1 / 88

NEOADJUVAN KEMOTERAPİDEN ÖNCE YA DA SONRA SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ: ARTILARI VE EKSİLERİ

NEOADJUVAN KEMOTERAPİDEN ÖNCE YA DA SONRA SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ: ARTILARI VE EKSİLERİ. Tarihsel olarak , SLNB daha doğru hastalığın evresi prognoz tedavi kararları SLNB bir tedavi prosedürü olarak tasarlanmamıştır .

floria
Download Presentation

NEOADJUVAN KEMOTERAPİDEN ÖNCE YA DA SONRA SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ: ARTILARI VE EKSİLERİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. NEOADJUVAN KEMOTERAPİDEN ÖNCE YA DA SONRA SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ: ARTILARI VE EKSİLERİ

  2. Tarihselolarak, SLNB • dahadoğruhastalığınevresi • prognoz • tedavikararları • SLNB birtedaviprosedürüolaraktasarlanmamıştır. • Sonuçolarak, doğruevrelemekendiiçindebir son noktadeğildir. Her zamanyanlışnegatifsonuçvardır.

  3. Doğruolmayanevrelemeveohastayauygunolmayantedavilerinyapılmariskiniiçindebarındırmasıdoğaldır.Doğruolmayanevrelemeveohastayauygunolmayantedavilerinyapılmariskiniiçindebarındırmasıdoğaldır. • Neoadjuvan KT verilenhastalararlakıyaslanacakolursa, Adjuvan KT verilenhastalardakiyanlışnegatifsonuçlarınkliniketkileriokadarfazlakritikdeğildir ShimazuK, Noguchi S. Sentinel lymph node biopsy before versus after neo- adjuvant chemotherapy for breast cancer. Surg Today 2011;41(3):311–6.

  4. Birnedenle sentinel lenfbezindemetastazolanolgulara, ek AD yapılmayanların % 1 den azında 12 yıldaaksillerrekürrensgeliştiğibildirilmiştir SpiguelL, Yao K, Winchester DJ, et al. Sentinel node biopsy alone for node-positive breast cancer: 12-year experience at a single institution. J Am CollSurg 2011;213(1):122–8.

  5. Aksillernüksoranının ,yanlışnegatiforanınıaşmamasınadikkatetmekönemlidir.

  6. Aksillayı Evrelemede SLBB Kullanılmadan Önce Hastaların Neoadjuvan Tedavi Alıp Almaması Çok Şey Değiştirmiyor, Bu Hastalarda Her Durumda Aksiler Disseksiyon Yapılıyordu.

  7. Neoadjuvan Tedavinin En Büyük Dezavantajı Tedaviye Yanıt Veren Hastaların Tedavi Öncesi Nodal Durumunun Gerçekte Asla Bilinemiyor Olmasıydı. • Yinede Bu Durum Hastanın Cerrahi ve Onkolojik Planını Etkilemiyordu.

  8. Cerrahlarneoadjuvan KT sonrası SLBB yapmayısaptamaoranınındüşükolmasınedeniylepektercihetmezlerdi. Xıngvearkadaşları 1273 hastayıiçerenbir meta analizdebuoranı % 88 olaraksaptamışlardır. Xing Y, Foy M, Cox DD, Kuerer HM, Hunt KK, Cormier JN. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in patients with breast cancer. Br J Surg 2006 May;93(5):539e46.

  9. Günümüzde hastalığın, hasta temelli ve bireysel değerlendirilmesi yapılmaktadır • 2 Yaklaşım 1-Neoadjuvan tedavi sonrası SLBB ve sonrasında aksiler lenf nodu disseksiyonu (ALND) ile ilgili prospektif çalışmalar 2- Neoadjuvan tedavi öncesinde SLBB

  10. NEOADJUVAN KEMOTERAPİ ÖNCESİ SLNBX’İN POTANSİYEL AVANTAJLARI Bu yöntem ikinci bir cerrahive kemoterapiyegeciktirebilse de en önemli avantajının evrelemedeki etkinlik olduğu ileri sürülmektedir.

  11. KT ÖNCESİ YAPILAN SLNB

  12. Birçok çalışma tedavi öncesi SLBB yapılan ve negatif bulunan hastalarda gönül rahatlığıyla ALND’den kaçınılabileceğini ileri sürmektedir

  13. ASC0 2005 KT sonrasıdeğilöncesindeönermektedir

  14. Sistemik kemoterapide kullanılan rejimler ve ajanlar giderek değişmektedir Daha önceleri nodal durum hangi rejimin seçileceğine karar verirkenson derece önemliydi ( Antrasiklin, Transtuzumab ).

