O PAPEL DO PEDIATRA NA DENGUE

1. O PAPEL DO PEDIATRA NA DENGUE

2. Doutor, meu filho está há 2 dias com febre alta, contínua, cefaléia, calafrios, mialgia, vômitos…

3. ...o que será que ele tem Dr.? ...é uma simples virose!

4. 1º QUESTIONAMENTO PODE SER DENGUE?

5. DENGUE FORMAS CLÍNICAS VARIADAS VETOR HOMEM SUSCETÍVEL VÍRUS RESPOSTA IMUNOLÓGICA

6. DENGUE • MENINGOCOCCEMIA • SEPTICEMIA • S. HENOCH-SHONLEIN • PTI • FEBRE AMARELA • MALÁRIA GRAVE • LEPTOSPIROSE SÍNDROME DO CHOQUE SÍNDROME EXANTEMÁTICA SÍNDROME HEMORRÁGICA SÍNDROME FEBRIL • MALÁRIA • IVAS • ROTAVIROSE • INFLUENZA • HEPATITE VIRAL • LEPTOSPIROSE • MENINGITE • RUBÉOLA • SARAMPO • ESCARLATINA • MONONUCLEOSE • EXANTEMA SÚBITO • ENTEROVIROSES • ALERGIAS

7. Febre Dengue clássico FHD Subclínica Dengue é uma só doença!

8. 2º QUESTIONAMENTO HÁ REALMENTE SUSPEITA DE DENGUE?

9. QUADRO CLÍNICO 0 - 48 horas: Febre (até 7 dias) Cefaléia Dor retrorbitária Dor em músculos e articulações Exantema (50%) Discreta dor abdominal Diarréia (infrequente) DR ERIC MARTINES, 2007

10. EXANTEMA (PACIENTE COM DENGUE CLÁSSICA)

11. AO FINAL DO 2° DIA E INÍCIO DO 3º DIA Petéquias Epistaxis Gengivorragia Vômitos (com estrias de sangue) Sangramento por punção Hematúria Prova do laço positiva DR ERIC MARTINES, 2007

12. ETAPA “CRÍTICA” (3º - 5º dia) Convergência de pressão arterial Hipotensão Choque Hematemese Hemorragia pulmonar DR ERIC MARTINES, 2007

13. ETAPA “CRÍTICA” (3º - 5º dia, crianças) (3º - 6º dia, adultos) Queda da febre Dor abdominal Derrame pleural Ascite Vômitos (frequentes) Elevação do hematócrito DR ERIC MARTINES, 2007

14. CHOQUERECORRENTE OU PROLONGADO (> 12 - 24 HORAS) DIFICULDADE RESPIRATÓRIA Rx Tórax: Edema pulmonar intersticial DR ERIC MARTINES, 2007

15. ETAPAS CLÍNICAS DO DENGUE HEMORRÁGICO Manifestacões gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALARME ETAPA FEBRIL ETAPA CRÍTICA CHOQUE HEMATEMESE ETAPA DE RECUPERACÃO Com ou sem superinfecção bacteriana DR ERIC MARTINES, 2007

16. 3º QUESTIONAMENTO O PACIENTE TEM SANGRAMENTO?

17. SANGRAMENTO NA DENGUE PROVA DO LAÇO ESPONTÂNEO INDUZIDO NEGATIVA POSITIVA GRUPO A GRUPO B AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA

18. PROVA DO LAÇO 2,5 5,0 cm Garrotear por 3 minutos mantendo na pressão média Negativo: 0 a 9 petéquias Positivo: 10 ou mais petéquias

19. PROVA DO LAÇO POSITIVA

20. 4º QUESTIONAMENTO QUAL É O ESTADIAMENTO DO PACIENTE ?

21. ESTADIAMENTO CLÍNICO GRUPO A • QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO • HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA COMPATÍVEL • SEM SANGRAMENTOS • SEM SINAIS DE ALARME

22. - Hemograma completo: situações especiais - Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos endêmicos períodos epidêmicos - PA em 2 posições - Tratamento ambulatorial - Hidratação oral: soro oral + estimular ingesta de líquidos - Analgésicos, antitérmicos - Orientar sinais de alerta - Agendar retorno: reestadiamento + coleta de exames DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO A? SEM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

23. ESTADIAMENTO CLÍNICO GRUPO B  QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA COMPATÍVEL PROVA DO LAÇO POSITIVOOU MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS ESPONTÂNEAS SEM SINAIS DE ALARME

24. DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO B? COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME • Ht > 10% do basal ou > 42%: • - hidratação oral em observação ou parenteral: fase rápida (50ml a 100ml/kg em 4h) • - reavaliação clínica e refazer Ht • - reestadiamento • - sintomáticos

25. 4º QUESTIONAMENTO O PACIENTE TEM SINAIS DE ALARME?

