PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L’Enfant

1. PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L’Enfant Par Dr Jeanne Odette NIYONGERE GYNECOLOGUE

2. INTRODUCTION SIDA: cause importante de mortalité infantile. • La TME est le 2ème mode de propagation du VIH après la T. hétérosexuelle (T.voie sexuelle, TME, T.voie sanguine) • TME: 1er mode d’acquisition du VIH chez l’enfant. • La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance.

3. INTRODUCTION (suite) • Vulnérabilité de la femme par rapport au VIH :Taux de séroprévalence de 3,8% chez la femme contre 2,6% chez l’homme • Pourquoi?: • Vulnérabilité biologique et anatomique: surface d’exposition plus grande de la muqueuse vaginale

4. INTRODUCTION(suite) • Fréquence des IST asymptomatiques • Vulnérabilité économique • Aspect socio-culturel: statut social de la femme(au Burundi) • Déterminants éducationnels: taux élevé d’analphabète • Précocité des rapports sexuels chez la jeune fille(part rapport aux garçon)

5. Fréquence de la transmission • En l’absence de toute action de prévention: • 15% à 25% dans les pays développés • 25% à 45% dans les pays en voie de développement • Si prévention: Le taux peut passer de 20% à 2%(voire moins en pays développés) • 2006: ONUSIDA:630.000 enfants infectés dans le monde

6. FACTEURS DE RISQUE DE LA TME • Principal élément est l’état immuno- virologique de la mère: CV,CD4 (L’aggravation du déficit immunitaire par la grossesse n’est pas démontrée chez les patientes asymptomatiques). • Risque variable en fonction de différents facteurs: maternels, viraux, fœtaux ainsi que des événements survenant pendant la grossesse

7. FACTEURS DE DE RISQUE DE LA TME (SUITE) • Niveau de la CV et du déficit immunitaire maternels(taux de CD4)=Principaux facteurs de la TME • Primo infection : TME 35-40% • Asymptomatique : TME 10% • Sida avéré : TME 45% • Si CV> 10000copies: 7,3% de TME, • CV< 1000copies: 0,6%de TME, • CV< 50 copies/ml:0,3%de TME • Pas de seuil de CV au dessous duquel le risque deviendrait négligeable.

8. Facteurs de risque de la TME(suite) • Facteurs obstétricaux: RPM;AP; Chorioamniotite; extractions instrumentales • Tabagisme maternel (effets néfastes de la nicotine sur le placenta) • Comportements sexuels à risque pendant la grossesse • TME post-natale par l’allaitement: 10-15% (état immunoviro, durée de l’allaitement, santé des seins:crevasses,mastites) • Type de virus: VIH1: 25%, VIH2:1%

9. La TME: Moment de la transmission • La transmission se fait en fin de grossesse: le dernier trimestre de la grossesse. • Au moment de l’accouchement • Pendant la période post-natale/allaitement LA GROSSESSE N’AGGRAVE PAS LA MALADIE mais sert des fois de porte d’entrée pour accéder aux soins.

10. MECANISME DE LA TME • Par voie transplacentaire: récepteurs des CD4 (+), pas de réplication virale démontrée. Autre voie possible(transfert des cellules infectées en fin de grossesse) • Par voie locale: fréquence élevée infections cervico-vaginales (candidoses,herpès génital,condylomes,dysplasies cervicales)=chorioamniotite .

11. MECANISME DE LA TME( SUITE) • Micro transfusions lors des contractions utérines • Par voie orale:détection du virus dans le liquide gastrique==TME au cours accouchement. • Par contact direct avec les liquides biologiques: sang, LA, secrétions génitales,lait maternel

12. Objectifs de suivi de la grossesse : PTME • Diminuer le risque de la TME: Réduction maximale de la réplication virale(CV) • Assurer un ttt optimal si mère en indication • Prévenir le risque de résistance aux ARV ultérieurement(mère et enfant si infecté) • Assurer une prophylaxie post exposition:ARV chez l’enft • Limiter le risque de toxicité pour la M et E

