Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant

1. Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant

2. Motif fréquent de consultation pédiatrique • Savoir identifier la cause de la DR et mettre en route le traitement • Évaluer la gravité et décider de la conduite à tenir

3. Définition «Incapacité à maintenir l’homéostasie respiratoire, soit par augmentation de la demande ventilatoire (obstacle sur les voies aériennes) soit par diminution de la capacité respiratoire du sujet»

4. Diagnostic positif Repose sur l’existence de symptômes plus ou moins associés, identifiables à l’inspection • Modification de la FRÉQUENCE RESPIRATOIRE • Signes de LUTTE VENTILATOIRE • CYANOSE

5. Diagnostic positif • Modification de la FRÉQUENCE RESPIRATOIRE - Mesure de la fréquence respiratoire sur une minute (apnée, irrégularité respiratoire) - Indispensable devant toute DR - Interprétation selon l’âge de l’enfant

6. Diagnostic positif • Modification de la FRÉQUENCE RESPIRATOIRE

7. Diagnostic positif • Modification de la FRÉQUENCE RESPIRATOIRE Polypnée: FR > 40 cycles par minute Inquiétante si > 60, grave si > 80 c/min Bradypnée: FR < 20 cycles par minute Grave si < 15 c/min. Signe le plus souvent un épuisement+++

8. Diagnostic positif • Signes de LUTTE VENTILATOIRE Battement des ailes du nez Par contraction des muscles inspiratoires accessoires Assez Bonne corrélation avec le degré de l’hypoxémie: PaO2 < 80 mm de Hg

9. Diagnostic positif • Signes de LUTTE VENTILATOIRE • Tirage sus- et sous-sternale, sus-claviculaire, intercostal • Correspond à une dépression visible des parties molles au moment des efforts respiratoires par mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Valeur séméiologique de localisation et d’intensité de la DR

10. Diagnostic positif • Cyanose En relation avec l’hypoxémie (PaO2< 60 mm de Hg) Localisation unguéale ou péribuccale Signe tardif

11. Diagnostic étiologique Deux situations «schématiques» Anomalie de la FR avec signes de lutte Anomalie de la FR sans signe de lutte (dyspnée sine materia)

12. Anomalie de la FR avec signe de lutteBRADYPNÉE La bradypnée est le plus souvent en rapport avec une obstruction Le passage d’air au travers de voies aériennes étroites est bruyant (Cornage, Wheezing) Le temps du cycle respiratoire où prédomine le trouble est en rapport avec le siège de l’obstruction

13. Localisation de l’obstruction Dyspnée INSPIRATOIRE : VOIES AÉRIENNES SUP • Nasale: respiration nasale du jeune nourrisson (3 mois) • Pharyngée: CE, hypertrophie VA et Amygdales • Laryngée+++: laryngite sous glottique, CE, épiglottite, angiome sous glottique (! laryngite avant 6 mois)

14. Localisation de l’obstruction Dyspnée AUX DEUX TEMPS : TRACHÉALE • Composante inspiratoire prédominante • Par obstacle intra-trachéale (CE) • Compression extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire Anormal) • Dyskinésie trachéale, sténose trachéale

15. Localisation de l’obstruction Dyspnée EXPIRATOIRE : VOIES AÉRIENNES INF • Obstruction des voies aériennes distales • Bronchiolite chez le nourrisson • Asthme ou CE chez l’enfant

16. Anomalie de la FR avec signe de lutte POLYPNÉE • Signe une atteinte pleuro-parenchymateuse • La détresse respiratoire est en rapport avec des anomalies de transfert de l’oxygène

17. Anomalie de la FR avec signe de luttePOLYPNÉE Atteinte pleuro-pulmonaire • Épanchement pleural gazeux ou liquidien • Infection pulmonaire (lésions étendues)

