APLASTİK ANEMİ

1. APLASTİK ANEMİ

2. APLASTİK ANEMİ Kemik iliğindeki aplaziye bağlı olarak periferik kanda pansitopeni (anemi, lökopeni ve trombositopeni) görülmesidir

3. AA SINIFLANDIRILMASI (I) PRİMER • Konjenital (Fanconi ve non-Fanconi) • İdiyopatik akkiz SEKONDER • İyonize radyasyon • Kimyasal maddeler: Benzen, TNT, insektisitler, saç boyaları, chlordane, DDT • İnfeksiyonlar: Hepatit, parvovirüs B19, EBV, HIV, Tbc vb • Endokrin nedenler: Gebelik, tiroid hastalığı vb

4. AA SINIFLANDIRILMASI (II) • İmmünolojik nedenler: Timoma • İlaçlar: • Doza bağımlı olarak mutlaka AA yapanlar: Busulphan, cyclophosphamide, antrasiklinler, nitrosurealar vb • Seyrek olarak AA oluşturanlar: Kloramfenikol, sulfonamidler, fenilbutazon, altın vb

5. AA PATOGENEZİ • Pluripotent kök hücreler azalmıştır • Mikroçevre bozuktur • Pluripotent kök hücrelere karşı immün reaksiyon vardır SONUÇTA PLURİPOTENT KÖK HÜCRELER BAŞARILI BİR ŞEKİLDE ÇOĞALAMAZ VE OLGUNLAŞAMAZ

6. KONJENİTAL AA • Fanconi aplastik anemisi, kalıtsal AA, büyüme geriliği ve bir dizi doğmalık malformasyonla birliktedir. 5 – 10 yaşları arasında sıktır • % 10 kadarı AML ye dönüşür • Mikrosefali • Radius veya başparmak yokluğu • Pelvik veya atnalı böbrek • Deride hipo – hiperpigmentasyon • Mental retardasyon • Kromozom anomalileri • Tedavide Androjenler veya KİT önerilir

7. İDİYOPATİK AKKİZ AA • Çoğu olguda hastanın T lenfositlerinin otoimmün mekanizma ile hematopoetik kök hücreleri baskıladığı görülür. • ALG, kortikosteroid ve siklosporin gibi immünsüpressif ajanlara klinik cevap alınır.

8. SEKONDER AA • Sıklıkla hematopoetik iliğin radyasyon veya sitotoksik ilaçlarla doğrudan hasarlanması sonucu oluşur. • Bazı ilaçlar uzun süre yüksek doz kullanıldığında (sitotoksik ilaçlar), bazı ilaçlar (sitotoksik olmayan) ise bazan AA yaparlar. • Viral hepatitlerde birkaç ay hastalıktan sonra AA gelişebilir. • Benzen genellikle hipersellüler diseritropoetik iliğe neden olur, nadiren AA oluşturur. • Özellikle çocukluk çağındaki AA’ler nadiren akut lösemiye dönüşebilir. • MDS hipoplastik ilikle gelebilir.

9. KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR • AA 1 / 200 000 sıklıkta görülür • En sık 30 yaş civarında görülür • Erkeklerde kadınlara göre biraz daha sık görülür • Hastalar anemi, nötropeni veya trombositopeninin oluşturduğu akut semptomlarla başvururlar ya da tesadüfen farkedilirler • İnfeksiyonlar, kanama bulguları ve anemi semptomları vardır. • LAP ve organomegali saptanmaz

10. LABORATUVAR BULGULARI • Anemi: NN veya makrositiktir. Retikülosit sayısı düşüktür • Lökopeni: 1 500 / mm3’ün altındadır. Nötropeni hakimdir. Bazı olgularda lenfopeni de bulunur. • Trombositopeni: 70 000 / mm3’ün altındadır. Ciddi olgularda 10 000 / mm3’ün altındadır. • Serum demiri artmıştır. • Periferik kanda anormal hücre görülmez. • Kemik iliği hipoplaziktir. Hematopoetik doku yerine Kİ’nin >% 75 yağ infiltrasyonu vardır. Kİ’de lenfosit ve plazma hücreleri vardır. Kesin tanı için Kİ biyopsisi şarttır. • Nükleer manyetik rezonans görüntüleme: Kİ’nin hiposellüler olduğunu gösterir.