13. Stratégies de prévention • Prévention primaire: sensibilisation: jeune fille et femme • Dépistage précoce du VIH chez la femme enceinte • Réduire la charge virale par des traitements ARV • Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le risque de TME( MAP, RPM, infection cervico-vaginale) • Assurer le suivi du trt ARV( intolérance, compliance) • Encourager le comportement sexuels à moindres risque par l’usage de préservatif. • Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: césar programmée • Supprimer l’exposition post natal: AA

14. Suivi de la femme enceinte séro+ • Pluridisciplinaire: obstétricien, référent VIH, psychologue, pédiatre (hépatoloque: VH) • Grossesse à risque médical: suivi précoce et régulier( mensuel) • Soigner l’accueil et l’écoute • Examen clinique classique, rechercher les facteurs de risques d’AP. • Détection et traitement des IST • Limiter les gestes invasifs:Amniocethèse, cerclage

15. Suivi de la femme enceinte séro+ • Prévenir une réinfection: rapports protégés • Rappeler l’intérêt d’accoucher en milieu médical • Parler du mode d’accouchement, et discuter des modalités de l’allaitement. • Donner RDV pour le début du traitement. • Bilan pré thérapeutique(NFS, Transaminases)

16. PTME: QUELS ARV • Large consensus pour la multi thérapie quelque soit l’état immuno-virologique de la femme • Cependant des essaies cliniques ont montré l’efficacité des régimes court d’antirétroviraux (Afrique et Thaïlande) • ➙ Plus le traitement ARV était long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de TME était importante

17. PTME: QUELS ARV( suite) • Le choix des molécules et du moment d’introduction des ARV: • But: • Prévenir le mieux la TME, • Limiter les risques de résistances et de toxicité pour la mère et pour l’enfant

18. PTME: QUELS ARV( suite) • Au Burundi, le régime antirétroviral recommandé pour la femme enceinte est l’association(2 INRT+1 INNRT): AZT+3TC+NVP • La recommandation pour la prophylaxie post-expositionnel des Nnés : • NVP monodose dans 72H suivant la naissance associé à l’ AZT pendant 7 jours ou 1 mois

19. PTME: QUELS ARV( suite) • Principe de choix de ces molécules: ➙ Trithérapie standardisée ➙ Facilité d’administration( 1 à 2x/j) ➙ Ne nécessite pas un laboratoire pour le suivi( peu d’effets 2nd) ➙ Large expérience dans l’utilisation des ARV ➙ Efficace et Faible coût

20. PROTOCOLE PTME:schéma national • 3 Situations possibles: ➙ Femmes en indications de traitement ➙ Femmes sans indications(vraie PTME) ➙ Femmes sous ARV démarrant une grossesse

21. PROTOCOLE PTME:Schéma national • Femme en indication de traitement: • AZT(ou D4T)+3TC+NVP dès la fin du 1er trimestre. • En outre, administrer de l’AZT à raison de 300mg toutes les 3 heures pendant la durée du travail (précaution supplémentaire). • Il ne faudra pas effectuer de césarienne si la trithérapie a été appliquée car la charge virale sera normalement indétectable. • Si CV disponible et détectable: Césarienne • Continuer traitement après accouchement

22. PROTOCOLE PTME:Schéma national • Femmes sans indication de TRT(vraie PTME) • Lorsque la femme est vue tôt • une trithérapie à partir de la 28ème semaine : • AZT/3TC/NVP • AZT : 300mg toutes les 12 heures • 3 TC : 150mg toutes les 12 heures • Névirapine : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cé de 200 mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement. • A la 36ème semaine Si la charge virale est possible: • charge virale détectable effectuer une césarienne, sinon VB acceptée

23. PROTOCOLE PTME:Schéma national • Femmes sans indication de TRT(vraie PTME) • Après l’accouchement • AZT +3TC même dose à continuer pendant 10 jours, pour la mère. • Pour le nouveau-né, administrer • AZT : 2mg/kg/8heures pendant une semaine • NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant l’accouchement.

