ABDOMEN AIGU

1. ABDOMEN AIGU

3. La douleur est le maître symptôme de l’urgenceabdominale, elle peut être isolée ou prédominante. Elle révèle une lésion organique dans 2O% des cas Dans 3O% des cas la douleur va disparaître spontanément ou à l’aide d’un antalgique mineur, sans que l’on puisse préciser son origine. L’examen clinique, une bandelette urinaire, un ECG permettent d’orienter le diagnostic en urgence.

4. EXAMEN D’UN MALADE PRESENTANT UN SYNDROME DOULOUREUX ABDOMINAL AIGU

5. L’interrogatoiredoit préciser: 1. Les Antécédents: - médicaux et chirurgicaux - médicaments: corticoïdes, AINS, anti-coagulants… - notion de traumatisme abdominal, même éloigné 2. La douleur: début, siège, irradiation, évolution 3. La présence de nausées et vomissements 4. Les troubles du transit 5. La date des dernières règles 6. La présence de signes urinaires L’inspection (état général du patient) recherchera: - un saignement (sub-ictère, pâleur des conjonctives, langue saburrale) - une déshydratation (soif, pli cutané) - un début de choc (pouls filant, TA faible, faciès altéré, sueurs, polypnée) - une cicatrice abdominale, une circulation collatérale - un météorisme, des ondulations péristaltiques

6. La palpation: +++ - Doit être douce, mains réchauffées, bien à plat, elle débute à l’endroit le moins douloureux pour se porter vers la zone la plus sensible. - L’examen des orifices herniaires +++ (ombilical, inguinaux et cruraux) et des organes génitaux chez l’homme doit être systématique. - La palpation recherche: 1. une douleur provoquée, que l’on peut parfois déclencher par la décompression brutale de l’abdomen à distance (irritation péritonéale) 2. une défense: réaction pariétale douloureuse à la palpation douce de l’abdomen qui reste dépressible 3. une contracture: contraction permanente, douloureuse et invincible des muscles de la paroi abdominale antérieure 4. une masse abdominale. La présence d’un ou plusieurs de ces signes est en faveur d’une pathologie organique surtout s’il y a correspondance avec la douleur spontanée +++

7. La percussionrecherche: • La disparition de la matité pré-hépatique(en position demi-assise) qui traduit l’existence d’un pneumopéritoine • Une matité des flancs, chez un malade en décubitus dorsal qui montre l’existence d’un épanchement péritonéal abondant • Un météorisme L’absence de ces signes ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’épanchement intra-péritonéal aérique ou liquidien. L’auscultationrecherche: - Un souffle vasculaire • Des bruits hydro-aériques en auscultant longuement l’abdomen

8. Le toucher rectal:+++ Il est fondamental et doit être effectué en décubitus dorsal, cuisses et genoux fléchis, poings sous les fesses, en demandant au malade de pousser. Il permet d’avoir un accès direct au péritoine au niveau du cul de sac de Douglas où seule la paroi rectale s’interpose entre le doigt et le péritoine (c’est un des 3 endroits les plus sensibles du corps humain avec le plexus solaire et la caréna) On recherche: - une sensation de tension douloureuse (bombement du cul-de-sac) qui traduit la présence d’un épanchement liquidien intra-péritonéal ou - la présence de nodules qui témoignent d’une carcinose péritonéale - on notera aussi: . La présence ou non de selles dans l’ampoule, . La présence de sang (rectorragie ou méléna) . L’existence d’une tumeur ano-rectale et . Le volume et la consistance de la prostate chez l’homme

9. Le toucher vaginal: Systématique devant tout syndrome douloureux abdomino-pelvien chez la femme, il recherche: • Une douleur à la mobilisation utérine • Une hémorragie utérine, des leucorrhées et précise la taille de l’utérus et de ses annexes La bandelette urinaire: Permet de déceler: • leucocyturie, hématuries, glycosurie, cétonurie.

10. L’impression clinique est le plus souvent suffisante pour prendre la décision de poursuivre les explorations en milieu hospitalier. La prescription d’examens complémentaires doit être guidée par les conclusions de l’examen clinique.

11. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

12. QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDER ? 1. Le bilan biologique, 2. L’ECG, 3. Une logique radiologique.

13. Le bilan biologique: • Numération formule sanguine, ionogramme sanguin • Urée, glycémie, créatininémie • Hémostase • Éventuellement, bilan hépatique (transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT,bilirubine), pancréatique (amylasémie, amylasurie, lipasémie, calcémie), de souffrance cardiaque (CPK, LDH) • Groupe sanguin, Rhésus, agglutinines irrégulières L’ ECG: Les explorations radiologiques: • Radiographie thoracique de face + ASP (en dehors d’une grossesse débutante) Face, debout et couché, un cliché centré sur les coupoles (debout ou assis) • L’échographie abdominale +++ • Le scanner abdomino-pelvien (+++) qui prend une place majeure dans les syndromes abdomino-pelvien atypiques.