18. Anomalie de la FR avec signe de luttePOLYPNÉE • Signe d’une insuffisance cardiaque • IVG ou Insuffisance cardiaque globale • Trouble du rythme, malformation décompensée (coarctation de l’aorte, cardiopathies avec shunt gauche-droit), myocardite aiguë

19. Anomalie de la FR avec signe de luttePOLYPNÉE • Origine neuro-musculaire ou pariétale • Paralysie muscles respiratoires • Volet costal (context traumatique) • Atteinte diaphragmatique

20. Anomalie de la FR sans signe de lutteBRADYPNÉE • Épuisement respiratoire terminal • Intoxication aiguë • Hypertension intracranienne • Méningite, encéphalite • Traumatisme cranien

21. Anomalie de la FR sans signe de luttePOLYPNÉE • Acidose métabolique • Intoxication aux salicylés • Acido-cétose diabétique • Maladie métabolique • Insuffisance circulatoire aiguë • Choc septique, hypovolémique • Anémie aiguë • Syndrome Hémolytique et Urémique • Anémie Hémolytique

22. Recherche de signes de gravité • Systématique • Caractérise le syndrome d’asphyxie • Témoigne d’une hypoxémie  hypercapnie

23. Recherche de signes de gravité • Modification rapide • De la FR qui augmente (> 60 c/min) • De la FR qui diminue ou est irrégulière (apnée): épuissement +++ • Aggravation de la cyanose, désaturation, ou paleur • Aggravation des signes de lutte respiratoire ou au contraire disparition: «relative amélioration» +++

24. Recherche de signes de gravité HYPERCAPNIE • Altération de la conscience précédée d’une phase d’agitation anormale (encéphalopathie hypercapnique) • Troubles vasomoteurs au niveau des extrémités (rougeur), sueurs assez rare chez le nourrisson qui transpire peu • Perturbations cardiovasculaires: tachycardie, hypertension artérielle

25. Recherche de signes de gravité • L’absence de ces signes témoignent de la bonne tolérance de la DR • Intérêt des examens clinique répétés (critère évolutif de la DR, efficacité des TTT mis en œuvre, décision d‘une hospitalisation)

26. Diagnostic • Dans ce context, le diagnostic repose presque toujours sur l’inspection • L’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires ont un place moins importante mais peuvent orienter le diagnostic

27. Interrogatoire • Antécédents de l’enfant: épisodes identiques de DR (laryngite, bronchiolite, RGO) TTT de fond • Nature et circonstances de l’apparition de la DR - début progressif: précédé d’une atteinte des VAS; contage infectueux - début brutal: avec ou sans syndrome de pénétration décrit il faut penser au CE +++

28. Examen clinique • Repose beaucoup sur l’inspection • Auscultation pulmonaire • Sibilants (localisés ou diffus: CE, bronchite, bronchiollite) • Silence auscultatoire (Asthme grave, PNO) • Asymétrie (CE, Compression VAI) • Crépitants, ss crépitants (atteinte bronchioloalvéolaire) • Auscultation cardiaque • Souffle, tachycardie, galop • Percussion • Matité ou tympanisme • Mesure de la SpO2 par oximétrie pulsée • SpO2 < 94% : DR grave

29. Examen(s) complémentaire(s) • Radiographie de thorax de face • Distension pulmonaire localisée  atélectasie en cas CE • Distension pulmonaire diffuse en cas de pathologie bronchique (asthme) ou bronchiolaire • Épanchement liquidien ou gazeux • Atteinte parenchymateuse • Silhouette cardiaque, vascularisation pulmonaire

30. Examen(s) complémentaire(s) • Gaz du sang • GDS capillaire • Recherche de signes de gravité • Acidose respiratoire (pH < 7.35) • Hypoxémie (PaO2 < 60 mm de Hg) • Hypercapnie (PaCO2 > 45 mm de Hg)

31. Grands tableaux cliniques • BRADYPNÉE INSPIRATOIRE AVEC SIGNES DE LUTTE • Laryngite striduleuse • Laryngite sous glottique • Épiglottique • Laryngotrachéite bactérienne • Abcés pharyngés • CE