24. PROTOCOLE PTME:Schéma national Femmes sans indication de TRT(vraie PTME) • Si la femme est vue tardivement c’est à dire après la 36ème semaine une trithérapie :AZT : 300mg toutes les 12 heures • 3 TC : 150mg toutes les 12 heures • NVP : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cés de 200mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement. - Césarienne à 38semaines, -A l’accouchement( vue en travail): de l’AZT par la voie orale à raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison d’1 comprimé au début du travail.

25. PROTOCOLE PTME:Schéma national • Femmes sans indication de TRT(vraie PTME) • Pour le nouveau-né de Mère vue tardivement administrer : • AZT : 2mg/kg/8heures pendant quatre semaines • NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant l’accouchement.

26. PROTOCOLE PTME:Schéma national • Femmes sous traitement ARV • Femme sous ARV démarrant une grossesse ·Remplacer EFV par NVP ·Changer si schéma non efficace • Programmer la grossesse si possible, modifier le traitement avant la grossesse

27. PROTOCOLE PTME:Schéma national • Voie d’accouchement • Voie basse: si ttt précoce, CV indétectable: désinfection régulière de la cavité vaginale par des sol antiseptique (éviter des gestes obstétricaux inutiles(acc instr, épisiotomie), • Césarienne:si CV détectable en fin de grossesse:contributive si faite avant le travail, sans RPM

28. PROTOCOLE PTME:Schéma national • Place de la césarienne: • César programmée si monothérapie • César contestée si trithérapie avec CV indet • Si début de W/RPM alors que césar programmée, maintenir l’indication sauf si le travail est très avancé. • Si consultation tardive sur RPM: déclencher le W, ou césar selon les conditions locales. • Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César selon les conditions locales.

29. PROTOCOLE PTME:Schéma national • Après accouchement • Traitement post exposition pour l’enfant: Allaitement artificiel souhaitable si possible Si impossible: Allaitement maternel exclusif durant 4- 6mois (allaitement protégé 6mois).

30. PROTOCOLE PTME:Schéma national • Situations particulières • Découverte tardive de la séro+: ARV= césar • Refus de césarienne: Renforcer le ttt ARV pdt acc • Risque d’accouchement prématuré (ATCD,béance, grossesse multiple): débuter le ttt ARV au 2ème trimestre. • RPM <34semaines: Antibiothérapie,cortico, ARV renforcé, césar au moindre doute de chorioamniotite.

31. Causes d’ échec de prévention • Limites des moyens de prévention: risque jamais nul • Absence de dépistage prénatal(systématiquement proposé) • Refus du traitement ARV: manque de compliance • Séroconversion en cours de grossesse • Complications obstétricales:RPM,AP,choriamn • Refus d’une césarienne programmée • Le choix d’allaiter

32. SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE • Surveillance clinique et biologique obligatoire: • S ‘assurer absence de l’intolérance(toxicité,effets secondaires) • S’assurer de l’efficacité • Est-ce que les ARV aurait-ils un effet néfaste sur le fœtus?

33. SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE • Effets toxiques majeurs des ARV: • Hépato toxicité et éruptions cutanées graves pour la NVP • Troubles hématologique pour l’AZT • Lipoatrophie pour la stavudine

34. SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE • Efficacité: • Echec thérapeutique est jugé sur: • Echec clinique: phénom infectieux,ou infet opport et/ou des phénom. néopl • Biologie: retour du Nbre de CD4 au niv ou en dessous du niv pré thérapeutique • Baisse de 50% du Nbre de CD4 par rapp. au pic atteint pdt le trt( en absence des infect)

35. SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE • Emergence de résistances virales: • Fréquence des mutations des résistance à la névirapine qui est une molécule clé dans les schéma thérapeutique en Afrique • Lié à la demi-vie prolongée de la NVP • Stratégie de prévention de ces résistance et de continuer au moins 7 jours l’AZT et 3TC après l’acc, et l’AZT chez l’enfant.

36. SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE • Le régimes d’ARV pendant la grossesse aurait-il un risque pour le fœtus: • Aux USA, une étude/ multithérapie incluant les anti protéases = risque d’ acc prématuré chez le fœtus si initié avant ou au début de la grossesse

37. SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE • En cote d’Ivoire: Nnés exposés au multithérapie avaient un petit poids de Nce / enfants exposés au régime court • Les enfants exposés au régims d’ ARV au long cours pouvaient développer une toxicité mitochondriales: incidence de 0,3% signes neuro et bio de toxicité mitocho. chez Nnés exposés non infectés à 18mois

38. SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE • Les conséquences cliniques des différentes anomalies chez des enfants exposés en prénatal ne sont pas encore totalement connues • Certaines études parlent d’une innoquité chez les enfants sains nés des mères ayant été sous ARV dans le cadre de la PTME

40. ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME • Manque de protocole national( PSYCHOLOGUE) • Problème psychologique lié au VIH • Maladie " taboue" pour certains: STIGMAT • Gravité de la maladie elle-même • Maladie contagieuse (procréation?) • Problèmes psycho-social liés à la condition de la femme • ECT…..

41. ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE) • Difficultés rencontrées dans le cadre de la PTME: • Dépistage proposé mais non volontaire:terrain vierge non préparé • Maque de temps des soignants: expliquer, conseiller, ECOUTER

42. ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE) • Patiente souvent timide ou ignorante • Annonce des résultats toujours difficile et délicate( choc!) • Sentiment de culpabilité ou de culpabiliser

43. ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE • Stratégies de prise en charge: • Vaincre le stigmat (effort communautaire) • Renforcer le secret médical(professionnel) • Mettre de l’ECOUTE au centre de relation soignant –malade • Qualité de l’écoute=CONFIANCE • SOUTENIR les associations des PVVIH pour appui matériel =TRES IMPORTANT • EXPERIENCE INDIVIDUELLE (Projet, associat°

44. CONCLUSION • PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant; • La réussite de la PTME passe par un dépistage systématique du VIH en pré conceptionel ou au début de la grossesse • Un bon suivi prénatal par tous les intervenants(obstétricien, inféctionloques, pédiatre)

45. CONCLUSION(suite) • Une bonne communication entre le soignant et la patiente : compliance • Des mesures de prévention poursuivies pendant la grossesse:éviter les réinfestations • Nécessité de mise en place de protocole de prise en charge psycho-social

46. PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L’ENFANT(Aspect médicaux et psycho-social • MERCI

47. PTME,ASPECT NUTRITIONNEL DES MAMANS ET DES BEBES • INTRODUCTION: • Alimentation de la femme enceinte doit couvrir les besoins métaboliques maternel et la croissance fœtale • Besoins nutritionnels tiennent compte quantité : une femme enceinte ne doit pas manger pour deux qualité:très importante

48. BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE • Glucides: besoins énergétiques (féculents) • Protéines:très importants pour la croissance fœtale et ses annexes:les besoins sont majorés ( nl:1g/kg/j)( viandes, poissons, œufs) • Lipides:besoins énergétiques et rôles structural (constitution des membranes cellules nerveuses)

49. BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE • Besoins en eau: 2,5l/j :eau de boissons • Besoins en vitamines: indispensables ,apportés uniquement par l’alimentation, seul une alimentation bien équilibrée peut les couvrir . Augmentation des besoins pendant la grossesse au profit du fœtus; sont diminués par la prise d’alcool(Vit B) . Origine:fruits et légumes

50. BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE • Besoins en calcium,sodium,magnésium:largement couvert par une alimentation équilibrée: origine:cal=pdt laitiers,sod et magn=eau • Besoins en fer: nécessité d’une supplémentation systématique souvent • Besoins en oligo éléments: zinc(viandes, poissons),cuivre(foie, céréales), fluor( eau).besoins largement couvert par une alimentation équilibrée .