1 / 43

Bir lenf nodu hikayesi (23 Mart - 11 Nisan 2005)

Bir lenf nodu hikayesi (23 Mart - 11 Nisan 2005). Dr. Numan Ekim Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. AH,76 y, kadın ev hanımı (Haziran 2004). Yakınması : Boynunda şişlik,öksürük,dispne

fletcher-oneill
Download Presentation

Bir lenf nodu hikayesi (23 Mart - 11 Nisan 2005)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Bir lenf nodu hikayesi (23 Mart - 11 Nisan 2005) Dr. Numan Ekim Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. AH,76 y, kadın ev hanımı (Haziran 2004) • Yakınması: Boynunda şişlik,öksürük,dispne • Öykü:10 yıldır kuru öksürüğü olan hastada bir süredir ateş, gece terlemesi, boynun sağ tarafında sert, fikse, hafif ağrılı 1 ve 1.5 cm çaplarında iki adet nodül • Zonguldak Devlet Hst.de biyopsi yapılmaksızın Lenfoma ön tanısı ile Ankara’ya bir Tıp Fakültesi Hastanesine sevk • Özgeçmişi: ASKH, hipertansiyon, 2001’ de koroner by-pass • Soygeçmişi : Bir kardeşinde 20 yıl önce akciğer tbc.

  3. Sağ Servikal lenf nodundan eksizyonel biyopsi (28.6.2004)

  4. Bu patolojik görünümle hastada hangi tanıyı düşünürsünüz ? • A- Tüberküloz lenfadenitis • B- Sarkoidozis • C- Lenfoma • D- Akut nekrotizan lenfadenitis (Kikuçi lenfadenitis ) • E- Reaktif lenfadenopati

  5. Tanı : Tüberküloz lenfadenitis

  6. Görüntüleme yöntemleri Boyun ultrasonografisi (17.6.2004) • Sağda: submandibuler-parotis arasında 4x 1.5 cm boyutlarında LAP.Ön ve arka servikal zincirde en büyüğü 3x 1.5 çapta yer yer konglomere LAP’ ler. • Solda : arka servikal zincirde yaklaşık 2 cm çapında birkaç adet LAP,Supraklavikuler alanda yaklaşık 3.5 cm çapında LAP Üst abdomen Ultrasonografisi (17.6.2004) • Portal hilusta yaklaşık 2 cm çapında birkaç adet LAP • Paraaortik alanda yaklaşık 2.5 cm çapında birkaç adet LAP. Karaciğer, dalak ve safra kesesi normal.

  7. Görüntüleme yöntemleri Toraks BT (8.7.2004) • Sağ paratrakeal alanda ve prevasküler alanda en büyüğü 2 cm çaplı ve bazıları milimetrik kalsifikasyonlar içeren multipl lenf nodları • Orta lob medial segmentte milimetrik nodül ? • Her iki akciğer alt lob anterobazal ve sağ akciğer orta lobda subplevral fibrotik değişiklikler ve yer yer bal peteği görünümü • Abdominal kesitlerde çölyak aks ve paraaortik alanda birkaç adet LAP

  8. Boyun USG, Üst abdomen USG ve Toraks BT bulgularına göre daha ileri inceleme yapılması gerekir mi ? A - EVET B - HAYIR

  9. Tüberküloz lenfadenitis için RFP + INH + EMB + PZA kombinasyonunu iki ay, Daha sonra RFP + INH kombinasyonunu kliniğimize başvurusundan kısa süre öncesine kadar ( yaklaşık 7 ay ! )düzenli almış. Boyun lenf bezlerinde gerileme saptanmış

  10. Ocak 2005 (3 ay önce) • Nefes darlığı ve öksürük yakınmasında artma,kilo kaybı. Zonguldak SSK Hastanesinde kalp yetmezliği tanısı ile tedavi • Servikal LAP’lerde gerileme • İntraabdominal, intratorakal ve inguinal LAP’ lerde sayıca artış ve büyüme (Zonguldak’ta yapılan toraks , üst karın BT ve USG ile ) • Gazi Ü. Tıp Fakültesi Onkoloji bölümüne Lenfoma, KC’ de kitle ön tanıları ile sevk. Ancak genel durum bozukluğu nedeniyle önce acil servise kabul • Nodül etyolojisi araştırılmak üzere Göğüs Hastalıkları kliniği’ne Pnomoni ve lenfadenit tbc ön tanıları ile yatış

  11. Göğüs Hastalıkları Kliniğine yatış (23.3. 2005) • Öksürük, dispne ve genel durum bozukluğu • FM :Ateş: 38.6°C, N: 130/dk. SS: 32/dk KB: 150/80 mmHg BVD : + / +, Solunum Sistemi: Sağ tabanda solunum sesinde azalma, iki yanlı tabanlarda ince raller GİS: Hepatomegali ve palpasyonla sağ kadranda ağrı Ekstremiteler:Sağ inguinalde yaklaşık 1 cm çapında LAP, Alt ekstremitelerde peteşiyal lezyonlar ve ayak tabanlarında deskuamatif lezyonlar,tüm vucutta yaygın kserozis. PTÖ :++ / ++

  12. Göğüs Hastalıkları Kliniğine yatış (23.3. 2005) • Laboratuvar bulguları : Hb: 10.3 g/ dL, KK: 3.610000 / mm³,BK: 13700 /mm³, Plt : 293000 / mm³, Sedim : 110 mm/st. BUN: 9 mg/ dL , Kreatinin: 1 mg/dL, AKŞ: 84mg /dL, Kan elektrolitleri :N, LDH : 860 U/L (125-243 U/L) • Total protein: 8.5 g/ dL, Albumin: 1.8 g/ dL, Ca: 8 mg/ dL • AKG: PO2: 82 mmHg, PCO2: 40 mmHg, O2 sat. :95 (14 lt/dk. Maske ile) • TİT: Dansite:1020, 15-20 eritrosit, 3-5 lökosit

