del governo clinico Al cuore del concetto di governo clinico c’è la responsabilità. I professionisti sanitari non solo devono cercare di migliorare la qualità dell’assistenza, ma devono essere anche in grado di provare che lo stanno facendo. (Allen P. Britishmedical Journal 2000)

50. IL METODO • Condividere tra i professionisti dei diversi livelli di cura i percorsi di prevenzione, diagnosi e cura delle principali patologie croniche (PDT) • Adottare la metodologia del disease management e dell’audit clinico tra pari per il monitoraggio dei comportamenti, l’individuazione delle aree critiche e la definizione degli obiettivi di miglioramento.