26. DENGUESINAIS DE ALARME •  CLÍNICO • Dor abdominal intensa e constante • Vômitos frequentes • Irritabilidade, letargia • Queda brusca da temperatura ou hipotermia  LABORATÓRIO Elevação de hematócrito Diminuição de plaquetas

27. GRUPO C GRUPO D SEM HIPOTENSÃO ARTERIAL COM HIPOTENSÃO ARTERIAL DESIDRATAÇÃO CHOQUE DESCOMPENSADO CHOQUE COMPENSADO DENGUEPACIENTE COM SINAIS DE ALARME(COM OU SEM SANGRAMENTO)

28. DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C? COM SINAIS DE ALARME - Hospitalização • Fase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato • 20ml/kg (até 3 vezes ou mais) + reavaliação - Fase de manutenção de hidratação - Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria

29. DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO D? SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD) - Uso de concentrado de hemácias: hemorragias importantes - Uso de concentrado de plaquetas (controverso): < 20.000/mm3 + sangramentos importantes - Reestadiamento periódico - Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral

30. DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO D? SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD) - Hospitalização / UTI / monitorização contínua • Fase de expansão do choque: SF ml/kg por 20min + reavaliações - Fase de manutenção de hidratação - Uso de plasma ou albumina: choque refratário - Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo

31. ACHADOS CLÍNICOS - FHD • HEPATOMEGALIA DOLOROSA • HEMORRAGIAS • EDEMA GENERALIZADO • DOR ABDOMINAL • SINAIS DE DESIDRATAÇÃO • HIPOTENSÃO • CHOQUE

32. EXANTEMA PETEQUIAL (PACIENTE COM FHD)

33. PACIENTE COM FHD

34. ACHADOS DE IMAGEM - FHD • DERRAME PLEURAL • ASCITE • ESPESSAMENTO DE PAREDE DA VESÍCULA BILIAR • EDEMA DE PÂNCREAS • HEPATOMEGALIA • ESPLENOMEGALIA • LÍQUIDO PERICOLECÍSTICO • VESÍCULA HIPERDISTENDIDA

35. Achados de ultra-sonografia – dengue/FHD - HUUMI Ascite e aumento da espessura da parede vesicular

36. 5º QUESTIONAMENTO QUAIS EXAMES PODEM SER SOLICITADOS NA DENGUE?

37. EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS • HEMOGRAMA COMPLETO • TRANSAMINASES • PROTEINOGRAMA: ALBUMINA • PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS

38. MÉTODO DIAGNÓSTICO ISOLAMENTO VIRAL • Momento da coleta: do 1o ao 5o dia • Técnicas: • Inoculação em cultura de células • Inoculação em cérebro de camundongo • Inoculação intratorácica em mosquitos • Importância: • Vigilância de sorotipos

39. DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOELISA • Momento da coleta: após o 5O dia • ELISA de Captura de IgM • Método de escolha para diagnóstico • Detecção de infecções agudas/recentes • Boa Sensibilidade (92%) • Positividade: • 77% do 7o ao 10o dia • 100% do 11o - 15o dia ao 60o dia • 87,5% entre 61o e 90o dia (Nogueira, 1992)

40. MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO DA DENGUE • Diagnóstico Sorológico • ELISA (IgM & IgG) • Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais • Isolamento do vírus • Imuno - histoquímica • Diagnóstico molecular • RT - PCR

41. DENGUECOMPLICAÇÕES • Hemorragias importantes / coagulopatia de consumo • Hiperidratação • Choque hipovolêmico e/ou hemorrágico • Insuficiência cardíaca • Edema agudo de pulmão • Acidose metabólica / distúrbios eletrolíticos • Superinfecção / septicemia

42. Dengue NÃO ESQUECER: • Fazer Prova do Laço • Medir PA em duas posições • Hidratar sempre • Orientar sinais de alarme • Notificar

43. CRITÉRIOS DE ALTA Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica Melhora visível do quadro clínico Ht normal e estável por 24 horas Plaquetas em elevação Reabsorção dos derrames cavitários Estabilização hemodinâmica por 48 horas

44. Considerações Finais • Não suspender amamentação • Retornar o uso da aspirina após normalização das plaquetas • Manter calendário vacinal • Não utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos

45. Dengue MANEJO CLÍNICO 4 PERGUNTAS BÁSICAS • TEM DENGUE? ESTADIAMENTO E CONDUTA • TEM HEMORRAGIA? → • TEM SINAIS DE ALARME? • TEM CHOQUE?