  15. Yeni rejimlerin nod positif hastalardaki etkileriyle ilgili veriler arttıkça neoadjuvan tedavi öncesindeki nodal durum önem kaybederken neoadjuvan tedavi planlanırken tümör boyutu ve core biyopsinin sunduğu bilgiler yeterli hale geldi

  16. Oncotype DX’in (Genomic Health, Redwood City, CA, USA) ortaya çıkmasıyla ibre yine tedavi öncesi SLNBX’ten yana döndü . Paik S, Shak S, Tang G, et al. Multi-gene RT-PCR assay for predicting recurrence in node negative breast cancer patients- NSABP studies B20 and B14. 26thAnnual San Antonio Breast Cancer Symposium. Vol. Abstract #16. San Antonio(TX), December 3–6, 2003. . Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med 2004;351:2817–26.

  17. Artık büyük tümör boyutuna karşın adjuvan kemoterapiden çok az yarar görmüş nod negatif hastalarda hormon reseptörü (HR) pozitifliği genomik profille saptanabilmekte ve neoadjuvan hormonal tedaviyle daha iyi sonuçlar verebilmiktedir

  18. Bu nedenle bazı hastalarda neoadjuvan tedavi öncesi gerçek nodal durumun saptanması yaklaşımda hayati öneme sahip olabilir Eğer yeni ajanlar kullanıma girer ya da Oncotype DX’in nod pozitif hastalarda da kemoterapinin gereksiz olduğu grubu seçmede etkin olduğunu gösteren daha çok veri elde edilirse ibrenin yönü yine değişebilir. • Hayes DF, Thor AD, Dressler LG, et al. HER2 and response to paclitaxel in node-positive breast cancer. N Engl J Med 2007;357:1496–506. Albain KS, Barlow W, Shak S, et al. Prognostic and predictive value of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal, node-positive, ER-positive breast cancer (S8814, INT0100) [abstract 10]. Breast Cancer Res Treat 2007;106(Suppl 1).

  19. Ama immünhistokimyasal boyama, genetik ve proteomik seçim/hedefe yönelik tedavinin giderek artan oranlarda kullanılmaya başlanması SLNBX’in önemini azaltabilir.

  20. NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASI SLNBX’İN POTANSİYEL AVANTAJLARI TEK AMELİYAT MALİ YÜK DAHA AZ (Meme kanserli hastalar ALND, re-eksizyon, mastektomi gibi prosedürler için tekrar tekrar ameliyathaneye girme olasılıkları olduğunu en baştan bilyor olsa da)

  21. Aksiler lenf nodlarındakigeriletici etkisi Kemoterapi öncesinde SLNBX ve hepsinde kemoterapi sonrası ALND yapılmış hastalarda yapılan çalışmalarda hastaların %30-80’inde nodal tutulum bildirilmiştir .

  22. Neoadjuvan tedavi öncesinde SLBB yapılsa nod pozitif olabilecek ve ALND’ye gidecek olan bazı hastalar SLBB kemoterapi sonrasında yapılırsa ALND’nin getireceği morbiditeden kurtulabilir.

  23. Sitolojik olarak aksiler metastaz kanıtlanan hastaların %20-36’sında neoadjuvan kemoterapi sonrasında patolojik tam yanıt elde edildiği bildirilmiş, ayrıca SLN’da mikrometastazı olan hastalarda bu oran daha yüksektir. • Straver ME, Rutgers EJT, Russel NS, et al. Towards rational axillary treatment inrelation to neoadjuvant therapy in breast cancer. Eur J Cancer 2009;45:2284–92. • . Rouzier R, Extra J-M, Klijanienko J, et al. Incidence and prognostic significance of complete axillarydownstaging after primary chemotherapy in breast cancer patients with T1 to T3 tumors and cytologically proven axillary metastatic lymphnodes. J ClinOncol 2002;20(5):1304–10. • . Newman EA, Sabel MS, Nees AV, et al. Sentinel lymph node biopsy performedafterneoadjuvant chemotherapy is accurate in patients with documented node-positive breast cancer at presentation. Ann SurgOncol 2007;14(10):2946–52. • . Hennessy BT, Hortobagyi GN, Rouzier R, et al. Outcome after pathologic complete eradication of cytologically proven breast cancer axillary node metas-tases following primary chemotherapy. J ClinOncol 2005;23(36):9304–11. • . Beatty JD, Precht LM, Lowe K, et al. Axillary-conserving surgery is facilitated by neoadjuvant chemotherapy of breast cancer. Am J Surg 2009;197:637–42.