14. Dans 50% des cas une étiologie médicale est retrouvée dans 20% des cas la cause est chirurgicale. Il est donc impératif de reconnaître ces affections médicales à expression abdominale pseudo-chirurgicale afin d’éviter une laparotomie inutile: leur caractéristique commune est d’avoir un examen physique abdominal normal…

15. ... PENSER SYSTEMATIQUEMENT A CERTAINES CAUSES MEDICALES: • IDM+++ • Embolie pulmonaire • Diabète décompensé • Pneumopathie • Gastro-entérite aigue • Maladies inflammatoires

16. Les grandes causes médicales étant écartées, 2 tableaux cliniques peuvent se présenter: • Présence de signes de gravité • Absence de signes de gravité

17. 1. Il existe des signes de gravité imposant le passage en réanimation avec avis chirurgical: - lacontracture = péritonites (cf) - hémopéritoines - un état de choc 2. Absence de signes de gravité immédiat: - douleur + fièvre - douleur + syndrome occlusif - douleur + signes gynécologiques - douleur + signes urinaires .Le diagnostic étiologique est évoqué en fonction du siège de la douleur.

18. SYNDROMES ABDOMINAUX AVEC ETAT DE CHOC • L’infarctus mésentérique • La pancréatite aigue • La rupture d’un anévrysme de l’aorte • La GEU rompue

19. L’ INFARCTUS MESENTERIQUE

21. Conséquence d’un brusque dérèglement de la circulation mésentérique, il réalise une infiltration sanguine massive de la paroi intestinale et de son méso. Ce dérèglement peut être du à: - une baisse du débit cardiaque (50%) - une embolie de l’artère mésentérique supérieure (25%) - une thrombose du tronc coeliaque ou de l’ AMS (15%) - une thrombose de la veine mésentérique supérieure (10%) Parmi les diagnostic urgents de l’abdomen, c’est un des plus difficiles: Il associe: « des signes fonctionnels d’occlusion, des signes physiques d’une tuméfaction pâteuse à contours flous, des signes généraux d’hémorragie interne avec un collapsus précoce » (MONDOR)

22. Habituellement il se présente sous l’aspect d’un syndrome à début brutal, avec: - une douleur diffuse à tout l’abdomen, - accompagnée de vomissements, - avec étant de choc L’examen clinique est PAUVRE (+++), reste à étayer le diagnostic: 1. L’interrogatoire recherche: - la notion de crises douloureuses abdominales post-prandiales - les ATCD cardio-vasculaires (+++): IDM, artériopathie, valvulopathies, phlébites 2. L’existence d’un méléna au TR (+++) 3. La biologie montre une hyper-leucocytose supérieure à 20 000 et une acidose métabolique due à la nécrose (LDH, CPK) C’est l’imagerie qui fournit le diagnostic: • TDM+++ et écho-doppler de l’a. mésentérique supérieure, • L’artériographie aortique et sélective (coeliaque et mésentérique)

23. Infarctus mésentérique

24. . L’artériographie peut montrer : 1. Un embol dans l’artère mésentérique supérieure: - Image d’arrêt cupuliforme près de l’origine (5cm) 2. Une thrombosede l’artère mésentérique supérieure: • Sténose athéromateuse siégeant à l’origine au sein de la maladie athéromateuse 3. Une thrombose de la veine mésentérique supérieure • Reflux du produit de contraste dans l’aorte et passages dans la paroi et la lumière intestinale

25. Sténose de l’artère mésentérique supérieure

26. Sténose de l’artère mésentérique supérieure

27. Obstruction de l’artère mésentérique inférieure ……

28. …la laparotomie: A pour but une revascularisation digestive: - embolectomie ou thrombectomie veineuse - pontage sur l’artère mésentérique supérieure Doit traiter les lésions digestives: résections intestinales

29. LA RUPTURE D’ UN ANEVRYSME DE L’ AORTE

30. La rupture rétropéritonéale d’un anévrysme de l’aorte abdominale (AAA), s’exprime par une douleur abdominale et dorso-lombaire brutale avec état de choc chez un malade âgé et athéromateux. - rechercher une masse abdominale battante et soufflante - prendre les pouls fémoraux - l’ASP montre des calcifications vasculaires à concavité interne, dessinant l’anévrysme, en avant du rachis lombaire Le diagnostic est confirmé par le scanner L’intervention chirurgicale en extrême urgence est indispensable pour stopper l’hémorragie. Le pronostic est gravissime