11. AYIRICI TANI • AA diğer pansitopeni yapan nedenlerden ayrılmalıdır. • Kemik iliği infiltrasyonu (karsinoma, Tbc., lenfoma) • Lösemi, bazı MDS, myeloma • Hipersplenizm (portal HT, Felty sendromu, depo hastalıkları) • Megaloblastik anemi • Myelosklerozis • Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (bazı olgular)

12. MYELOFİTİZİK ANEMİLER

13. MYELOFİTİZİK ANEMİLER • Kemik iliğinin hücreler veya doku komponentleri tarafından yaygın tutulumu sıklıkla tolere edilebilir. Ancak bazan anemi veya pansitopeni ile birlikte gider ki buna myelofitizik anemi adı verilir. • Bu tür anemide periferik kanda sıklıkla şistosit ve gözyaşı şeklindeki eritrositler, eritroblastlar, megakaryosit parçacıkları ve immatür myeloid hücreler görülür. Buna lökoeritroblastosis denir.

14. Kİ İNFİLTRASYONU NEDENLERİ • Metastatik malignansi • Kanserler (AC, GİS, prostat, meme, böbrek, deri) • Diğerleri (melanoma, Ewing sarkoma, nöroblastoma) • Hematolojik malignansi • Kök hücre hastalıkları • AML • KML • PRV • Agnojenik myeloid metaplazi • MDS • Malign histiositoz

15. Lenfositik hastalıklar • ALL • KLL • HCL • Multiple myeloma • Lenfoma • Hodgkin hastalığı • İnfeksiyonlar, inflamasyonlar, granulomlar • Bakteriel • Fungal • Miliyer tuberküloz • Sarkoidoz • Metabolik hastalıklar • Gaucher hastalığı • Diğer lipid depo hastalıkları

16. KLİNİK BULGULAR • Myelofitizik anemilerde klinik bulgular genel olarak altta yatan hastalığa bağlıdır. • Kemik ağrısı, kemik hassasiyeti, patolojik kırıklar, hiperkalsemiye bağlı bulantı, kas güçsüzlüğü ve stupor olabilir.

17. PATOGENEZ • Metastatik kanserlerin Kİ infiltrasyonu genellikle mikroçevreye hasarı sonucu meydana gelir. • Lenfoid malignensiler Kİ infiltre eder ancak hasar meydana getirmezler. • Lipid depo hastalıkları, miliyer tüberküloz, fungal infeksiyonlar ve granülomatöz hastalıklar sıklıkla Kİ hasarına neden olurlar. • İdiopatik myelofibrozis ve PRV’ya sekonder fibrozis, ilik nekrozu ve metastatik infiltrasyon Kİ mikroçevresini tamamen hasarlandırır.

18. Bazı hastalarda ekstramedüller hematopoezis nedeniyle anormal hematopoezis görülebilir. • Dalak infiltrasyonu dalak büyüklüğü ve hipersplenik dekstrüksiyona neden olabilir. • Malign hastalıklarda nutrisyonel yoksunluk IL-1 veya TNF gibi myelosupressiv sitokinlerin salınımına, eritropoetin yapımında azalmaya ve otoantikor salınımına neden olarak kan tablosunu bozabilir.

19. LABORATUVAR BULGULARI • Hafif – orta dereceli anemi olabilir. • Lökosit ve trombosit sayısı azalmış, normal, artmış olabilir. • Periferik kanda eritrositlerde anizositoz, poikilositoz, gözyaşı şeklinde eritrositler görülebilir. • Eritroblastlar ve immatür myeloid hücrelerin periferik kanda bir arada bulunmasına lökoeritroblastik kan tablosu adı verilir. • Lökosit alkalen fosfataz skoru normal veya artmıştır.