  24. Neoadjuvan tedaviden önce nodal durumu bilmek tedaviyi yönlendirmede yardımcı olsa da kemoterapi sonrası yapılan SLBB tedaviye yanıtı göstererek rekürrens riski ve mastektomi sonrası radyasyonun gerekliliği hakkında da bilgi verebilir

  25. Bu yöntemin savunucuları kemoterapi sonrası lenf nodlarında tutulum olup olmamasının post-mastektomi radyasyon için gerçek nodal durumdan çok daha iyi bir kriter olabileceğini öne sürmektedirler.

  26. NEOADJUVAN TEDAVİ ÖNCESİNDE SLBB POZİTİF OLAN HASTALARA KEMOTERAPİ SONRASI ALND YAPILMALI MI?

  27. Neoadjuvan tedavi öncesinde saptanan nod poztifliğinin hastayı ALND ve morbiditesiyle karşı karşıya bırakır . Hasta neoadjuvan kemoterapinin ve evre gerilemesinin potansiyel faydalarından yararlanamaz.

  28. Çünkü günümüzde neoadjuvan kemoterapi öncesi SLBB pozitif gelen hastalara lumpektomi ya da mastektomiyle aynı sansta tam ALND önerilmektedir

  29. Pozitif SLBB sonrasında rezidüel hastalık olasılığıyla ilgiliçok sayıda nomogram ve istatistiksel model vardır. Ulusal kanser veritabanında pozitif SLBB’li hastaların %20’sinde ALND yapılmadığı görülmektedir. Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL, et al. A nomogram for predicting thelikelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a positivesentinel node biopsy. Ann SurgOncol 2003;10:1140–51. . Degnim AC, Reynolds C, Pantvaidya G, et al. Nonsentinel node metastasis inbreast cancer patients: assessment of an existing and a new predictive nomo-gram. Am J Surg 2005;190(4):543–50. . Bilimoria KY, Bentrem DJ, Hansen NM, et al. Comparison of sentinel lymph nodebiopsy alone and completion axillary lymph node dissection for node-positivebreast cancer. J ClinOncol 2009;27(18):2946–53.

  30. Bu nomogramlar neodjuvan tedavi sonrasında non-sentinel nodlardaki rezidüel hastalık olasılığını değerlendirmekte yetersiz

  31. Straver ve ark • aksiller tam yanıt orannını etkileyen • Her-2 ekspresyonu, • üçlü negatif alt tip, • primer tümörde tam yanıt alınması, • klinik ve histoloji gibi birçok faktör tanımladılar Straver ME, Rutgers EJT, Russel NS, et al. Towards rational axillary treatment inrelation to neoadjuvant therapy in breast cancer. Eur J Cancer 2009;45:2284–92.

  32. Jerrus ve arkMD Anderson Kanser Merkezi’nde neoadjuvan kemoterapi alan hastalarda • lenfovasküler invazyon, tedavi öncesi nodal durum, nodal durumu saptamada kullanılan yöntem,multrisentrisite ve patolojik tümör boyutundan oluşan nomogramı çalıştılar. • Michigan Üniversitesi hastalarında eğri altındaki alan0.78 (%95 CI, 0.62-0.92) olarak bulundu. • Jeruss JS, Newman LA, Ayers GD, et al. Factors predicting additional disease in the axilla in patients with positive sentinel lymph nodes after neoadjuvantchemotherapy. Cancer 2008;112:2646–54.

  33. NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASINDA YAPILAN SLBB YETERLİ Mİ?

  34. Soru sistemik kemoterapi alan bir hastada biyopsinin güvenilir ve yeterli olup olmadığıdır.

  35. TEORİK TEHLİKELER • Kemoterapi lenfatik yolaklarda ve lenf nodlarının kendisi üzerindeki etkilerinin tanıyı güçleştirebileceği. • Sentinel lenf nodunun aksilladaki nodal durumu yansıtıp yansıtmadığı.