32. Laryngite striduleuse • Age entre 6 mois et 4-5 ans • Pic vers 12 -18 mois • Étiologie: «laryngospasme» favorisé par i. virale • Début brutal, nocturne le plus souvent • Tableau bruyant: toux rauque, cornage, voix éteinte • Pas ou peu de fièvre, EG conservé • Évolution bénigne sous corticothérapie (1 mg/kg pendant 4j)

33. Laryngite sous-glottique • Age entre 6 mois et 6 ans • Pic vers 18 mois • Étiologie: oedémateuse au cours i.virale • Début progressif, paroxysme nocturne • Tableau bruyant: toux rauque, cornage, voix claire • Fièvre (385, 39), EG conservé • Évolution favorable sous aérosols adrénaline (effet 2 antioedémateux) et corticothérapie orale (1 mg/kg pendant 4 à 5j)

34. Laryngite sous-glottique Score de gravité de Westley Stridor inspiratoire aucun 0 au repos+sthéto 1 au repos ss sthéto 2 Tirage sus-sternal aucun 0 léger 1 modéré 2 sévère 3 Inspiration normale 0 diminuée 1 très diminuée 2 Cyanose aucune 0 avec agitation 1 au repos 2 État de conscience normal 0 altéré 1 Laryngite grave si score > 8

35. Épiglottique • Age entre 2 et 6 ans, rarissime depuis vaccination Hib • Étiologie: abcés de l’épiglotte à Hib • Début rapide • Dyspnée intense, hypersialorrhée, refus de s’allonger • Fièvre élevée, EG altéré • CI: abaisse langue et allonger • Urgence VITALE • I ntubation semi assis, opérateur entrainé • Traitement anti-infectueux (C3G, Amox + Ac Clav)

36. Oedème glottique • Contexte évident • Après piqûre d’insecte (hyménoptère), prise médicamenteuse, post extubation… • Accompagné d’une éruption urticairienne • Contexte particulier de l’œdème angioneurotique (OAN) • Familial, oedeme blanc, mou, + douleurs abdo • Déficit pondéral (80%) ou fonctionnel en C1inh • TTT • Anti H1, Corticothérapie orale ou IV (1mg/kg) • Aérosols adrénaline (5mg) • Danazol, Acide tranexamique, C1inh: OAN

37. Laryngotrachéite bactérienne • Tranche d’âge large: 3 semaines- 17 ans • Étiologie : infection bactérienne à SA, HI, MC • Début progressif • Dyspnée inspiratoire/2 temps (atteinte trachéale) • Aggravation de la dyspnée à la toux (mobilisation fausses membranes) • «Laryngite» résistante aux TTT habituels • Fièvre élevée, EG altéré • Hospitalisation en USI • ATB: C3G + aminoside

38. Abcés pharyngés • Se présentent rarement sur un mode aiguë ou suraiguë • Font souvent suite à une infection ORL «banale» • Mais trismus, odynophagie, torticolis (muscles paravertébraux), hypersiallorhée • Localisation rétro, latéro ou péri amygdalien • Staph, Strepto > BGN et anaérobies • Intérêt de l’imagerie (élargissement de l’espace rétropharyngé sur le cavum de profil) • TTT par antibiothérapie (C3G ou Amox + Ac. Clavu) • Drainage chir: si obstructif ou si collection

39. Hypertrophie amygdalienne Symptomatologie chronique: première cause du syndrome d’apnée du sommeil de l’enfant fractionnement du sommeil, épisodes d’hypoxie nocturne expliquent la symptomatologie somnolence diurne, ronflement, respiration buccale énurésie secondaire déficit de l’attention, baisse rendement scolaire retard staturo-pondéral HTA (stimulation ) et HTAP (hypoxie) ± I Cardiaque Dte Polysomnographie nocturne: apnées obstructives Ablation VA et Amygdales