20. Periferik kanda kanser hücreleri nadiren görülür, görüldüğünde ise mutlaka Kİ invasyonunu düşündürür. • Kesin tanıyı koymak için Kİ biyopsisi şarttır. Kİ aspirasyonu her zaman başarılı olmaz, bazan infiltrasyon atlanabilir. • Kİ biyopsisini iki taraflı ve hassas kemik bölgesinden almak hastalığı yakalama şansını artırır. • MRI tanıda yardımcı olabilir.

21. MYELODİSPLASTİK SENDROM

22. MYELODİSPLASTİK SENDROM • Hemotopoetik kök hücrelerdeki bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkan, kemik iliğinin sonradan kazanılmış neoplastik bir hastalığıdır. • Sıklıkla yaşlı kişilerde ortaya çıkar. • Kemik iliği yetmezliği ile birlikte her üç myeloid hücre serisinde (eritrosit, granülosit/monosit ve trombositler) kalitatif ve kantitatif bozukluklar mevcuttur. • Kemik iliği normo/hipersellülerdir, ancak ineffektif hemopoezis vardır.

23. MYELODİSPLASTİK SENDROM • MDS de AML’ye dönüşüm eğilimi vardır, ancak hastaların büyük bölümü bu dönüşüm olmadan kaybedilirler. • Olguların çoğu de novo olarak meydana gelmekte birlikte, önemli bir kısmında başka bir hematolojik problem veya diğer solid tümörler nedeniyle kemoterapi veya radyoterapi öyküsü vardır.

24. SINIFLANDIRMA

25. KLİNİK BULGULAR • Hastaların yarısı 70 yaşının üstündedir, %25’ten azı 50 yaşın altındadır. • Erkeklerde daha sık rastlanılır • Hastalar genellikle sitopeninin meydana getirdiği sorunlarla başvurur (anemi, trombositopeni ve nötropeni). • Fizik muayenede tipik bulgu yoktur. KMML de hepatomegali, splenomegali, LAP, diş eti hipertrofisi olabilir

26. LABORATUVAR BULGULARI (I) • Periferik kan: Sıklıkla pansitopeni vardır. Eritrositler genellikle makrositik veya dimorfiktir. Nadiren hipokromiktir. Normoblastlar bulunabilir. Retikülosit sayısı azalmıştır. Granülosit sayısı ve granülasyon azalmıştır, fonksiyon bozukluğu vardır. Pelger anomalisi vardır. KMML de monosit sayısı >1 000 / mm3’tür ve total lökosit sayısı >100 000 / mm3 olabilir. Trombosit sayısı azalmıştır, olguların % 10’unda artmıştır. Kötü prognozlu tiplerde periferik kana myeloblastlar çıkabilir.

27. LABORATUVAR BULGULARI (II) • Kemik iliği: Kİ genellikle hipersellülerdir. Yüzük sideroblastalar MDS nin 5 tipinde de görülebilir. Ancak RARS tipinde > %15’dir. Multinükleer normoblastlar ve diseritropoetik değişiklikler vardır. Granülosit öncü hücrelerinde granülasyon bozukluğu vardır. Megakaryositlerde mikro, küçük binükleer veya polinükleer formlar vardır. Olguların % 10 kadarında fibrozis vardır.

28. KROMOZOMAL VE ONKOGEN BOZUKLUKLARI • Sekonder MDS lerde sitogenetik bozukluklar primer MDS lere göre daha fazladır. • Kromozom 5, 7 veya Y nin total veya parsiyel kaybı, trizomi 8 olabilir. • 5. kromozomun uzun kolunun kaybı 5q- sendromu olarak bilinir. Yaşlı kadınlarda makrositik anemi, normal veya artmış trombosit sayısı, mikromegakaryositler ile gider. Prognozu diğer kromozom bozukluğu olanlardan iyidir. • % 20’sinde RAS, % 15’inde FMS mutasyonu görülür.