  36. Fringuelli 129 hastada NAKT öncesivesonrasındalenfosintigrafiyleakımın % 95.3 de aynıolduğunugösterdi • Fringuelli FM, Lima G, Bottini A, et al. Lymphoscintigraphy: the ex- perience of the Cremona breast unit 2012; Internet communication.

  37. Yalancı negatif sonuçlar verebilen SLBB neoadjuvan kemoterapi sonrasında uygulanacaksa mutlaka şu iki varsayım akılda tutulmalıdır:

  38. Birincisi nodlardaki yanıtın “ya hep ya hiç” olması, yani hastalık sentinel nodda negatifleştiyse, non-sentinel nodda da negatifleşebilir iddiası. Sentinel nodda hastalık yükünün daha fazla olduğu düşünülürse, bu fikir hiç de mantıksız görünmemekte

  39. İkincisi hastalığın sentinel nodda eradike edilmesi ancak non-sentinel nodda rezidüel hastalık olması, yani yalancı negatiflik. Bu olasılık da hiç mantıksız değil çünkü hastalığın nodlar arasındaki biyolojik davranışı değişken olabilir.

  40. Evrelemede protokole yeni eklenen bir test de aksiller ultrasonografidir. Anormal bir nod saptanması halinde fizik muayene ve ince iğne aspirasyon biyopsisinin (İİAB) birlikte kullanılması • Oruwari JU, Chung MA, Koelliker S, et al. Axillary staging using ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in locally advanced breast cancer. AmJSurg 2002;184:307–9. • Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, et al. Role of ultrasound-guided fine-nee-dle aspiration of indeterminate and suspicious axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma. Cancer 2002;95:982–8. • Ciatto S, Brancato B, Risso G, et al. Accuracy of fine needle aspiration cytology (FNAC) of axillary lymph nodes as a triage test in breast cancer staging. Breast Cancer Res Treat 2007;103:85–91.

  41. KEMOTERAPİ ÖNCESİNDE KLİNİK OLARAK TUTULMUŞ LENF NODLARINDA SLBB’İN YETERLİLİĞİ

  42. Dominicicerb+ hastalarda. NAKT öncesi İİAB ilemetastazolduğusaptananolgularda AD sonrasıpatolojik tam yanıtınyüksekolabileceğivemetastazvarlığısaptanamazise KT sonrası en azındanbazıhastalarda SLBB yapılabileceğinibildirmiştir • Dominici LS, Negron Gonzalez VM, Buzdar AU, Lucci A, Mittendorf EA, Le-Petross HT, et al. Cytologically proven axillary lymph node metastases are eradicated in patients receiving preoperative chemotherapy with concurrent trastuzumab for HER2-positive breast cancer. Cancer 2010 Jun 15;116(12):2884.

  43. SENTİNA klinik n0 ven+ hastalarıiçerir. 2012 san Antonia meme kanserisempozyumunda NAK sonrası SLLB dahaazuygun • Kuehn T, Bauerfeind IGP, Fehm T, et al. Sentinel lymph node biopsy before or after neoadjuvant chemotherapy e final results from the pro- spectivegerman, multiinstitutional SENTINA-Trial-. Cancer Res suppl 2012;72(24):95s.

  44. ACOSOG Z1071 çalışmasıfaz 2 • Baştaslbb + hastaların NAK sonrası % 40’ında patolojik tam yanıtalındığını 2012 san Antonia meme kanserisempozyumundabildirmişlerdir. Yanlışnegatiflikoranıise % 12.8 dir . Amabuhastalarbaşlangıçta N1-2 hastalardır. • Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. The role of sentinel lymph node surgery in patients presenting with node positive breast cancer (T0eT4, N1-2) who receive neoadjuvant chemotherapy e re- sults from the ACOSOG Z1071 Trial. Cancer Res Suppl 2012; 72(24):94s.

  45. KLİNİK OLARAK NEGATİF NODLARDA YETERLİLİK

  46. Tek merkezli çalışmalar yapan bazı yazarlar neoadjuvan kemoterapi sonrasında SLNBX’in yetersiz olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmaların çoğu görece az sayıda ve özellikle nod pozitif hastalarda yapılmıştır. Ayrıca teknikteki farklılıklar ve olası bir öğrenme eğrisi nedeniyle bazı kısıtlılıklar söz konusudur.

More Related