40. Autres causes d’atteinte laryngée • - Papillomatose laryngée: infection virale (HPV) diffuse • - Angiome sous glottique: enfant de moins de 6 mois. • Angiome cutanée cervical • - Laryngospasme: hypocalcémie (rachitisme) • - Tumeurs (exceptionnelle) • - Dyskinésie laryngée dite «laryngomalacie»: • symptomatologie plus bruyante qu’asphyxiante. •  gène possible au cours virose ORL • Malformations congénitales: peuvent se révéler sur un mode aiguë (inflammation oedème:  diamètre des VAS)

41. En somme • Étiologie dominée par les laryngites • Toujours évoquer la possibilité d’un CE • Ne pas méconnaître une malformation congénitale, surtout en cas de survenue de laryngites chez des enfants de moins de 6 mois • Association dyspnée inspiratoire-syndrôme septique doit faire évoquer une étiologie bactérienne

42. BRADYPNÉE AUX DEUX TEMPS AVEC SIGNES DE LUTTE • CE • Compression trachéale extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire Anormal) • Sténose trachéale • Dyskinésie trachéale

43. Atteinte trachéale • Dyspnée aux deux temps • Toux rauque, caverneuse, voix claire • Interêt de la radio de thorax • Ombre trachéale: aspect normal en baillonnette vers la dte (nné et NRS). Régularité du calibre jusqu’à la carène • Localisation arc aortique (dte: double arc) • ADNo médiastinale • Médiastin large (lymphome)

44. Corps étranger • Enfant de 6 mois à 17 ans • Pic entre 12-24 mois • Évoqué SYSTÉMATIQUEMENT devant toute dyspnée aiguë brutale, chez un enfant floride • Syndrome de pénétration: épisode asphyxique aiguë, accès de toux, cyanose, dyspnée laryngée, dysphonie

45. Corps étranger • Syndrome de séjour: dépend de la localisation • Laryngée: enclavement, gravissime • Trachéale: dyspnée aux 2 temps, CI Heimlich (enclavement) • Bronchique: wheezing, asymétrie auscultation, pneumopathie, trouble de ventilation (atelectasie et surdistension) • Localisation Dte > Gche

46. Corps étranger • Aspect radiologique • Classique: CE positionné au niveau du tronc intermédiaire • Aspect de surdistension du lobe inférieur • Aspect d’atélectasie centrale du lobe moyen • Pneumopathie à répétition (même territoire) • Asymétrie de transparence des champs pulmonaires • Pulmonaire ou Lobaire • CE radio-opaque • Rare (10%)

47. Corps étranger • Urgence dans tous les cas • Fibroscopie souple pour diagnostic de certitude et localisation • Bronchoscopie rigide pour extraction • CE végétaux: réaction inflammatoire +++ CE destructeur (DDB) • Antibiothérapie • Corticothérapie • Extraction urgente • Contrôle endoscopie et clinique à 1 mois

48. Dyskinésie trachéale • Rarement primitive • Souvent secondaire : sténose trachéale, fistule T-O, anomalie de Arc Ao, prématuré, ventilé • Physiopathologie: • Immaturité des tissus cartilagineux: «malacie» • Anomalie de la répartition du point d’égal pression le long des voies aériennes • Collapsus trachéale à l’inspiration

49. Dyskinésie trachéale • Dyspnée aiguë avec séméiologie trachéale • Toux bruyante et aboyante permanente • Stridor et wheezing • Accès de cyanose, apnées • Aggravation lors • des viroses • des épisodes d’agitation

50. Dyskinésie trachéale • Traiter un RGO souvent associé (50%) • Traiter une bronchopathie sous jacente +++ • Accès aiguë: calmer voire sédation, ventilation invasive ou non, mais n’évite pas forcément les accès • Évolution le plus souvent favorable à long terme • Parfois nécessité de CPAP • A distance de l’épisode aiguë: indication de fibroscopie pour apprécier degré collapsus trachéal et inflammation muqueuse bronchique