  13. AH 24.03.2005

  14. Karın ultrasonografisi • Portal hilusta en büyüğü yaklaşık 3 cm olmak üzere multipl lenf nodları. • Bu nodlar KC sol lobundan ve paraaortik alandaki lenf nodlarından net olarak ayrılamamakta. • Paraaortik alanda multipl konglomere LAP • Hepatomegali

  15. Ekokardiyografi • Sol ventrikül boşluk boyutları ve duvar kalınlıkları normal, septum semi paradoks hareketli, • Septum ve apikal duvar hipokinetik. • EF: % 54, • 1° den MY

  16. Plevral sıvı incelemesi : Transüda niteliğinde, bakteri yok, lökosit yok, ARB: negatif • Kültür incelemeleri (24-25 .3.2005) İdrar, gaita, kan kültüründe üreme yok

  17. Hasta izlemi • Belirgin hipoksemi, taşikardi, takipne nedeniyle 14 lt/dk. oksijen tedavisi • Dolaşım yetmezliği nedeniyle Furosemid’ le diürezis • Pnomonisi için daha önce başlanan Levofloxacin kesilerek Piperacillin -Tazobactam 3x4.5 g İV + Moksifloxacin 1x400mg İV • PTE proflaksisi için Enoxaparin 1x0.6 mg sc • Hipoksemide ve ateşte kısmen düzelme sağlandı • Genel durum nispeten düzeldiği için sağ inguinal lenfadenopatiden eksizyonel biyopsi yapıldı

  18. İnguinal lenf bezi biopsisi ile elde edilen bu patolojik görünümle ne düşünürsünüz? A- Metastatik karsinom (taşlı yüzük hücreli karsinom) B- Plazmositom C- Malign lenfoma D- Hodgkin lenfoma E- Tüberküloz lenfadenitis

  19. 19 adet İmmunohistokimyasal boya yapıldı

  20. CD30 boyası ile

  21. CD30 boyası ile

  22. LCA boyası ile

  23. Lenf bezi biyopsisi patolojik yorumu • Kesitlerde lenf nodu yapısının büyük ölçüde ortadan kalktığı ve diffüz olarak neoplastik elemanlarla infiltre olduğu izlenmiştir. • Bu hücrelerin büyük kısmı veziküler nukleuslu,belirgin nukleollü olup yer yer Stenbergoid karakterdedir. Plazma hücreleri ve eozinofilik lökositlerin de eşlik ettiği infiltrasyon, multi nükleer dev hücreler ve sık mitoz içermektedir. Tanı : ANAPLASTİK BÜYÜK HÜCRELİ LENFOMA

  24. Hastalığın seyri - 1 • Genel durum ve böbrek fonksiyonlarında bozulma • Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu. Aldığı AB ted. kesildi. Meropenem 2x1 gr İV başlandı • Nefroloji konsültasyonu: İV hidrasyonla izlem. Ancak BUN ve kreatinin değerlerinde yükselme. Santral venöz kateter takılması ve diyaliz önerildi. 2 ünite TDP verildi. • Genel durumda daha da kötüleşme. Kardiyak ve pulmoner arrest. Ressüsitasyon ve entübasyon (5.4.2005). Yoğun bakıma nakil. Hemodinami için destek tedavisi . • Diyaliz programına alınma (6-7 .4.2005)

  25. AH 04.04.2005

  26. AH 07.04.2005

  27. AH 07.04.2005 Diyaliz sonrası

  28. Hastalığın seyri - 2 • H. Albumin ve eritrosit süsp. replasmanı, 2Ü TDP • Tekrar diyaliz (8.4.2005) • İdrar kültüründe kandida üremesi. Tedaviye Flukonazol 1x200 mg eklenmesi. 4. kez diyaliz (9.4.2005) • Ateşin 39°C’ ye yükselmesi. Kan kültürü: Klebsiella pneumoniae üremesi • Meropenemin kesilmesi ve antibiyograma göre etkenin duyarlı olduğu Sulperazon 3x2 gr İV başlanması (10.4.2005) • Ateşin (42°C’ ye kadar çıkan) devam etmesi • Dopaminle destek tedavisine karşın hipotansiyon gelişimi • Grade IV koma hali. Kardiyak arrest gelişimi. Ressüsitasyona yanıtsızlık ve EXITUS (11.4.2005)

  29. Hastayı ölüme götüren neden sizce nedir ? A- Akut böbrek yetmezliği B- Dolaşım yetmezliği C- Sepsis D- Pnomoni E- M. lenfoma

  30. Bu hastadan çıkarılacak dersler ne olabilir ? • 1 ) Ender de olsa lenf bezini tutan iki hastalığın birlikte olabileceği • 2) Doku örneği ile Tbc tanısına karşın yaygın lenfadenopati halinde ileri incelemenin ihmal edilmemesi • 3) Anti tbc tedavisine karşın LAP’ lerde progresyon olmasının dikkate alınması • 4) Fizik muayenenin dikkatle yapılması (ingüinal lenf bezinin farkedilmesi ve M.lenfoma tanısının bu sayede konabilmesi !) • 5) Uzun bir süreçte de olsa hastanın aynı hekim ya da merkezde izlenmesi

More Related