31. Anévrysme de l’aorte

32. GROSSESSE EXTRA-UTERINE ROMPUE

33. Grossesse extra-utérine

34. Associe chez une femme jeune: - douleur ayant débuté dans le pelvis pour rapidement diffuser à tout l’abdomen - état de choc hémorragique avec contracture - retard des règles Le TV met en évidence une masse latéro-utérine sensible Le diagnostic repose sur: - les béta-HCG - l’échographie pelvienne qui montre une masse latéro-utérine et un utérus vide L’intervention s’impose en urgence (salgingectomie ou salpingotomie avec toilette péritonéale)

35. SYNDROMES ABDOMINAUX AVEC FIEVRE

36. évoqué par la clinique le diagnostic est confirmé par l’échographie et le scanner. • L’appendicite aigue: • L’ulcère perforé bouché: • La lithiase biliaire (cholécystite, angiocholite): • La sigmoïdite diverticulaire: • L’abcès hépatique: • La pyélonéphrite • La salpingite • La prostatite

37. . LA PYELONEPHRITE. La douleur prédomine dans la fosse lombaire et irradie dans la fosse iliaque droite - contexte fébrile - ECBU positif - traitement médical: antibiothérapie . LA SALPINGITE. Les douleurs sont pelviennes et associées à des leucorrhées - TV: douleur à la mobilisation utérine et des cul-de-sac vaginaux, douloureux et empâtés - traitement médical: repos, vessie de glace, antibiothérapie . LA PROSTATITE: Les douleurs pelviennes basses sont accompagnées de dysurie et pollakiurie - le diagnostic se base sur une douleur vive au TR, l’échographie et l’examen cyto-bactériologique des urines qui est positif - traitement médical: antibiothérapie

38. DOULEUR AVEC SYNDROME OCCLUSIF

39. C’est l’abdomen sans préparation qui nous oriente… 1. vers le grêle: - douleur très importante (+++) - atteinte précoce de l’état général - météorisme localisé et immobile - niveaux hydro-aériques centraux et nombreux = BRIDE ou HERNIE ETANGLEE ou INVAGINATION 2. vers le colon: - douleur peu importante - état général longtemps conservé - Météorisme en cadre, énorme (+++) - niveaux hydro-aériques plus hauts que larges + haustrations = CANCER ou VOLVULUS

40. Infarctus mésentérique

41. DOULEUR AVEC SIGNES GYNECOLOGIQUES

42. L’échographie pelvienne et le dosage des béta-HCG nous orientent vers… 1. La G.E.U. non rompue: (+++) - masse latéro-utérine sensible - augmentation des béta-HCG - vacuité utérine à l’échographie = coelioscopie + microsope: salpingotomie, hémostases, salpingorraphie 2. Les complications des kystes de l’ovaire: - torsion ou rupture (intra-péritonéale ou intra-kystique) = coelioscopie avec résection kystique ou annexectomie 3. Les complications mécaniques du fibrome: - torsion d’un fibrome pédiculé - nécrobiose aseptique = coelioscopie avec myomectomie ou hystérectomie

43. DOULEUR AVEC SIGNES URINAIRES

44. 1. La présence de sang = COLIQUE NEPHRETIQUE. - douleur lombaire irradiant vers les organes génitaux externes - agitation extrême sans trouver de position antalgique - signes urinaires d’accompagnement: dysurie, hématurie - présence de cristaux et d’une hématurie microscopique - ASP: météorisme, parfois découverte de la calcification - (+++) c’est l’échographie et l’UIV qui font le diagnostic 2. La présence d’une infection = PYELONEPHRITE.

45. LA DOULEUR SELON LE SIEGE

46. 1. EPIGASTRE: - ulcères gastro-duodénaux - pancréatite chronique 2. HYPOCHONDRE DROIT: - colique hépatique (lithiase et complications) - abcès du foie 3. HYPOCHONDRE GAUCHE: - infarctus splénique 4. FLANC DROIT ET GAUCHE: - pyélonéphrite - hématome rétro-péritonéal 5. FOSSE ILIAQUE DROITE: - appendicite 6. FOSSE ILIAQUE GAUCHE: - sigmoïdite 7. HYPOGASTRE: - salpingite, GEU, prostatite

47. DEUX REMARQUES: 1. LA PANCREATITE CHRONIQUE: - elle survient chez un patient alcoolique chronique qui se plaint de douleurs de type solaire (épigastriques à irradiation postérieures, évoluant selon des paroxysmes intenses souvent déclenchés par une prise d’alcool ou d’aliments) - associée à un amaigrissement et des signes d’insuffisance pancréatiques exocrine (diarrhée avec stéatorrhée) - présence de calcifications dans l’aire pancréatique sur l’ ASP - l’échographie et le scanner confirment le diagnostic 2. L’HEMATOME RETRO-PERITONEAL: - chez un malade sous anti-coagulants: TP effondré +++ - douleur lombaire ou iliaque avec tuméfaction parfois énorme - disparition de l’ombre du psoas sur l’ ASP - le scanner fait le diagnostic…traitement médical